目的

評估振幅整合腦電圖(aEEG)在診斷神經(jīng)重癥患兒癲癇發(fā)作中的價值。

方法

回顧性分析2014年1月至12月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒,，床旁視頻腦電圖(VEEG)監(jiān)測≥4 h,，以同步VEEG監(jiān)測為標(biāo)準(zhǔn)，VEEG信號通過腦電圖自帶軟件(Galileo NT PMS )轉(zhuǎn)化成單通道(C3－C4)aEEG及多通道(F3－F4,；C3－C4,；P3－P4；T3－T4)aEEG,，aEEG和VEEG分開判斷,，采用Spearman等級相關(guān)分析單通道及多通道aEEG結(jié)合原始單通道或多通道EEG與VEEG識別癲癇發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)的相關(guān)性,。

結(jié)果

35例患兒共61例次VEEG監(jiān)測納入分析。1.性別分布：男24例,，女11例,；年齡分布：2個月～1歲12例，>1～6歲13例,，>6～12歲10例,；病因分布：重癥病毒性腦炎15例，原發(fā)性癲癇,、顱內(nèi)出血各6例,，缺氧缺血性腦病5例，其他3例,。2.癲癇發(fā)作VEEG監(jiān)測結(jié)果分成2組：SE組37例次,，其中驚厥性SE 19例次，病因以重癥病毒性腦炎和癲癇最為常見,；非驚厥性SE 18例次,，病因以重癥病毒性腦炎、缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血最為常見,。非SE組24例次,，共監(jiān)測到118次癲癇發(fā)作。3.aEEG對癲癇發(fā)作及SE識別的相關(guān)性：SE組aEEG與VEEG結(jié)果完全一致,；非SE組單通道和多通道aEEG識別癲癇發(fā)作的敏感性分別為79.66%(94/118例次)和91.53%(108/118例次),，2組識別癲癇發(fā)作次數(shù)與VEEG記錄的癲癇發(fā)作次數(shù)均呈正相關(guān)(ρ＝0.837、0.901,，P均<>

結(jié)論

對于重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒,，aEEG可簡單而有效地監(jiān)測癲癇發(fā)作，單通道aEEG最適合于SE的監(jiān)測,，增加aEEG導(dǎo)聯(lián)數(shù)有助于提高對癲癇發(fā)作識別的敏感性,。

在臨床工作中，腦功能監(jiān)測趨勢圖主要包括基于腦電振幅或頻率分析的二大類趨勢圖,，而振幅整合腦電圖(aEEG)是屬于基于腦電振幅分析的腦功能監(jiān)測趨勢圖的一種,，是簡單化的腦電生理監(jiān)測技術(shù)。aEEG是近30年來發(fā)展起來并應(yīng)用于危重新生兒床旁腦功能監(jiān)測的手段,，可以反映腦功能背景改變和監(jiān)測癲癇發(fā)作,，其在判斷新生兒窒息性腦損傷的嚴(yán)重程度、發(fā)現(xiàn)新生兒臨床和臨床下癲癇發(fā)作等的臨床價值已得到大量文獻(xiàn)的支持[1,2,3],。但目前國內(nèi)外關(guān)于aEEG在神經(jīng)系統(tǒng)危重癥兒童中監(jiān)測癲癇發(fā)作的相關(guān)研究非常少見,，因此本研究以重癥監(jiān)護(hù)室中的重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒為對象，以同步視頻腦電圖(VEEG)為金標(biāo)準(zhǔn),，評估單通道(C3－C4)及多通道(F3－F4,；C3－C4,；P3－P4；T3－T4)aEEG結(jié)合原始EEG對神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患兒癲癇發(fā)作的診斷價值,，為aEEG在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用提供依據(jù),。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析2014年1月至12月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院的經(jīng)VEEG證實存在癲癇發(fā)作的重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病兒童。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),，家長均知情同意,。

1.2　研究方法

1.2.1　VEEG和aEEG

儀器采用美國NicoletOne 32導(dǎo)視頻腦功能監(jiān)護(hù)儀，按國際10－20系統(tǒng)安放16導(dǎo)EEG電極,，耳電極為參考電極,，電極為盤狀鍍銀電極并涂導(dǎo)電膏，彈力帽固定,，保持電極阻抗≤5 kΩ,。常規(guī)監(jiān)測心電，監(jiān)測時間≥4 h,，監(jiān)測期間對各種狀態(tài)和事件進(jìn)行標(biāo)記,，標(biāo)記癲癇發(fā)作起始和持續(xù)時間，回放分析時根據(jù)需要可隨意進(jìn)行多種導(dǎo)聯(lián)方式的轉(zhuǎn)換,，VEEG監(jiān)測結(jié)果由2名神經(jīng)腦電生理專業(yè)醫(yī)師共同來確定,。aEEG監(jiān)測采用單通道(C3－C4)及多通道(F3－F4；C3－C4,；P3－P4,；T3－T4)顯示，aEEG只進(jìn)行癲癇發(fā)作標(biāo)記,，結(jié)果判斷由1名神經(jīng)腦電生理專業(yè)醫(yī)師和1名重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師,，結(jié)合同步原始VEEG資料共同來確定。

1.2.2　癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)的腦電診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦電性癲癇發(fā)作指節(jié)律性放電伴有波幅,、頻率,、形態(tài)或部位演變的特征，持續(xù)時間≥10 s,，伴驚厥癥狀(驚厥性癲癇發(fā)作,，CS)或不伴驚厥癥狀(非驚厥性癲癇發(fā)作，NCS),。SE指一次癲癇發(fā)作或反復(fù)癲癇發(fā)作持續(xù)30 min以上,，伴持續(xù)全面性或局限性驚厥癥狀[驚厥性SE(CSE)],；或明確的和持久的(>30 min)行為,、意識狀態(tài)或感知覺改變，EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電,，不伴持續(xù)的驚厥癥狀如肌肉強(qiáng)直,、陣攣等(非驚厥性SE,，NCSE)[4,5]?；杳韵嚓P(guān)的NCSE的特殊腦電波形如爆發(fā)－抑制,、周期性波形不在本研究范疇。

1.2.3　aEEG對癲癇發(fā)作和SE的診斷標(biāo)準(zhǔn)

aEEG中癲癇發(fā)作表現(xiàn)為突然短暫且尖銳的下邊界上抬,，帶寬變窄(圖1),；SE表現(xiàn)為'鋸齒圖形'或波峰和波谷幅度的持續(xù)增加持續(xù)30 min以上2種形式(圖2、圖3)[6],。

1.2.4　Glasgow昏迷評分(Glasgow Coma Scale,，GCS)[7]

入院后，VEEG檢查前進(jìn)行GCS評分以評估患兒意識水平,。

1.2.5　小兒大腦與總體表現(xiàn)分類評分(PCOPCS)[8]

經(jīng)過治療后出院時情況設(shè)定為預(yù)后評定時間點,，運用PCOPCS評分作為預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn)(6分：死亡，5分：昏迷或植物狀態(tài),，4分：嚴(yán)重殘疾,，3分：中等殘疾，2分：輕度殘疾,，1分：正常),。依據(jù)患兒出院時情況進(jìn)行評分后，再進(jìn)行分組,，分為3組,，組1為預(yù)后良好組(評分1～2分)，組2為預(yù)后不良組(評分3～4分),，組3為嚴(yán)重預(yù)后不良組(評分5～6分),。

1.3　統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用STATA 10.0軟件進(jìn)行分析，采用非參數(shù)統(tǒng)計方法的Spearman等級相關(guān)法進(jìn)行相關(guān)分析,；行×列表采用CMH方法進(jìn)行χ2檢驗,，P<>

2　結(jié)果

2.1　臨床資料

共35例患兒的61例次VEEG監(jiān)測納入分析。其中,，男24例,，女11例；年齡2個月～1歲12例,，>1～6歲13例,，>6～12歲10例；病因診斷或主要診斷：重癥病毒性腦炎15例,，原發(fā)性癲癇,、顱內(nèi)出血各6例，系統(tǒng)性疾病相關(guān)缺氧缺血性腦病(HIE)5例,，顱內(nèi)腫瘤,、腦外傷,、細(xì)菌性腦膜炎各1例。

2.2　VEEG監(jiān)測結(jié)果

2.2.1　SE組

35例兒童共監(jiān)測到61例次VEEG,，37例次證實為SE,，其中CSE 19例次，病因以重癥病毒性腦炎(6例)和繼發(fā)性癲癇(4例)最為常見,；NCSE 18例次,，病因以重癥病毒性腦炎(5例)、HIE(4例)和顱內(nèi)出血(4例)最為常見,。

2.2.2　非SE組

35例兒童共監(jiān)測到61例次VEEG,，非SE組24例次，共監(jiān)測到118例次CS,。

2.3　aEEG對SE的識別

本組病例中,，VEEG確診的SE 37例次，單通道和多通道aEEG均可識別,，識別敏感性均為100%,。

2.4　aEEG對CS的識別

非SE組24例次中，共監(jiān)測到CS 118次,；其中單通道aEEG檢出94次,，對CS的識別敏感性為79.66%(94/118例次)；多通道aEEG檢出108次,，對CS的識別敏感性為91.53%(108/118例次),。aEEG識別CS與SE的次數(shù)均與VEEG記錄的次數(shù)呈正相關(guān)(ρ＝0.837、0.901,，P均<>

2.5　近期預(yù)后

近期預(yù)后良好組9例,；預(yù)后不良組15例，其中1例放棄治療自動出院1周內(nèi)死亡,；嚴(yán)重預(yù)后不良組11例,，均在短期內(nèi)死亡，其中住院期間死亡6例,，余5例放棄治療自動出院1周內(nèi)死亡,。非SE組病死率為22.2%(2/9例)，CSE患兒病死率為36.4%(4/11例),，NCSE組病死率為40.0%(6/15例),。死亡病例病因以重癥病毒性腦炎(腦干腦炎)最多(7例)，其次為顱內(nèi)出血(3例),?；純耗X電監(jiān)測結(jié)果與近期預(yù)后關(guān)系見表1。CSE組、NCSE組和非SE組近期預(yù)后構(gòu)成不完全相同(χ2＝7.436,，P＝0.024)，見表2,。

3　討論

皮質(zhì)腦電活動是意識的最高表現(xiàn)形式,，但極易受血流灌注、缺氧,、代謝以及藥物等因素影響[9],。PICU中重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒并不少見，而其他系統(tǒng)重癥疾病常也會伴意識狀態(tài)的改變及癲癇發(fā)作,，甚至SE等神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn),。對ICU危重癥患兒腦神經(jīng)功能狀態(tài)的評價，越來越受到人們的關(guān)注,。因此,，進(jìn)行有效的神經(jīng)功能監(jiān)測，對評價危重癥患者腦功能狀態(tài)和腦細(xì)胞的損害程度,、早期發(fā)現(xiàn)和糾正可逆性腦損傷,、提升危重癥患者的生存質(zhì)量以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸評價等具有重要意義。

aEEG是腦功能監(jiān)測儀的輸出形式,，是在常規(guī)EEG記錄的基礎(chǔ)上,，采用振幅校正、半對數(shù)壓縮(相鄰波形經(jīng)過相互疊加,、整合形成類似正弦曲線樣的寬窄相間的波形變化)技術(shù)處理后再進(jìn)行顯示的,。aEEG已被應(yīng)用于新生兒腦功能監(jiān)測，對評估新生兒腦病的嚴(yán)重程度和和發(fā)現(xiàn)新生兒發(fā)作有效,，尤其對于那些不伴臨床癥狀的患兒,。近些年，aEEG也逐漸被應(yīng)用于兒童的腦功能監(jiān)測,，研究發(fā)現(xiàn)aEEG持續(xù)監(jiān)測也能有效發(fā)現(xiàn)癲癇兒童的反復(fù)癲癇發(fā)作[10],。

癲癇發(fā)作和SE是ICU患兒常見的危重癥表現(xiàn)之一，準(zhǔn)確及時地發(fā)現(xiàn)并給予恰當(dāng)處理,，可以改善預(yù)后,。尤其是NCSE，因不伴有明顯的臨床表現(xiàn),，不易被識別,。通過持續(xù)EEG監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)，在ICU或急診部,，在各種原因引起的伴有意識改變的患兒中,，7%～47%伴NCSE[11,12,13]。在一些重癥患兒中，意識狀態(tài)的惡化可能與未被發(fā)現(xiàn)的NCSE有關(guān),。研究發(fā)現(xiàn),，相對于被成功治療的CSE患兒，那些伴隨NCSE的患兒預(yù)后更差,，NCSE與病死率及短期預(yù)后差相關(guān)[11,14],。本研究從不同SE組和非SE組近期預(yù)后比較可以發(fā)現(xiàn)，各組間近期預(yù)后不完全相同,，CSE組和NCSE組嚴(yán)重預(yù)后不良數(shù)均明顯高于非SE組,，盡管目前還不能確定，控制NCSE是否能夠改善患者的長期預(yù)后,，但是毋庸置疑,，對NCSE及時準(zhǔn)確的識別將會改變治療策略。

本研究中,，共35例存在癲癇發(fā)作的重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病兒童的61例次VEEG監(jiān)測被納入分析,，其中37例次SE，NCSE為18例次,。無論是CSE還是NCSE,，本研究顯示aEEG對于SE的識別與VEEG具有一致性，單通道或多通道aEEG均可有效識別,，識別率與VEEG相同,。而且，與標(biāo)準(zhǔn)VEEG相比,，aEEG有其優(yōu)越性：(1)監(jiān)測只要使用少量電極,，aEEG操作較為容易，更加適合持續(xù)長程監(jiān)測,；(2)aEEG圖形解讀相對簡單易學(xué),，實時監(jiān)測圖形可以根據(jù)需要整合數(shù)小時腦電趨勢的變化，快速識別癲癇發(fā)作,，從而幫助ICU醫(yī)師及時調(diào)整治療方案,。當(dāng)然，aEEG錯誤的解讀可能導(dǎo)致驚厥誤診增加,，研究顯示,，把偽差誤判為發(fā)作期圖形并不少見[15]。本研究中,，aEEG的解讀由ICU和神經(jīng)科醫(yī)師共同進(jìn)行,，并結(jié)合原始同步VEEG進(jìn)行最終判斷，以減少誤診,。

當(dāng)然,，aEEG也具有其局限性,。單通道aEEG因其電極數(shù)目少，容易漏診癲癇發(fā)作,，尤其是相對局限性癲癇發(fā)作,；增加電極數(shù)目，進(jìn)行多導(dǎo)監(jiān)測可以明顯提高癲癇發(fā)作的識別率,。本研究中,，單通道和多通道aEEG識別癲癇發(fā)作的敏感性分別為79.66%和91.53%，證實多導(dǎo)監(jiān)測可提高癲癇發(fā)作的識別率,。

總之,，在PICU,，任何原因引起的重癥患兒均應(yīng)進(jìn)行持續(xù)aEEG監(jiān)測,，評價腦功能，客觀,、有效地評估癲癇發(fā)作并給予及時,、恰當(dāng)?shù)闹委煟琣EEG將是持續(xù)EEG監(jiān)測的有效方法之一,。

轉(zhuǎn)載自中華實用兒科臨床雜志, 2016,31(18): 1405-1408.