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Daniel De Backer1, Steven Hollenberg2, Christiaan Boerma3,4, Peter Goedhart4, Gustavo Buchele1, Gustavo Ospina-Tascon1, Iwan Dobbe4 and Can Ince4 1 比利時布魯塞爾B-1070de Lennik路808號布魯塞爾大學（ULB）伊拉斯謨斯大學醫(yī)院重癥醫(yī)學科 2 美國新澤西州卡姆登市One Cooper Plazza庫珀大學醫(yī)院心臟與重癥醫(yī)學科 3 荷蘭呂伐登8901BR呂伐登醫(yī)學中心重癥醫(yī)學科 4 荷蘭阿姆斯特丹1105AZ Meibergdreef 9阿姆斯特丹大學醫(yī)學教育中心臨床生理學部 通訊作者：Daniel De Backer, [email protected] 文章接受于2007-5-9；修改要求發(fā)出于2007-7-3,；修改后文章接受于2007-8-6,；接收于2007-9-10；發(fā)表于2007-9-10 重癥醫(yī)學2007 :R101（doi:1 0.1186/cc6118） 本文可從以下網(wǎng)址獲取: http:///content/11/5/R1 01 ? 2007 De Backer et al.; licensee BioMed Central Ltd. 本文依知識共享署名許可協(xié)議（http:///licenses/by/2.0）可公開獲取,，在恰當引用下可以無限制使用,、傳播及印發(fā)。 摘要 Summary  簡介：微循環(huán)的改變在重癥患者尤其是膿毒血癥的器官衰竭過程中有著重要的作用,。最新的技術可使微循環(huán)可視化,，但目前在使用幾個不同的評分系統(tǒng),，因而很難去對不同研究之間進行比較。本文報道一份共識,，是2006年11月于阿姆斯特丹開展的圓桌會議的會議成果,，關于微循環(huán)圖像獲取與分析的共識。 方法：本次會議召集與會者討論圖像獲取與不同評分系統(tǒng)的各個方面,，并根據(jù)Delphi方法學起草了一份共識聲明,。 結果：與會者定義了最佳圖像獲取的5個關鍵點：每個器官5個部位，避免壓力影響,，清除分泌物,，精確聚焦與適當對比度，錄制質量,。用于評價微循環(huán)圖像的評分系統(tǒng)需包含以下部分：血管密度（總血管密度與灌注血管密度,；血管灌注的兩個指標（灌注血管比例，微循環(huán)流動性指數(shù)））,；異質性指數(shù),。并且所有血管及直徑小于20um的小血管均應進行以上測量。靜脈灌注應作為質量控制指標,，因靜脈在無外來壓力下可始終灌注,。盡管目前以上信息需人工測定，但我們預測在將來可能會出現(xiàn)圖像分析軟件來簡化分析,。 結論：我們建議微循環(huán)的評分應包括血管密度指數(shù),、灌注情況的評估以及異質性指數(shù)。  前言 Preface 微循環(huán)常常被人們所忽略,。長期以來血流動力學的測定局限在測定心排與氧供,，但測量宏觀血流動力學參數(shù)并不能推導出微循環(huán)供氧情況。介入治療的目標是改善組織灌注,，而微循環(huán)是氧氣與營養(yǎng)物質交換的主要場所,，所以介入治療應改善微循環(huán)的灌注情況。 近年看到微循環(huán)可視化設備用于床旁,。正交偏振光譜（OPS）與旁流暗視野成像（SDF）均能夠提供高對比度的微循環(huán)圖像,，原理在于綠光可照射到深至組織，散射的綠光將被淺層血管中紅細胞的血紅蛋白所吸收,。因此含有紅細胞的毛細血管與靜脈可在這兩種設備下顯影,。 一些研究者報道了通過這些設備觀察到膿毒血癥患者的微循環(huán)情況發(fā)生了顯著改變，這些改變在死亡者中更嚴重 [3,5] ,，并且持續(xù)性微循環(huán)改變是與多器官功能衰竭及死亡有強相關性的 [6] ,。其中典型的改變是血管密度與灌注比例的降低，同時即使數(shù)豪米的間隔就會有明顯的灌注異質性,。對重癥患者,，研究最多提舌下微循環(huán)，也是本文討論的重點,，將舌下微循環(huán)的測量量化,。仍需注意的是，重癥患者不同器官間也存在異質性 [7] ,。 材料與方法 Materials and Methods 目前已有多種評分系統(tǒng),，并有多種分析軟件正在開發(fā)中?；趫D像分析的多變性,、區(qū)分有無疾病狀態(tài) [3,5,8] 與評價干預措施效果的重要性 [4,9-13] ，我們組織了一次圓桌會議來討論圖像獲取與分析的多個方面,，采用Delphi方法學完成了一份共識聲明,。 目前為止投入臨床應用的有兩種評分系統(tǒng)（表1） [3,4] 。
表1 圖1 DeBacker評分,，血管密度的計算式為交叉標線的血管數(shù)除以標線總長度,。灌注情況由肉眼觀察分為有灌注（持續(xù)時間大于20秒的血流）、無血流（至少20秒無血流）或間歇性（至少50%的時間無血流）,。計算灌注血管比例（PPV%）和灌注血管密度（PVD）,。小血管（多數(shù)為毛細血管）與大血管的區(qū)分界值是20um。 圖2 進行MFI評分,。本評分系統(tǒng)測定四個象限中突出明顯的血流類型,，包括無流動（0）、間歇性流動（1）,、緩慢流動（2）與正常流動（3）,，求四個象限的平均值。小血管（多數(shù)為毛細血管）與大血管的區(qū)分界值是20um,。 第一種參數(shù)由DeBacker及其同事[3]發(fā)明,，是基于血管穿過在屏幕上三條水平和三條垂直的標線的密度（圖1）。 血管密度的計算式為交叉標線的血管數(shù)除以標線總長度,。灌注情況由肉眼觀察分為有灌注（持續(xù)時間大于20秒的血流）,、無血流（至少20秒無血流）或間歇性（至少50%的時間無血流）。灌注血管比例（PPV%）計算式為100X（總血管數(shù)-（無血流+間歇性灌注血管數(shù)））/總血管數(shù),。灌注血管密度（PVD）,，即功能性毛細血管密度的估計量（PCD），其計算式為血管密度乘以灌注血管比例。 此外,，小血管（多數(shù)為毛細血管）與大血管的區(qū)分界值是20um,。本評分系統(tǒng)的優(yōu)點就在于多數(shù)變量與器官灌注有關，包括血管密度,、灌注比例,。計數(shù)毛細血管與標線的交叉數(shù)、計算總毛細血管長度是FCD的可靠的措施[14] ,。這一半定量評分的可重復性極好,，血管密度的觀測者內變異率為2.5-4.7%，血管灌注的變異率為0.9%-4.5%,，而觀測者間變異率少有升高,，分別為3.0-6.2%和4.1-10%[3] 。盡管所得圖像采用隨機數(shù)儲存,，但分析干預措施效果時是單一研究者一次性分析一組圖像,，因而存在觀測者內變異性。為了避免分析產生偏差,，圖像由多名研究者規(guī)律復查,。本評分系統(tǒng)的缺點則是在連續(xù)血流的條件下沒有納入紅細胞流速。并且標線長度可因放大倍數(shù)的不同而變化,，這在后期處理圖像的過程中尤為明顯（為了保持圖像的穩(wěn)定性,，軟件會重置圖像尺寸，使得最終圖像與原始圖像的放大倍數(shù)不同）,。 第二種評分系統(tǒng)是微血管血流指數(shù)評分（MFI） [4,5,15] ,。 本評分系統(tǒng)測定四個象限中突出明顯的血流類型，包括無流動（0）,、間歇性流動（1）,、緩慢流動（2）與正常流動（3），求四個象限的平均值（圖2）,。這一評分系統(tǒng)的主要優(yōu)勢在于簡便易測,，并且能夠測定連續(xù)但緩慢的血流。最近Boerma及其同事評估了其可重復性 [15] ,，發(fā)現(xiàn)觀測者內一致性為85%（Kappa分0.78）,，觀測者間一致性為90%（Kappa分0.85）,。Trzeciak及其同事近期報道的觀測者間一致性與之相似,，Kappa分0.77 [5] ,。但本評分的主要劣勢是無FCD相關信息,，相應地也無法排除干預能夠增加血流量但同時灌注血管數(shù)減少,，即微血管灌注受損的可能。并且評分是分類變量而非連續(xù)變量，范圍為0-3,，但0-1與2-3之間的變化并不一定提示發(fā)生了相同的組織灌注改變，可能會影響對治療性干預效果的解讀,。 這兩個評分系統(tǒng)可以結合使用,，Trzeciak及其同事 [5] 近期即通過使用MFI評估血流類型及六標線（三水平線、三豎直線）技術測定血管密度,。并且研究者還開發(fā)出一種能夠測定不同區(qū)域的血流異質性的方法，這種異質性指數(shù)計算式為血流最快區(qū)域的流速減去最低流速的差值除以所有舌下區(qū)域的平均血流速度。 分析微血管成像需權衡利弊,，以下為選擇成像時需多加考慮的理論與臨床的注意點,。檢測越微小的改變，越需要技術更強圖像分析。檢測大的變化很容易,，但對已測得的參數(shù)無太多增益,。 最重要的因素應該是圖像分析所需的時間,。測定微小的變化提高準確度無可避免地增加了圖像分析時間,。但越長時間的分析不僅使分析更冗長,，還使得其更不適合投入臨床使用,，因患者病情會隨時間變化而變化,。 微循環(huán)檢測極具潛力并且其檢測結果馬上可在床旁應用,。 這些結果還需考慮準確性、可重復性,。 這些參數(shù)應易于檢測,，并具有病理生理學價值,。 （待續(xù)）  參考文獻 1.Groner W, Winkelman JW, Harris AG, Ince C, Bouma GJ, Mess- mer K, Nadeau RG:正交偏振光譜成像:一種新的微循環(huán)研究方法,，自然雜志醫(yī)學分刊 1999, 5:1209-1212. 2. 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