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關(guān)于卒中病因,，你可能忽視了顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄··· 01/ 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，國人卒中的主要病因 在中國,，33％～50％腦卒中和50％以上的短暫缺血性腦卒中（TIA）存在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（slCAS）,。根據(jù)大樣本人口學(xué)調(diào)查，約10%～29%的腦缺血事件是由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化引起的,。總之,，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在中國是高發(fā)區(qū)，非常常見,，是缺血性卒中的重要病因（約是顱外動(dòng)脈狹窄的2倍）,。 其他亞洲國家如泰國、韓國和新加坡的腦卒中病例中,，sICAS的比例也分別高達(dá)47%,、28%～60%和48%。 美國非洲裔,、亞裔和西班牙裔也是sICAS的高危人群,。由于亞裔、非洲裔和西班牙裔占世界人口的大部分,，sICAS已成為全球范圍內(nèi)最常見的血管病變,。 而美國每年腦卒中或TIA病例中，僅10%由sICAS所致,，顱外血管閉塞性病變在白種人中較為多見。因此在歐美的相關(guān)指南中有些數(shù)據(jù)不能平移到中國來,，而顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的重要性也常被忽視,。 02/顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，較少出現(xiàn)警兆癥狀 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起缺血性卒中,，較少出現(xiàn)警兆癥狀,，多數(shù)患者不出現(xiàn)短暫缺血性腦卒中而直接造成完全性卒中（偏癱、失語,、昏迷等）,，尤其是位于遠(yuǎn)端的血管，側(cè)枝循環(huán)少而不完全,，卒中發(fā)生率更高,，更易出現(xiàn)明顯臨床癥狀,。 sICAS具有臨床復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)高低因其狹窄部位不同而異,。ICA顱內(nèi)段狹窄患者,，狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率約為8%，任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率為4%-12%,。癥狀性MCA狹窄患者,，狹窄區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率為7.8%。 03/顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,，主要由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化引起 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,，主要由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（ICAD）引起。一項(xiàng)尸檢研究表明,，我國60-70歲的人群中,，嚴(yán)重ICAD的發(fā)生率至少為30%，而在80-90歲的人群中,，ICAD的發(fā)生率達(dá)50%,。中國ICAD的發(fā)病率高達(dá)46%。 常見的顱內(nèi)動(dòng)脈硬化類型主要有：影響到穿支血管的主干狹窄,、穿支斑塊導(dǎo)致梗塞,，大動(dòng)脈粥樣硬化延伸，穿支粥樣硬化,，小動(dòng)脈玻璃樣變,。 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的常見部位：ICA起始部和竇內(nèi)段、MCA第一段,、VA起始部和遠(yuǎn)端以及BA中段,。 在中國人群進(jìn)行的尸解研究顯示， 病變最常見部位是中等管徑的顱內(nèi)動(dòng)脈以及其主要分支,。MCA粥樣硬化常見于第一段,，可從起始段延伸到外側(cè)裂的分支處；其次是第一段的遠(yuǎn)端或者M(jìn)CA主要分支的近端,。大多數(shù)狹窄長度上少于7mm,。 04/顱內(nèi)動(dòng)脈硬化狹窄如何導(dǎo)致梗塞？ 發(fā)病機(jī)制：
ICAD最常累及的部位依次為：基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段,，大腦中動(dòng)脈,，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段,，斑塊多位于分支動(dòng)脈開口的對側(cè)管壁。多為偏心性,，MCA以上壁和下壁多（腹側(cè)壁,、背側(cè)壁少）。而基底動(dòng)脈以左右側(cè)壁多（腹側(cè)壁,、背側(cè)壁少）,。 MCA區(qū)域發(fā)現(xiàn)最常見的是單個(gè)穿支動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致小的皮層下梗死,；動(dòng)脈至動(dòng)脈栓塞伴栓子清除障礙,，主要導(dǎo)致分水嶺區(qū)的多發(fā)小灶梗死。MCA狹窄的嚴(yán)重程度是預(yù)示腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，提示低灌注對于腦梗死發(fā)生的重要性,。 穿支動(dòng)脈病變：載體動(dòng)脈粥樣硬化堵塞穿支動(dòng)脈開口處（圖 A）；穿支動(dòng)脈開口處動(dòng)脈粥樣硬化疾?。▓D B）,；穿支動(dòng)脈遠(yuǎn)端玻璃樣變（圖 C）。 05/顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,，如何檢出,？ 中國缺血性卒中和TIA患者， 必須高度重視sICAS的評估和診斷,。MRA和CTA是目前臨床上常用的,、可以獨(dú)立和準(zhǔn)確地對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及其側(cè)枝循環(huán)做出評估的檢查方法。 CE-MRA 較TOF-MRA準(zhǔn)確性更高,。TCD是具有良好費(fèi)用－效益比的sICAS篩查工具,，準(zhǔn)確性與操作者技術(shù)水平相關(guān)。有條件的單位可以考慮DSA,。 頭顱MRI DWI 提示右側(cè)腦橋旁正中支區(qū)梗死（圖 A,、C），頭 MRA 提示基底動(dòng)脈上段狹窄（圖 B,，箭頭）,，提示載體動(dòng)脈堵塞穿支動(dòng)脈開口處；頭 MRA 未見基底動(dòng)脈明顯異常（圖 D）,；頭 MRI DWI 提示右側(cè)腦橋旁正中支區(qū)梗死，位于腦橋內(nèi)部（圖 E）,，頭 MRA 未見基底動(dòng)脈明顯異常（圖 F）,，可能為穿支血管病變。 而更為重要的是應(yīng)用高分辨MR來直接觀察顱內(nèi)血管的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變本身,，它可以直接顯示動(dòng)脈血管壁,，以及動(dòng)脈硬化病變,。只有當(dāng)高分辨MR檢查被廣泛接受時(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的巨大冰山才可能被提示,。 頭顱MRI 證實(shí)腦橋基底部腦梗死,，MRA 未見明顯異常，高分辨率磁共振 T1,、T2,、PD、T1E 證實(shí)基底動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊堵塞穿支開口,。 篩查顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,，分析顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊時(shí)，尤其要注意以下幾點(diǎn)： 1,、高分辨MR的重要價(jià)值,，可顯示脂質(zhì)和間質(zhì)，纖維組織,、鈣化,。 2、穩(wěn)定性評估：斑塊表面不規(guī)則（斑塊表面邊緣不連續(xù)或斑塊內(nèi)壁破裂）,，管腔的正性重構(gòu)（內(nèi)多見出血及炎癥反應(yīng),，而負(fù)性重構(gòu)意味著斑塊纖維愈合反應(yīng)）、斑塊內(nèi)出血,，斑塊強(qiáng)化（新生血管的形成,，管壁通透性增加）。 3,、管腔狹窄： 管腔狹窄與缺血性卒中并不完全相關(guān),。不能僅關(guān)注管腔的狹窄程度，同時(shí)應(yīng)關(guān)注管壁斑塊的情況,。 06/顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,，如何處理？ 造成顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括：年齡,、性別,、高血壓、糖尿病和高脂血癥等,。 目前對于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的藥物治療未能達(dá)到理想的療效,。所以，處理重點(diǎn)依然是預(yù)防為主,，預(yù)防第一（包括相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理,，飲食控制、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)）,。 對sICAS患者,，推薦盡早啟動(dòng)他汀類藥物治療,，建議目標(biāo)LDL-C降至1.8mmol/L以下或使LDL-C下降幅度＞50%，并長期維持,。針對膽固醇升高的治療都要包括生活方式干預(yù)和降脂藥物的使用,。抗血小板藥物也常被推薦,。 隨著技術(shù)的進(jìn)步,，血管成形和支架置入術(shù)因其安全、可靠,、損傷小,、療效肯定的優(yōu)點(diǎn)，成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的有效手段,。顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)應(yīng)在有條件的單位,、由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者選擇性地進(jìn)行。 |
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