·基于臨床實(shí)踐及中醫(yī)古代文獻(xiàn)的梳理歸納,，系統(tǒng)構(gòu)建郁證診療體系,，創(chuàng)新性地提出了一系列有關(guān)郁證概念、形態(tài)及診療特點(diǎn)的新見(jiàn)解,，首次將脾胃病劃分為“非郁證性脾胃病”與“郁證性脾胃病”兩類,，指出臨床上部分患者看似脾胃病，實(shí)際乃是郁證表現(xiàn),，屬“郁證性脾胃病”,。

·郁證性脾胃病病因?yàn)槠咔椴凰欤∥辉诟?、心,、脾,，治需從郁論治為主，具體可分為單純郁證與病郁同存兩種,，七情內(nèi)傷所致肝病郁證,、脾病郁證及心病郁證均可產(chǎn)生脾胃病類癥狀；其臨床特征為具有情志類,、脾胃病類以及脾胃病以外廣泛,、紛繁的軀體表現(xiàn)。

當(dāng)今社會(huì)生活壓力陡增及疾病譜轉(zhuǎn)變,，中醫(yī)臨床郁證越來(lái)越多,，諸如不寐、胸痹,、虛勞,、陽(yáng)痿等等，都有可能是普通病證掩蓋下的郁證表現(xiàn),。自2015年起,，我們進(jìn)行“郁證發(fā)微”系列研究，廣泛搜集,、查閱海量中醫(yī)古籍郁證相關(guān)記載,，現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床，實(shí)驗(yàn)及藥理學(xué)研究及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)探討等,，其系列研究成果多次發(fā)表,，系統(tǒng)地構(gòu)建了郁證診療新體系，提出“郁證性脾胃病學(xué)”等觀點(diǎn),。

非郁證性與郁證性脾胃病

脾胃病劃分為非郁證性脾胃?。ㄆ髻|(zhì)性脾胃類疾病）與郁證性脾胃?。üδ苄云⑽割惣膊,。﹥纱箢悾糇C性脾胃病又分成單純郁證與病郁同存兩種,。

所謂單純郁證脾胃病,，就是情志因素作為發(fā)病原因，影響到肝主疏泄,、心主神明,、脾藏意志的功能而發(fā)生了脾胃類的臨床表現(xiàn)，癥狀看似在脾胃,，實(shí)際乃是緣于七情內(nèi)傷導(dǎo)致肝,、心、脾本經(jīng)本臟的郁證病變,。即單純肝病郁證,、單純心病郁證、單純脾病郁證本身即可出現(xiàn)脾胃類癥狀,，其本質(zhì)上乃是披著脾胃病外衣的郁證,。病郁同存即非郁證性脾胃病與郁證性脾胃病同時(shí)存在,，可以互為因果，既有因郁致病者,，又有因病致郁者。

單純郁證脾胃病主要有肝病郁證,、心病郁證,、脾病郁證脾胃病三種。

郁證性脾胃病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

郁證性脾胃病的臨床表現(xiàn)由情志類癥狀和脾胃病類癥狀所構(gòu)成,。此外,，根據(jù)肝病郁證、脾病郁證,、心病郁證的不同側(cè)重，常常還可伴有脾胃病類以外各式各樣的軀體癥狀,。下面列舉根據(jù)古代文獻(xiàn)有關(guān)情志致病因素引起肝病郁證、脾病郁證,、心病郁證的脾胃病類及脾胃病以外的病證,，實(shí)際臨床表現(xiàn)更為繁雜多彩,，不勝枚舉。

情志類表現(xiàn)

悲傷欲哭,，默默,，躁怒不常,，煩擾不安，顏色沮喪,，憂思抑郁,，面赤喜笑，戰(zhàn)栗驚惑,，悲笑譫妄,，臨事不寧，如有神靈,，胸膈懊憹不寧,，憂憤自咎,，太息不樂(lè),，煩悶昏瞀，卒暴僵仆,，瘈疭狂亂等,。

脾胃臨床表現(xiàn)

反酸，噯氣,，嘔吐,，惡心，嘈雜,，納呆,，胃痛,，胃痞,，腹脹,，腹瀉，便秘,，吐血,，便血,，噎膈等,。

軀體臨床表現(xiàn)

肝郁：頭痛,，眩暈,，耳鳴，目赤,，口苦,，乳房、胸脅,、睪丸疼痛，胸胃灼熱,，奔豚氣，周身不定疼痛,，厥證,，痿，溲尿不利,，少腹急痛,，寒熱往來(lái)似瘧，經(jīng)亂閉經(jīng)等,；

心郁：心悸怔忡，胸悶,，氣短，不寐,，多夢(mèng),，健忘,，目赤,，少氣瘡瘍,，口渴溲黃,，忽忽喜忘,，少氣懶言，目暗羞澀,，口內(nèi)生瘡等；

脾郁：神疲乏力,，嗜臥，氣短氣怯,，心腹膨脹，疲憊倦怠,，肉痹，筋痿,，關(guān)節(jié)肩背強(qiáng)痛，咽嗌不利,，白淫，痿黃等,；其他：寒熱，自汗盜汗,，肢瘦形凋，咳嗽喘促,，手足逆冷等。

郁證性脾胃病臨床診斷

郁證性脾胃病的診斷可以根據(jù)以下五項(xiàng)作出綜合判斷。

第一項(xiàng),，脾胃病類癥狀多因情志致病因素所誘發(fā),、加重或消長(zhǎng)變化。通常具有情志致病因素或?yàn)闅庥糍|(zhì)稟賦內(nèi)傷所致,，前者為“外感性情志病因”而多屬顯性郁證,，后者為“內(nèi)生性情志病因”而多屬隱性郁證。郁證的診斷可參考《郁證診斷論》和《隱性郁證論》有關(guān)內(nèi)容,。

第二項(xiàng)，脾胃病類癥狀兼有情志類臨床表現(xiàn),。如果既有脾胃病類臨床表現(xiàn),、又有情志類臨床表現(xiàn),，則可擬診為郁證性脾胃病,；如果既有脾胃病類臨床表現(xiàn),、又有情志類臨床表現(xiàn),、還有脾胃病類以外的臨床表現(xiàn)，仍可擬診為郁證性脾胃?。ㄈ缫云⑽覆☆惻R床表現(xiàn)為主）；如果只有脾胃病類或兼脾胃病類以外的臨床表現(xiàn),、情志類臨床表現(xiàn)不甚明顯,，仍然不能排除隱性郁證的可能性，需要結(jié)合其它項(xiàng)目作出綜合判斷,。

第三項(xiàng)，需要排除器質(zhì)性胃腸病，或以器質(zhì)性胃腸病無(wú)法合理解釋病情,。排除性實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目,。但是，有時(shí)盡管實(shí)驗(yàn)室檢查或有輕微異常發(fā)現(xiàn),，但如果無(wú)法或不足以能夠合理解釋脾胃病類的臨床表現(xiàn),，仍可擬診為郁證性脾胃病,。如果實(shí)驗(yàn)室檢查異常發(fā)現(xiàn)對(duì)于解釋病情處于兩可之間,，則有可能屬于郁證性脾胃病之病郁同存形態(tài)者，需要結(jié)合其它項(xiàng)目并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)作出綜合判斷,。

郁證性脾胃病多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神心理因素相關(guān)的功能性胃腸病,、精神心理障礙類疾病如抑郁癥、焦慮癥,、軀體障礙以及伴有精神心理障礙或由其誘發(fā)加重的器質(zhì)性胃腸?。ú∮敉妫?。

第四項(xiàng),，脾胃病類癥狀無(wú)法以器質(zhì)性胃腸病作出合理解釋,，除指癥狀不合常情常理,，還包括癥狀顯得怪異。怪癥的含義一是指癥狀之出現(xiàn)不符合醫(yī)學(xué)常識(shí)和邏輯,，二是指癥狀千奇百怪象如神靈所作,。東漢張仲景《傷寒雜病論》中所描述的百合病臨床表現(xiàn)即屬怪癥。臨床更為多見(jiàn)的是,，部分脾胃病癥狀本身并不怪異,，但不合常理,，亦是怪癥之屬,。如患者可以自主噯氣,、胃鏡下僅有輕度淺表性胃炎卻持續(xù)胃痛數(shù)年不解,，等等,。怪癥是郁證的臨床特征之一，脾胃病怪癥多提示為郁證性脾胃病,。

第五項(xiàng)，從郁論治或輔助從郁論治有效,。常規(guī)辨證論治久久未能獲效者,，要高度警惕郁證性脾胃病可能性,，不妨試用從郁論治（必要時(shí)包括使用抗抑郁,、抗焦慮及鎮(zhèn)靜類西藥）,，如能獲效，便可確診為郁證性脾胃病,。

具備第一項(xiàng)至第四項(xiàng)中的任何一項(xiàng),，便可初步擬診,；具備第一項(xiàng)至第四項(xiàng)中的二項(xiàng),，便可基本擬診,；具備第五項(xiàng)便可確診。

郁證性脾胃病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病范疇

單純郁證多見(jiàn)于功能性胃腸病,，如功能性消化不良,、噯氣癥,、功能性燒心、腸易激綜合征,、功能性便秘、功能性排便障礙,、功能性腹瀉,、功能性腹脹,、功能性惡心嘔吐等,；精神心理障礙類疾?。阂钟舭Y,、廣泛性焦慮障礙、軀體形式障礙,、心境惡劣,、驚恐障礙、疑病癥,、神經(jīng)性厭食,、神經(jīng)性貪食等,。

病郁同存者伴有精神心理障礙或其誘發(fā)加重的器質(zhì)性胃腸病如胃食管反流病,、消化性潰瘍,、慢性胃炎、賁門失弛緩癥,、預(yù)期性惡心嘔吐,、急性便秘等。

郁證性脾胃病中藥治療

非郁證性脾胃病需要調(diào)理脾胃,，郁證性脾胃病如屬單純郁證者，需要從郁論治,；如屬病郁同存者，需要病郁同治,。中醫(yī)藥治療方法,，主要包括從肝論治,、從心論治,、從脾論治等多種治療原則及方藥,。

從郁論治原則與方藥（見(jiàn)表）。

郁證性脾胃病治療四原則

第一,，從郁論治藥物療法與非藥物情志療法相結(jié)合,，應(yīng)當(dāng)重視輔助運(yùn)用勸說(shuō)開(kāi)導(dǎo)等心理療法。

第二,，解郁治本與郁證臟腑定位結(jié)合,，根據(jù)病機(jī)證候類型分別側(cè)重解肝郁、解心郁,、解脾郁,。

第三，從郁辨證論治與辨癥論治相結(jié)合,。即在從郁辨證論治的基礎(chǔ)上,，結(jié)合脾胃病主癥選方或加減用藥。如郁證性嘔惡,、噯氣宜加用和胃降逆藥物,，郁證性納呆加用消食和胃藥物，郁證性痞滿加用條暢氣機(jī)藥物,，郁證性胃痛加用止痛藥物,，郁證性便秘加用潤(rùn)腸通便藥物，郁證性泄瀉加用健脾止瀉藥物,，諸如此類,。

第四，從郁論治與從痰瘀論治相結(jié)合,。自古有“怪癥從痰論治”“怪癥從瘀論治”的說(shuō)法,，筆者提倡“怪癥從郁論治”?！肮职Y從痰論治”與“怪癥從瘀論治”隸屬于“怪癥從郁論治”的范疇,。郁證氣機(jī)郁滯容易產(chǎn)生痰濕和瘀血病理產(chǎn)物，痰濕和瘀血反過(guò)來(lái)又成為郁證的病因病機(jī),。事實(shí)上,，怪癥乃是郁證的一大臨床特點(diǎn)，治需從郁,，當(dāng)包括從痰論治和從瘀論治,。

從痰、瘀論治郁證常用方藥有：

理氣化痰類：越鞠丸,、導(dǎo)痰湯,、順氣導(dǎo)痰湯,、散滯氣湯、大藿香散,、流氣飲子,、四七湯、牽牛末皂莢膏丸,、五膈寬中湯,、桔梗二陳湯、正氣天香湯,、藿香定嘔湯,、半夏厚樸湯、半夏生姜湯,、柴陳湯,。

清熱豁痰類：痰火越鞠丸、清郁二陳湯,、化痰清火湯,、消食清郁湯、溫膽湯,、清痰丸,、蒿芩清膽湯。

活血化瘀類：《全生指迷方》七氣湯,、積氣丹,、抵擋湯、加味四物湯,、開(kāi)郁逐瘀湯,、《醫(yī)林改錯(cuò)》諸逐瘀湯。

郁證性脾胃病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)支持證據(jù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大量研究顯示,，精神心理因素與胃腸病尤其是功能性胃腸病發(fā)病密切相關(guān),。2016年《羅馬Ⅳ》（功能性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)四）給功能性胃腸病提出了腸-腦互動(dòng)異常的全新闡述。心理社會(huì)因素通過(guò)腸-腦雙向調(diào)節(jié)變化可導(dǎo)致胃腸道生理功能紊亂,，而腦腸肽（如P物質(zhì),、血管活性腸肽、膽囊收縮素,、生長(zhǎng)抑素,、神經(jīng)肽Y、降鈣素基因相關(guān)肽,、5-羥色胺等）是鏈接調(diào)節(jié)腦-腸軸的重要物質(zhì),，其功能失調(diào)可產(chǎn)生焦慮、緊張,、恐懼,、抑郁等情緒及胃腸道癥狀,。穩(wěn)態(tài)傳入、情緒喚起和皮質(zhì)調(diào)節(jié)大腦網(wǎng)絡(luò)是功能性胃腸病大腦功能紊亂的可能部位,，也是改變（內(nèi)臟）疼痛感知的心理調(diào)節(jié)的生物學(xué)基礎(chǔ)。應(yīng)激和其他心理社會(huì)因素也可以通過(guò)中樞調(diào)節(jié)和情緒喚起環(huán)路輸出信號(hào)影響胃腸道的運(yùn)動(dòng),、屏障和免疫功能,；胃腸的功能失調(diào)也可反過(guò)來(lái)作為內(nèi)臟傳入信息，通過(guò)交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)傳入腦內(nèi)的自我調(diào)節(jié)傳入系統(tǒng)致使內(nèi)臟感覺(jué)異常而出現(xiàn)胃腸癥狀,。

根據(jù)許多臨床報(bào)道可知,，運(yùn)用抗抑郁、抗焦慮藥物或精神心理療法治療精神心理因素相關(guān)的器質(zhì)性胃腸病,、功能性胃腸病及精神障礙類疾病有效,。《羅馬Ⅳ》指出功能性胃腸病的心理治療方法包括認(rèn)知治療,、行為治療,、暴露治療、放松訓(xùn)練,、催眠,、正念冥想、精神動(dòng)力人際心理治療,。三環(huán)類抗抑郁藥,、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等抗抑郁藥物以及其他中樞藥物如丁螺環(huán)酮和非典型抗精神病藥物等抗抑郁藥的增效劑,，可作為功能性胃腸病患者一線治療方案無(wú)效且生活質(zhì)量下降明顯的中重度患者的重要治療選擇,。抗抑郁藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周胃腸道均有作用,，而這種作用不依賴于藥物對(duì)情緒的影響,。抗抑郁藥聯(lián)合小劑量的抗精神病藥治療抑郁癥,、心境惡劣,，能明顯改善患者包括胃腸不適在內(nèi)的軀體化癥狀,。神經(jīng)性厭食需要運(yùn)用心理教育,、認(rèn)知行為療法,、家庭治療,、自助技術(shù),、自我暴露與反應(yīng)預(yù)防法等心理療法,，也可用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑及三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥進(jìn)行治療,。（蔣健）