馬家駒~北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科 / 1天前

     左手傷寒，右手溫病,，我是馬家駒,，歡迎跟我一起學(xué)中醫(yī),。

     大家想,，人類生活在自然界,，一直在同疾病做斗爭(zhēng)，在斗爭(zhēng)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)而形成了醫(yī)學(xué),。請(qǐng)問哪一類疾病最為常見,？其實(shí)就是發(fā)熱,、感染類的疾病。大家還記得《傷寒論》序言中仲景說：“余宗族素多,，向余二百，建安紀(jì)年以來,，猶未十稔，其死亡者,，三分有二,，傷寒十居其七。”可見外感疾病對(duì)人類的威脅,。在中醫(yī)學(xué)當(dāng)中,，也一直高度重視外感類疾病的治療,，如傷寒,，如溫病都是如此,。在明末清初溫疫大流行之際,，大批的醫(yī)學(xué)家投身于此,，吳又可在實(shí)踐當(dāng)中著成了《溫疫論》，就是典型代表,。

     對(duì)于發(fā)熱類,、感染類的疾病,，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)的是抗感染治療,。而中醫(yī)對(duì)于發(fā)熱的疾病治療,，強(qiáng)調(diào)首辨外感和內(nèi)傷,，外感內(nèi)傷其實(shí)就是我們經(jīng)方的表和里呀,。前幾次課程中,，我們談到,，中醫(yī)的病因都是審癥求因的,，是根據(jù)疾病的癥狀反應(yīng)反推出來感受的是風(fēng)寒暑濕燥火六淫邪氣之中的哪一種外感邪氣。中醫(yī)病因?qū)W的外因是外感六淫學(xué)說,，邪氣侵襲人體，由外而來,，首先侵犯的是人體的機(jī)表。邪氣從外侵襲人體首先表現(xiàn)為表證,，也就是邪在皮毛腠理這一層次,。

     大家都聽說過扁鵲見桓公的故事吧,。扁鵲說“君有疾在腠理，不治將恐深,。”,，桓侯不信,，由此疾病逐漸深入,，最終病入膏肓,、不治身亡,。這個(gè)寓言故事,，其實(shí)也深刻反映了兩層意思,，一者是疾病是由表入里,、由輕到重，由淺入深的過程,；第二，扁鵲說“疾在腠理,，湯熨之所及也；在肌膚,，針石之所及也……”說明了不同的病位的治法是不同的,。

     所以在《漢書·藝文志》當(dāng)中,，經(jīng)方定義當(dāng)中有這么一句：“經(jīng)方者，本草石之寒溫,，量疾病之淺深……”,，辨疾病病位的淺深，就是這個(gè)道理,。疾病比較淺的時(shí)候,，在感受外邪初起的時(shí)候都是表證，當(dāng)然溫病學(xué)派稱之為衛(wèi)分,。如果邪在表，不能妥善的去治療,，等到邪氣日漸深入,，則回天乏力，如扁鵲也無可奈何,。這也是內(nèi)經(jīng)所謂的“善治者治皮毛……治五藏者,，半生半死也,。”

     因此在我們的臨床過程當(dāng)中,，大家一定要善治者治皮毛,，一定高度重視,，并且善于要治療疾病初起的,，比如感冒發(fā)熱這樣的小病,，只有外感疾病應(yīng)手取效,，在遇到復(fù)雜疾病的時(shí)候，我們才會(huì)更加的胸有成竹,，所謂一屋不掃何以掃天下,？外感不治何以治急危重癥呢？

     我們說,，表證是什么,？邪氣由外侵襲人體，人的正氣就要奮起而抵御邪氣,，正邪交爭(zhēng),，所以在發(fā)病學(xué)說當(dāng)中,，正邪力量的斗爭(zhēng)始終貫徹始終。祛邪的目的是為了扶正,，扶正的目的是為了祛邪,，因此臨床當(dāng)中最常用的治法就是扶正祛邪并用。在表的時(shí)候,，如果正氣不虛,，正氣有能力與邪氣相爭(zhēng)，那我們就可以直接用藥物來幫助人體祛除邪氣,，這就是直接的攻邪法,，在表就是汗法,。

    有同學(xué)問,，所謂的表癥典型癥狀是什么呀？我們?yōu)槭裁凑f太陽病感受的是寒邪,？因?yàn)樘柌”憩F(xiàn)為一派的發(fā)熱惡寒,，無汗，身體疼痛不適,，包括頭痛,、頸項(xiàng)強(qiáng)緊感，脈浮緊,。表現(xiàn)出來的一派收引,、緊縮的癥狀,，其中緊脈是收縮的感覺,，身體疼痛是收縮，請(qǐng)大家注意,，這里特別強(qiáng)調(diào)無汗，無汗也是一種收縮,，而寒主收引,，所以中醫(yī)認(rèn)為感受的是寒邪,，這個(gè)寒邪我們看不見,，摸不著,，是通過癥狀來反推出來的,，是審癥求因得來的,。

    而此時(shí)人們觀察到,，如果一旦汗出之后,，體若燔炭汗出而散,，不但發(fā)熱消除了,，而且周身疼痛,、脈浮緊都在改善,，其中緊脈消失,，所以認(rèn)為是否汗出和疼痛是密切相關(guān)的,，是否汗出和緊脈是相關(guān)的,，是否汗出和發(fā)熱是相關(guān)的,。是否汗出和整個(gè)寒主收引的狀態(tài)是相關(guān)的,。而這個(gè)汗就是津液,，就是正氣,。

     前面談到,，在外感疾病時(shí),，正邪交爭(zhēng)于體表,，人體為了祛除邪氣，調(diào)集大量的正氣聚集于體表,，這個(gè)正氣具體表現(xiàn)為津液,，津液聚集于體表,，想出汗但不能出汗，所以太陽病表現(xiàn)出一派收緊的狀態(tài),，惡寒,，不汗出,，脈浮緊，頭疼身痛,，一身盡痛的癥狀，如果此時(shí)給予發(fā)汗的方法,，汗出則聚集于體表大量的津液得散,，能夠達(dá)到汗出熱退,，同時(shí)緊脈、身體疼痛都會(huì)消除,。

     因此,，表證的本質(zhì)是什么,？可見，表證是實(shí)質(zhì)是正邪交爭(zhēng)于體表,，聚集大量津液在體表,，欲汗出而不汗出的一種病理狀態(tài),。典型的癥狀表現(xiàn)為：發(fā)熱惡寒,、身疼痛,、不汗出,、脈浮緊。表證的治法是汗法,。

     前幾天一位跟診的本科同學(xué)說她感冒了,，沒有汗，請(qǐng)我看一看,。我一看呢的確是一個(gè)典型的葛根湯證,，我說你回去自己開一幅葛根湯吃吧,，讓自己出一些汗,。第二天過來說好多了。他說沒有吃藥,。為什么沒有吃藥也能好呢,？是因?yàn)樗厝ブ螅m當(dāng)?shù)幕顒?dòng)了,，出汗了，那么體表的津液的欲汗出而不汗出的病理狀態(tài)被打破了,。邪氣隨著汗出而去,，表證就解了,。

     表證的治法是汗法,，目的是汗出,，讓邪氣隨汗出而去,。只要朝著這個(gè)目標(biāo)去努力,，或者吃藥或者不吃藥，達(dá)到了目的就可以了,。表證的時(shí)候用汗法來祛邪，但表證治療后要見汗,。汗出為表解的標(biāo)志,，你說汗法是方法還是目的,？我們中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師,，比如在外感感冒的時(shí)候，我們會(huì)說用麻黃湯,、桂枝湯,，在缺醫(yī)少藥的地方,，老百姓可能會(huì)用生姜、蔥白,、辣椒之類的煮水喝,，也能達(dá)到辛溫發(fā)汗解表的目的，這就是勞動(dòng)人民的智慧,。

     大家還記得六經(jīng)八綱對(duì)應(yīng)的關(guān)系吧，太陽病是病位在表的陽證,，表陽證,。之前講過陰陽判定的標(biāo)準(zhǔn),，是看正邪交爭(zhēng)所表現(xiàn)出來的狀態(tài)劃分的,，如果機(jī)體功能亢進(jìn)者為陽證,，如“發(fā)熱惡寒者,，發(fā)于陽也,。”機(jī)體功能沉衰不足者為陰證,，如“無熱惡寒者，發(fā)于陰也,。”

     陰陽是總綱,，陽證包含熱證,、實(shí)證,。因此太陽病可以說是表陽實(shí)熱證,。這里的表實(shí)證指的是邪氣實(shí)，正氣也實(shí),，正氣不虛，所以我們只需要祛邪即可,，治法就是汗法,，因?yàn)檎龤獠惶?，直接辛溫發(fā)汗解表就行,，代表方是以麻黃湯為代表的,。

     麻黃湯證外感之后,，正邪交爭(zhēng)而有力,，表現(xiàn)為機(jī)體功能亢進(jìn)，所以歸屬到陽證范疇,，表陽證麻黃湯證的熱是以癥狀反映出來的，發(fā)熱,，甚則高熱,，體若燔炭。但是我們要明白,，在太陽病雖然為表陽實(shí)熱證，以寒熱來劃分歸屬到熱的范疇,，但這里的熱并非熱邪,，而是因?yàn)轶w表陽氣郁遏不能汗出,，而導(dǎo)致的郁熱，因此表陽證的熱是不能夠去清熱的,，只能用辛溫發(fā)汗解表,。汗出則體若燔炭、汗出而散,，明白了表陽證熱的原因，我們就明白了為何表陽證的熱不能清熱,。麻黃湯其實(shí)也是一種以熱治熱的法,，因?yàn)槁辄S桂枝都是辛溫的。

     小結(jié)一下,，太陽病是病位在表的陽證,，是感受寒邪而表現(xiàn)為一派收縮寒凝的癥狀,，正邪交爭(zhēng)于體表,，聚集大量的津液在體表,，欲汗出而不汗出的一種病理狀態(tài),。所以典型的癥狀為：發(fā)熱惡寒,、身疼痛、不汗出、脈浮緊,。明白了太陽病的本質(zhì)之后，大家是不是就明白了該怎么去治療太陽病呢,？因?yàn)榉S證立，既然病位在表,，我們強(qiáng)調(diào)有表必須要解表，因此太陽病必須要發(fā)汗解表,，但太陽病為陽證，為實(shí)證,，為熱證,。機(jī)體功能亢進(jìn),，正氣不虛，我們不需要考慮扶正,，只是辛溫發(fā)汗解表就行，代表方就是麻黃湯,。

     下一節(jié)課我們要深入的具體談一談,，在太陽病辨證出來之后,，再如何去考慮是麻黃湯證還是桂枝湯證