摘要：妊娠期高血壓疾病是一組妊娠期特有的多器官損害的臨床疾病,，嚴(yán)重危害母兒健康。終止妊娠是惟一有效的治療方法,，選擇恰當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)與方式是改善母嬰結(jié)局的關(guān)鍵,。文章復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合作者的處理經(jīng)驗(yàn),，就相關(guān)問題進(jìn)行探討,。

關(guān)鍵詞：妊娠期高血壓疾病,；分娩時(shí)機(jī),；分娩方式

妊娠期高血壓疾病（HDP）是我國孕產(chǎn)婦死亡的第二位原因,，選擇合適的終止妊娠時(shí)機(jī)和方式以期獲得良好的母嬰結(jié)局一直是產(chǎn)科領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn),。剖宮產(chǎn)縮短了分娩時(shí)間，是處理某些高危妊娠的重要手段,，但不能改變?cè)膊」逃械牟±砩碜兓?，卻帶來了手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致母兒不良結(jié)局的可能性,。因此,，任何高危妊娠患者終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式均應(yīng)基于該疾病與母兒的相互影響。隨著我國二孩政策的實(shí)施,，對(duì)每種高危妊娠的分娩方式都必須審慎考慮,，為再次生育創(chuàng)造有利條件,。本文將從不同分娩方式對(duì)妊娠期高血壓疾病病理生理影響、終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式,、產(chǎn)程及產(chǎn)后管理等幾方面進(jìn)行討論,。

1 分娩方式對(duì)妊娠期高血壓疾病的影響

1.1 陰道分娩 陰道分娩可以避免剖宮產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血,、感染,、器官損傷及麻醉等并發(fā)癥，且母親恢復(fù)快,、住院時(shí)間短,、母乳喂養(yǎng)率高，節(jié)省醫(yī)療資源,。同時(shí),，經(jīng)陰道分娩的新生兒呼吸和免疫系統(tǒng)對(duì)外界環(huán)境有一個(gè)自然生理性適應(yīng)過程，從而降低了新生兒呼吸窘迫綜合征及暫時(shí)性呼吸急促的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室入住率,。但另一方面,，高血壓產(chǎn)婦在陰道分娩過程中，劇烈產(chǎn)痛引起的應(yīng)激反應(yīng)可改變機(jī)體穩(wěn)態(tài),，兒茶酚胺,、內(nèi)啡肽等應(yīng)激激素釋放增加，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,，可使血壓進(jìn)一步升高，加之產(chǎn)程中體力消耗和緊張,，易誘發(fā)子癇,、肺水腫、心力衰竭和腦血管意外,，因此,，HDP患者經(jīng)陰道分娩產(chǎn)程不宜過長。

1.2 剖宮產(chǎn) 目前國內(nèi)外報(bào)道的子癇前期患者剖宮產(chǎn)分娩率差異較大,，多數(shù)傾向于剖宮產(chǎn)終止妊娠,，因而剖宮產(chǎn)率普遍高于陰道分娩率。剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)是能使胎兒迅速脫離宮內(nèi)不良環(huán)境,，降低因產(chǎn)痛,、腹壓增高引起的血壓升高、腦出血,、子癇等風(fēng)險(xiǎn),。但同時(shí)剖宮產(chǎn)增加產(chǎn)婦出血、術(shù)后感染,、產(chǎn)后高血壓危象等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),，延長住院時(shí)間,，且新生兒呼吸系統(tǒng)疾病，如呼吸窘迫綜合征,、暫時(shí)性呼吸急促及窒息發(fā)生率較陰道分娩新生兒高,，而且還增加新生兒遠(yuǎn)期罹患哮喘、食物過敏及遺傳性過敏癥的風(fēng)險(xiǎn),。盡管剖宮產(chǎn)術(shù)使用麻醉藥物避免了陰道分娩宮縮,、疼痛及體力消耗使產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)以及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生不良變化的風(fēng)險(xiǎn)，但卻增加了產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),，而且麻醉藥物在降低全身血管阻力,、血壓下降后通過代償性增加心臟每搏輸出量及心率以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)，但由于子癇前期及子癇患者代償性增加每搏輸出量的能力降低,，故易引起心血管事件,，導(dǎo)致病死率增加。另外,，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)亦增加3～5倍,。

2 終止妊娠的時(shí)機(jī)與方式

2.1 終止妊娠時(shí)機(jī)和指征 盡管終止妊娠是重度子癇前期、子癇及其嚴(yán)重并發(fā)癥最有效的治療方法,，但對(duì)未成熟胎兒卻增加了早產(chǎn)低體重兒及其相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),。因此，終止妊娠的時(shí)機(jī)需考慮胎兒與母體雙方因素以期母胎利益最大化,。（1）單純?nèi)焉锲诟哐獕夯蜉p度子癇前期可期待至妊娠37～38周,。（2）重度子癇前期，孕周＜26周孕婦經(jīng)治療病情嚴(yán)重難以控制者建議終止妊娠,；孕26～27+6周患者根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療單位救治能力以及家庭對(duì)后代的期待值共同決定是否期待治療,；孕周＞28周，經(jīng)積極治療病情加重具有母親與胎兒兩方面指征者應(yīng)終止妊娠：①母親因素：正確足量使用降壓藥物的前提下血壓持續(xù)增高［收縮壓≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥110 mmHg］,；出現(xiàn)自覺癥狀如持續(xù)性頭痛,，視物障礙，眼底出血,，上腹部不適或疼痛甚至惡心嘔吐,；進(jìn)行性腎功能不全（血肌酐＞97.2 μmol/L或在未并發(fā)其他腎臟疾病的情況下血肌酐濃度是正常參考值上限的2倍）；持續(xù)性血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降,，＜100×109/L,；肝臟谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常參考值上限的2倍以上；肺水腫,；心力衰竭,；子癇。②胎兒因素：嚴(yán)重胎兒生長受限（超聲顯示＜第5百分位數(shù)）,；羊水過少（最大垂直深度＜2 cm）,；超聲多普勒提示臍動(dòng)脈舒張期血流斷流或反流,；反復(fù)的變異減速或晚期減速；胎兒死亡,。若經(jīng)積極處理,，血壓得到有效控制（＜160/110 mmHg），無自覺癥狀,，未出現(xiàn)上述任一母胎情形,，可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下期待治療適當(dāng)延長胎齡（每天測(cè)量血壓3次，每隔3 d血液常規(guī)及全套生化檢查,，主要包括血小板,、肝酶、乳酸脫氫酶,、腎功能,，每天電子胎心監(jiān)測(cè)，每周至少1次超聲檢查包括胎兒體重增長,、羊水量及超聲多普勒參數(shù),，必要時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。③孕周＜32周在產(chǎn)前24 h使用硫酸鎂保護(hù)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng),，孕周＜34周在分娩前24～48 h給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟,。

2.2 終止妊娠的方式 終止妊娠的方式需綜合考慮母親病情、胎齡,、胎兒受損情況,、宮頸條件以及對(duì)后代的期待值。盡管擇期剖宮產(chǎn)是重度子癇前期常采用的分娩方式,，研究證實(shí),，新生兒不良結(jié)局（Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血酸中毒,、新生兒科轉(zhuǎn)診率）在擇期剖宮產(chǎn)和緊急剖宮產(chǎn)兩組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chibber對(duì)重度子癇前期的回顧性研究顯示,，陰道分娩組新生兒5 min Apgar評(píng)分≤3分發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組,，但兩組新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血,、敗血癥,、抽搐及新生兒死亡均無顯著性差異，故認(rèn)為陰道分娩是重度子癇前期患者安全的分娩方式,。其他研究也證實(shí),，早發(fā)型重度子癇前期陰道分娩新生兒嚴(yán)重肺透明膜病變及敗血癥發(fā)生率均顯著低于剖宮產(chǎn)，陰道分娩并未對(duì)胎兒造成不良影響,，且孕≥28周的重度子癇患者分娩誘導(dǎo)成功率顯著高于孕周＜28周,，分娩誘導(dǎo)亦未增加新生兒并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn),，這些研究均建議，胎齡＜34周的重度子癇前期患者可考慮陰道分娩,。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）建議輕度子癇前期已足月（孕周≥37周）可選擇陰道分娩,，重度子癇前期若無母兒剖宮產(chǎn)指征，也建議陰道分娩,。

2.2.1 引產(chǎn) 重度子癇前期常因?yàn)槟赣H或胎兒指征需提前終止妊娠,，產(chǎn)科處理的困難在于早發(fā)型及未足月型、子癇及其他嚴(yán)重并發(fā)癥如溶血,、肝酶升高和血小板減少（HELLP）綜合征,。若選擇陰道分娩，由于遠(yuǎn)離足月,，宮頸尚未成熟,，常需要促宮頸成熟。一般認(rèn)為子癇前期孕婦宮頸較容易成熟,，建議Bishop評(píng)分在常規(guī)評(píng)估的基礎(chǔ)上再增加1分,。常用引產(chǎn)方法：（1）藥物方法：前列腺素制劑——最有效的藥物，如地諾前列酮,、米索前列醇,。使用前列腺素類藥物引起宮縮過頻風(fēng)險(xiǎn)大于機(jī)械刺激，故需嚴(yán)格選擇病例,，一般適用于病情較輕者,。（2）機(jī)械方法：①Foley尿管——經(jīng)濟(jì)，方便,。宜選24～26號(hào)粗型Foley尿管,，置入宮頸內(nèi)口后將外露末端以一定張力貼在左側(cè)大腿，鼓勵(lì)孕婦行走,，利于牽拉刺激宮頸,，促進(jìn)宮頸成熟，引產(chǎn)效果佳且便宜,。②宮頸雙球囊：引產(chǎn)效果好,，但昂貴。機(jī)械方法引產(chǎn)前宜行陰道分泌物病原微生物培養(yǎng),，排除生殖道感染,。放置尿管或球囊前30 min常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)為反應(yīng)型方可放置，通常于早晨8點(diǎn)放置24 h至次晨,，若其間誘發(fā)宮縮,，順其自然，宮口開大至5 cm左右會(huì)自行脫出,。若24 h未脫出,，則于次晨取出,，酌情人工破膜，羊水清者予縮宮素靜脈滴注引產(chǎn),，羊水黏稠渾濁或胎心監(jiān)護(hù)異常提示胎兒宮內(nèi)缺氧則行急診剖宮產(chǎn)術(shù),。

2.2.2 剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)易發(fā)生子宮收縮乏力及凝血功能異常，加之低蛋白血癥子宮肌層水腫術(shù)中易發(fā)生子宮側(cè)角撕裂,，這些情況增加了產(chǎn)后出血,、闊韌帶血腫及筋膜下血腫的風(fēng)險(xiǎn)。因此,，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意解剖組織層次,，預(yù)防子宮兩側(cè)角和下段撕裂，仔細(xì)檢查是否形成子宮側(cè)角內(nèi)隧道,，予充分止血,，預(yù)防闊韌帶血腫，必要時(shí)于Douglas窩及筋膜下放置引流管,。

2.3 HELLP綜合征 是重度子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥,。終止妊娠時(shí)機(jī)：（1）妊娠≥32周、胎兒窘迫,、先兆肝破裂及病情惡化者立即終止妊娠,。（2）病情穩(wěn)定，孕齡＜32周,、胎肺不成熟及胎兒情況良好者可考慮大劑量激素及補(bǔ)充凝血因子等對(duì)癥處理,，密切監(jiān)測(cè)下，適當(dāng)延長胎齡,。終止妊娠方式：多數(shù)HELLP綜合征病例并無溶血,，主要表現(xiàn)為肝臟功能及凝血功能障礙，肝酶升高和血小板減少,，出血風(fēng)險(xiǎn)大,，故不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。若病情兇險(xiǎn),、進(jìn)展迅猛,，短期無法經(jīng)陰道分娩，或家庭對(duì)后代期待值高,，或伴產(chǎn)科指征可考慮剖宮產(chǎn)。若無溶血,，血小板維持在＞50×109/L,，可考慮水囊引產(chǎn)；若宮頸成熟度好,，直接人工破膜+靜脈滴注縮宮素引產(chǎn),。產(chǎn)程中每4～6 h復(fù)測(cè)肝酶,、血小板及乳酸脫氫酶，力爭(zhēng)24 h內(nèi)結(jié)束分娩,。若血小板進(jìn)行性下降至（10～20）×109/L而短時(shí)內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩,，則在輸注血小板時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.4 陰道分娩產(chǎn)程管理

2.4.1 一般問題 禁食,，記錄24 h出入量,，留置靜脈通路，限制補(bǔ)液（體液過量增加肺水腫和產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)）,，持續(xù)產(chǎn)婦心電監(jiān)護(hù)及胎心電子監(jiān)護(hù),，可留置尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄。臨產(chǎn)時(shí)檢測(cè)血小板,、肝酶及乳酸脫氫酶,，以后每6 h復(fù)測(cè)上述指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化,。

2.4.2 降壓 產(chǎn)程中繼續(xù)原口服降壓藥方案［包括拉貝洛爾和（或）硝苯地平］,，若因疼痛致血壓升高（收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg）需要緊急降壓，可靜脈給藥,，常選用拉貝洛爾［50 mg+50 mL生理鹽水（NS）,，10 mg/h］。每5～10 min測(cè)量1次血壓,，降壓過程力求平穩(wěn),，降壓幅度不宜過大，血壓不能低于130/80 mmHg,，以保證子宮-胎盤血流灌注,。待降至目標(biāo)血壓（140/90 mmHg）后，停止靜脈降壓,，改為口服降壓藥,。拉貝洛爾系α、β受體阻滯劑,，對(duì)心臟負(fù)性肌力作用,，故若出現(xiàn)急性左心功能不全、肺水腫時(shí)禁用,，改用硝酸甘油降壓,。硝苯地平為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，口服10 mg,，間隔4～6 h重復(fù)使用,。

2.4.3 預(yù)防和處理產(chǎn)時(shí)子癇 重度子癇前期產(chǎn)程中需高度關(guān)注產(chǎn)婦血壓和自覺癥狀，必要時(shí)給予硫酸鎂預(yù)防子癇。大多數(shù)子癇患者在抽搐前表現(xiàn)為血壓升高>140/90 mmHg,，尿蛋白≥+和水腫,，50%的子癇患者抽搐前有頭痛、視物障礙和上腹不適甚至惡心嘔吐病史,。一旦發(fā)生子癇,，應(yīng)采取下列急救措施：（1）左側(cè)半臥位，最大限度減少誤吸及嘔吐,。（2）面罩給氧（10 L/min）防止母親低氧血癥,，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度。（3）放置壓舌板防止舌咬傷,，但需警惕壓舌板插入過深至咽喉后部,。（4）若產(chǎn)程中未使用硫酸鎂，則予負(fù)荷量25%硫酸鎂16 mL（4 g）+NS4 mL以15 g/h速度在≥20 min靜脈滴注,，繼之維持量25%硫酸鎂96 mL（24 g）+NS48 mL以1 g/h速度靜脈維持24 h,。如果產(chǎn)程中正在使用硫酸鎂時(shí)發(fā)生子癇，追加2 g（25%硫酸鎂8 mL+NS2 mL）于3～5 min靜脈推注,，爾后繼續(xù)按1 g/h速度靜脈滴注維持,，滿24 h停用。子癇初次發(fā)作一般持續(xù)60～75 s,，多呈自限性,，因此，不必試圖阻止抽搐,。鎮(zhèn)靜劑地西泮或咪達(dá)唑侖有減輕喉反射作用,，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用,。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮,、苯巴比妥和冬眠合劑（杜冷丁、異丙嗪及氯丙嗪）等鎮(zhèn)靜藥物,，除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者治療效果不佳,，否則不推薦使用苯巴比妥和地西泮預(yù)防或治療子癇，冬眠合劑在國外已廢棄使用,。處理子癇的重點(diǎn)以穩(wěn)定母親病情為主,，待病情平穩(wěn)（血壓控制及抽搐停止）后綜合考慮母胎情況決定終止妊娠的方式?？刂谱影B抽搐后24 h以內(nèi)終止妊娠,。子癇不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，但病情不穩(wěn)定或胎兒宮內(nèi)窘迫,，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征,。

2.4.4 擴(kuò)容與利尿 為預(yù)防肺水腫,，產(chǎn)程中應(yīng)限制總液體入量，也不推薦擴(kuò)容,。不宜使用利尿劑，以免加劇血液濃縮和低血容量,，僅在發(fā)生急性心力衰竭,、肺水腫時(shí)使用利尿劑。

2.4.5 胎兒監(jiān)護(hù)與評(píng)估 研究提示,，口服降壓藥不影響胎心監(jiān)護(hù)圖形,。重度子癇前期孕婦使用硫酸鎂可使胎心基線偏低，但仍在正常范圍內(nèi),，第二產(chǎn)程中硫酸鎂降低胎心基線變異性,，但均不影響新生兒結(jié)局。若產(chǎn)程中懷疑胎心基線降低且伴基線變異差（＜5 次/min）為硫酸鎂所致,，但仍在可接受的范圍內(nèi),，可以不特殊處理；若胎心基線平直,，可停止硫酸鎂2～4 h再復(fù)查胎心監(jiān)護(hù),，甄別是胎兒宮內(nèi)情況不良還是硫酸鎂的影響。子癇抽搐常伴發(fā)胎兒監(jiān)護(hù)圖形呈延長減速或心動(dòng)過緩,，抽搐停止后,，由于母親低氧血癥，胎兒可出現(xiàn)代償性心動(dòng)過速,、基線變異降低及短暫性晚期減速,。上述胎心改變通常持續(xù)3～15 min，母親復(fù)蘇成功后通?？苫謴?fù)至正常圖形,，但若胎兒遠(yuǎn)離足月（＜32周）同時(shí)合并胎兒生長受限則胎心恢復(fù)至正常的時(shí)間更長。重度子癇前期及子癇患者在陰道分娩過程中需特別警惕胎盤早剝的發(fā)生,，早期常表現(xiàn)為胎兒監(jiān)護(hù)基線變異差,，伴發(fā)變異減速或早期減速。子宮易激惹,，出現(xiàn)低而頻繁的宮縮,，若同時(shí)伴發(fā)陰道流血或腹痛，或出現(xiàn)反復(fù)晚期減速或心動(dòng)過緩,，則胎盤早剝可能性更大,，需要仔細(xì)排查。

2.4.6 陰道器械助產(chǎn) 第二產(chǎn)程宮縮刺激及屏氣腹壓增大可致血壓急劇升高,，為預(yù)防心腦血管意外發(fā)生,，于宮口開全時(shí)酌情實(shí)施產(chǎn)鉗或胎頭負(fù)壓吸引助產(chǎn)。

2.4.7 新生兒醫(yī)生陪娩 無論選擇哪種分娩方式，新生兒科醫(yī)生陪娩是必要的,，尤其是重度子癇前期,、子癇患者孕周＜34周者。應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備,，及時(shí)轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療,，有條件的醫(yī)院進(jìn)行新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/span>

2.4.8 產(chǎn)后處理 重度子癇前期患者擴(kuò)容不足，血液濃縮,，血容量較正常妊娠產(chǎn)婦降低,，對(duì)失血不耐受，加之失血初期血壓降低不明顯,，臨床中常低估真實(shí)失血量,。因此，要提高對(duì)產(chǎn)后出血的識(shí)別及處理,。使用縮宮素可導(dǎo)致重度子癇前期患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,，不宜大劑量使用?？ㄘ惪s宮素與縮宮素相比,，促進(jìn)子宮收縮的有效性相同，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響幾乎可以忽略,，而且無其他明顯副反應(yīng),。卡前列腺素氨丁三醇等合成前列腺素制劑,，在縮宮素處理無效,，充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益比后謹(jǐn)慎使用。麥角生物堿有升高血壓和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),，禁止使用,。產(chǎn)后24 h以內(nèi)需使用硫酸鎂預(yù)防子癇的情況包括：產(chǎn)程中使用硫酸鎂者勿需停藥，繼續(xù)使用,；有自覺癥狀（頭痛,、視物障礙）；產(chǎn)后持續(xù)嚴(yán)重高血壓（≥160/110 mmHg）,。妊娠期高血壓或輕度子癇前期者產(chǎn)后不需要使用硫酸鎂,。產(chǎn)后高血壓一般還會(huì)持續(xù)數(shù)日，故仍需繼續(xù)降壓,。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng),，美國兒科科學(xué)院建議哺乳期可使用拉貝洛爾和硝苯地平，兩者均可通過乳汁,，但前者會(huì)引起新生兒心動(dòng)過緩和低血壓,。建議服用硝苯地平后3～4 h哺乳,。

3 結(jié)語