解剖是外科手術(shù)的基礎(chǔ),，一個(gè)出色的外科醫(yī)生需具備三方面的素質(zhì)：對(duì)解剖的熟悉,，嫻熟的外科技巧，以及縝密合理的思路,，缺一不可,，知道如何正確的快速高效做完手術(shù)，同時(shí)規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),，三者中解剖是基礎(chǔ),。外科技巧可以訓(xùn)練，臨床思路可以在前輩指導(dǎo)及術(shù)前分析討論中完善,，而解剖知識(shí)往往決定了對(duì)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)的有效規(guī)避,。

        要成為一名合格的口腔種植專科醫(yī)生,，只掌握最基礎(chǔ)的切開(kāi),、翻瓣、備洞,、減張,、縫合等技術(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，只用掌握了這些下列12項(xiàng)常規(guī)使用的口腔種植軟,、硬組織增量,、移植技術(shù)與解剖知識(shí),，才能讓你從容面對(duì)各種復(fù)雜的種植臨床案例，避免出現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),，造成對(duì)患者的醫(yī)源性傷害,，這些技術(shù)與要點(diǎn)如下：

1. 磨牙后區(qū)及升枝區(qū)切口及舌神經(jīng)解剖；

2. 口腔內(nèi)顯露頜外動(dòng)脈并顯露外斜線取骨的入路,；

3. 外斜線取骨,；

4. 上腭取結(jié)締組織移植物；

5. 上頜結(jié)節(jié)取結(jié)締組織,；

6. 隧道技術(shù),；

7. 頦孔區(qū)植入4顆種植體；

8.頦下和舌下動(dòng)脈的走形和風(fēng)險(xiǎn),；

9.頦神經(jīng)的解剖,；

10.骨環(huán)植骨；

11.雙重瓣減張關(guān)閉,；

12.上頜竇外提升.

       從今天開(kāi)始,，我將根據(jù)我參加的維也納醫(yī)科大學(xué)解剖課的內(nèi)容，和大家一起系統(tǒng)復(fù)習(xí)頜面部種植相關(guān)的解剖知識(shí),。在維也納醫(yī)科大學(xué)2天的解剖課程,，包括在新鮮尸體上解剖一些重要的解剖結(jié)構(gòu)，比如：口底的血管,、神經(jīng),，頦神經(jīng)，腭部的血管神經(jīng)等,；還可以在新鮮尸體上進(jìn)行各種軟硬組織的操作,。這應(yīng)該是我所知的臨床前期最好的訓(xùn)練了，在此很高興作為橋梁將這個(gè)精品課程推薦給所有口腔種植讀書會(huì)的朋友,。

一：磨牙后區(qū)及下頜升枝部位的切口要點(diǎn)及舌神經(jīng)解剖

在口腔臨床中,，很多治療涉及到這個(gè)部位的切口及翻瓣操作，比如阻生智齒的拔除,、膿腫的切開(kāi)引流,、升枝及外斜線的取骨等等。切口及翻瓣的設(shè)計(jì)直接關(guān)系到手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及視野的暴露,。如何有效的避開(kāi)重要解剖結(jié)構(gòu),，減少出血以及形成良好的入路，在這項(xiàng)操作中會(huì)給大家有很大幫助,。

下頜骨在下頜升枝處朝外側(cè)延伸,，舌神經(jīng)在第二磨牙遠(yuǎn)中緊貼下頜舌側(cè)，向前逐漸朝中線走行。

操作要點(diǎn)：牙槽嵴頂正中切口在第二磨牙遠(yuǎn)中頰軸角處向后外沿升支前緣切口（手指觸及升支前緣的走形）,，可以直接切到骨面,，頰側(cè)沿骨膜下翻開(kāi)，顯露磨牙后區(qū)及升枝的走形,，舌側(cè)骨膜下翻開(kāi),，在磨牙后區(qū)舌側(cè)骨膜下顯露舌神經(jīng)，向前分離,，看到沿牙槽突逐漸向中線走形,。學(xué)員按上述要點(diǎn)操作完成后，絕大多數(shù)均驚訝原來(lái)舌神經(jīng)離我們?nèi)粘５牟僮魅绱酥?，以及沿牙列方向遠(yuǎn)中延伸的切口是高風(fēng)險(xiǎn)且不利于手術(shù)入路的,，自己操作并解剖一次后均印象深刻，相信今后的臨床操作會(huì)知道在這個(gè)區(qū)域正確切口及翻瓣的原因和方法,。

二、外斜線取骨

骨移植材料可以分為自體骨（autogenous graft）,、同種異體骨(allograft),、異種骨(xenograft)和合成類(alloplast)植骨材料四大類，自體骨同時(shí)具有骨生成(osteogenesis),、骨誘導(dǎo)（osteoinduction）和骨傳導(dǎo)(osteoconduction)的作用,，目前仍是骨移植材料的金標(biāo)準(zhǔn)。在骨缺損較大,，成骨來(lái)源不好的區(qū)域,，仍需要使用自體骨移植材料。同頦部供骨區(qū)相比,，外斜線取自體骨具有并發(fā)癥低,、術(shù)后反應(yīng)較輕，及供骨面積大的優(yōu)點(diǎn),。掌握此區(qū)域的解剖及適當(dāng)?shù)娜」欠椒?，可以避免并發(fā)癥及方便快捷地獲取較多量的自體骨移植物。

要點(diǎn)：（切口設(shè)計(jì)見(jiàn)前次的分享）取骨范圍前方注意頦孔,，后方注意縮窄的升枝前緣,，內(nèi)側(cè)注意牙根，取骨工具有鉆針（球鉆,，裂鉆）,、微型鋸、超聲骨刀,，注意保持舌側(cè)骨板的強(qiáng)度,，取骨后（4到6個(gè)月進(jìn)軟食），截骨深度參照術(shù)前的CT。

操作：嵴頂及升枝前緣截骨線用球鉆（要偏舌側(cè),，但要注意保留舌側(cè)骨板的完整保證強(qiáng)度）,，前后垂直向截骨用直裂鉆，側(cè)面提拉整體加深,，避免某點(diǎn)深入松質(zhì)骨太深,，下方水平截骨用直機(jī)微型鋸（或者球鉆），檢查能否撬松,，重點(diǎn)在轉(zhuǎn)角的位置,，截骨線邊緣要圓滑，避免銳角,。

外斜線取骨對(duì)大多數(shù)非頜面外科醫(yī)生來(lái)說(shuō),，似乎難度較大，主要原因是位于口腔后部,，操作范圍較深,，大多數(shù)醫(yī)生對(duì)此區(qū)域解剖不是很熟悉。實(shí)際上此區(qū)域解剖知識(shí)不是很復(fù)雜,，掌握正確的切口及翻瓣,，可以有效避免損傷一些解剖結(jié)構(gòu)，并獲取良好的手術(shù)入路,。此供骨區(qū)取骨的器械及方法多樣,，從高大上的超聲骨刀、來(lái)復(fù)鋸,，Khoury發(fā)明的微型鋸,，到直手機(jī)一根球鉆，都可完成此區(qū)域的取骨,，可以說(shuō)是道理通后百招均適用,。此區(qū)域的供骨可以用作onlay植骨，骨片移植或GBR的自體骨顆粒,，形式多樣,。在維也納新鮮尸體上完成操作并掌握這個(gè)技術(shù)后，相信你會(huì)愛(ài)上外斜線取骨,。

（未完待續(xù)）