2017 年 3 月 3 日,，第 14 屆中國肺癌高峰論壇在廣州如期舉行。會(huì)議上,，CSCO 理事長吳一龍教授的一張幻燈引起我濃厚的興趣,，他結(jié)合當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)的最新證據(jù)，總結(jié)了直到今天關(guān)于晚期非小細(xì)胞肺癌的治療路線圖,，起到了一個(gè)指引的作用,。那么就讓我為大家梳理梳理這張幻燈的內(nèi)容吧。

精準(zhǔn)治療的前提：根據(jù)分子分型和免疫檢查點(diǎn)的檢測(cè)結(jié)果對(duì)肺癌分型

肺癌的治療已進(jìn)入分子分型時(shí)代,，人們不再把非小細(xì)胞肺癌簡單的區(qū)分為腺癌或者鱗癌,。IPASS 等多項(xiàng)大型臨床研究證實(shí)，突變陽性的晚期非小細(xì)胞肺癌,，一線使用 EGFR-TKI 要比一線使用化療的 PFS 和生活質(zhì)量明顯提高,。所以，在這張表格中,，推薦將非小細(xì)胞肺癌的驅(qū)動(dòng)基因在治療之前就盡量明確,。驅(qū)動(dòng)基因包括 EGFR、ALK,、ROS1 等,，而且吳教授還特意畫上省略號(hào)，意味著隨著肺癌研究的深入,，將會(huì)有更多的驅(qū)動(dòng)基因被發(fā)現(xiàn),，從而精準(zhǔn)施策，提高療效,。

值得注意的是,，近 3 年來,，腫瘤的免疫治療如火如荼的進(jìn)行，在黑色素瘤中取得的巨大成功推動(dòng)著免疫治療在其他實(shí)體瘤的臨床試驗(yàn),。隨著《Pembrolizumab versus chemothrapy  for PD-L1-positive  no –small-cell lung  cancer 》一文在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志在線發(fā)表,， 2017 年 V1 版 NCCN 肺癌指南更是將 Pembrolizumab 作為一類證據(jù)列為一線治療推薦，但前提條件是 PD-L1 陽性（≥ 50%）且 EGFR,、ALK,、ROS1 陰性的病人。

因?yàn)樵诿绹?，該藥的使用費(fèi)用已達(dá)到 15 萬美元一年,，重要的是，我們?cè)谠u(píng)價(jià)一項(xiàng)新的治療手段時(shí),，必須考慮到成本-收益比,。拿該藥來說，對(duì)于不加選擇的人群,，獲益率小于 20%,，而對(duì)于有選擇的人群，獲益率達(dá) 49%,。

在中國,，由于藥物的可及性和高昂的費(fèi)用，不可能所有的晚期非小細(xì)胞肺癌一上來便采用昂貴的免疫治療,，這不僅不符合中國醫(yī)療國情,，更是違背了精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代下精準(zhǔn)施治的必要性和原則。所以,，他將 PD-L1 陽性表達(dá)的病人單獨(dú)列出來,，作為明示。

腫瘤患者的個(gè)體異質(zhì)性決定了治療方案的多樣性,，如果一個(gè)病人都不符合上述條件（指 EGFR/ALK/ROS1 陽性或者 PD-L1 陽性）的話,，一線化療仍然是最佳選擇。根據(jù)大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，紫杉醇加卡鉑加貝伐單抗,，或者是培美曲塞加順鉑對(duì)于非鱗癌都是「循證」之選。

克服耐藥,、提高療效的關(guān)鍵：動(dòng)態(tài)檢測(cè),、找準(zhǔn)靶點(diǎn)

大家都知道，不管一線采用什么樣的治療手段,，晚期非小細(xì)胞肺癌都會(huì)出現(xiàn)耐藥而復(fù)發(fā)進(jìn)展,，進(jìn)入二線治療。那么二線治療的策略是什么呢?  

對(duì)于一線使用 TKI 的患者來說，TKI 耐藥一半以上的患者是因?yàn)槌霈F(xiàn)了 T790M,，其他可能的機(jī)制還包括 C-met 擴(kuò)增,，小細(xì)胞性轉(zhuǎn)化等等，因此實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),，包括重新取材活檢,，cf-DNA 等技術(shù)可以指導(dǎo)我們耐藥后的治療,。如針對(duì) T-790M 陽性的 AZD9291，ALK 陽性的二代 TKI 如色瑞替尼等,，如患者發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移,，可使用 Alectinib 等,。而 PD-L1 表達(dá)陽性的這組病人二線治療仍然是含鉑雙藥化療。

對(duì)于那些既沒有陽性驅(qū)動(dòng)基因,，也沒有 PD-L1 陽性表達(dá)的患者來說,，二線治療可以選擇另外二個(gè)免疫檢查點(diǎn)治療藥物 Nivolumab 或者 Atezolizumab。其他的治療選擇還包括單藥的多西他賽或者培美曲（非鱗癌）,、吉西他濱等,。

保證患者長期生存的根本：多線治療

新藥的不斷開發(fā)和新技術(shù)的使用保證了患者長期生存的可能。腫瘤在高度選擇的壓力下變得越來越聰明,。人類在與之不斷斗爭的過程中進(jìn)入三線治療,，到目前為止，根據(jù)身體機(jī)能評(píng)分采取單藥化療或者是最佳支持治療仍然是所有指南的推薦,。

我國周彩存 PI 的 OPTIMAL 研究告訴我們,，只有一個(gè)患者把所有的治療手段都用上時(shí)，他的 OS 才是最長的,。所以,，盡管這張表格只列舉到了三線治療，我相信,，還將會(huì)有的更多的手段造?；颊撸磥碇档闷诖?！