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2017年3月25日,，廣州市從化區(qū)在建的廣州市第七資源熱力電廠項目房屋面防腐板安裝操作平臺發(fā)生高處坍塌墜落事故,，造成平臺上作業(yè)人員9人死亡、2人受傷,，直接損失1065萬元,。事故發(fā)生后，項目事故調查組聘請工業(yè)與民用建筑,、建筑施工,、土木工程、化工機械等方面專業(yè)的5名專家參與技術原因調查工作,。近日廣州市安全生產委員會公布了事故性質,、原因及處理結果。 事故性質 經調查認定,，廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項目“3·25”較大坍塌事故是一起生產安全責任事故,。 對有關責任人員和單位的處理意見 刑事責任追究 檢察機關目前已批準對17名涉嫌犯罪的企業(yè)人員執(zhí)行逮捕；事故調查組另建議司法機關對5名監(jiān)管責任人員追究其刑事責任,。 黨紀政紀處分和問責 事故調查組對18名企業(yè)人員和6名從化區(qū)黨委政府及部門責任人員共24人提出了處理意見,。 對12名企業(yè)人員和4名監(jiān)管責任人員建議給予黨紀政紀處分（行政撤職和撤銷黨內職務2人、行政撤職4人,、降級1人,、記大過4人、記過5人）,，其中進行黨內嚴重警告8人,； 對1名監(jiān)管責任人員建議由紀律檢查機關進行誡勉談話； 對3名企業(yè)人員建議由企業(yè)根據(jù)內部管理規(guī)定處理,； 對3名企業(yè)人員和1名監(jiān)管責任人員建議作出書面檢查,。 行政處罰 事故調查組建議對5家企業(yè)、6名人員的違法違規(guī)行為分別給予行政處罰。 其他 事故調查組建議責成廣州市環(huán)保投資集團,、從化區(qū)黨委政府,、從化區(qū)住建局作出深刻檢查,同時建議對符合安全生產“一票否決”的單位和領導干部落實否決措施。 事故經過 2017年3月25日7時左右,，饒龍發(fā)等15名作業(yè)人員前往工地,，于7時20分左右到達垃圾儲坑卸料平臺，因下雨,，作業(yè)人員在卸料平臺避雨未進入作業(yè)場所,。 7時45分左右停雨后，除了2名作業(yè)人員楊誠和馬超通過樓梯步行前往作業(yè)地點外,，饒龍發(fā)等13名作業(yè)人員乘坐施工項目人貨梯提升至7層樓面,，再從7層樓面陸續(xù)下落至事發(fā)操作平臺。他們陸續(xù)下落操作平臺的位置處于屋面板最低點,，是該列屋面板所有下落點中距離施工區(qū)域操作平臺最近最方便的地方,，落差約1.3m，該事發(fā)操作平臺上集中堆放了前一天從相鄰列拆除的竹排,。 建安公司作業(yè)人員陳勇華和余宗樺事先佩戴好了安全帶,，登上事發(fā)操作平臺后，陳勇華將安全帶扣在事發(fā)操作平臺簡易桁架上,，余宗樺移動到另一塊操作平臺為陳勇華傳遞施工材料和工具,；屋面防腐板安裝作業(yè)的部分人員由于前一天下班時他們將安全帶放在該操作平臺上，未事先佩戴好安全帶,，他們在到達事發(fā)操作平臺后再佩戴安全帶,，站位相對集中。 2017年3月25日7時55分,第1名作業(yè)人員余宗樺已經移動到另一塊操作平臺上正準備給陳勇華遞送工具,，第2名人員陳勇華在事發(fā)操作平臺正準備接余宗樺遞過來的工具,，饒龍發(fā)等10名屋面防腐板安裝作業(yè)人員正在進行作業(yè)準備工作，第13名人員寧加友正準備登上事發(fā)操作平臺,，此時事發(fā)操作平臺發(fā)生失穩(wěn)坍塌,。 饒龍發(fā)等10名作業(yè)人員隨平臺一起墜落地面，另外3名作業(yè)人員寧加友,、余宗樺和楊位祥未墜落：寧加友及時抱住上方屋面桁架東西走向的鋼管未墜落,；余宗樺未在事發(fā)操作平臺故而未墜落；楊位祥在事發(fā)操作平臺坍塌前發(fā)覺平臺搖晃得厲害,，及時采取自救措施,，向位于平臺下方的消防管跳去，因抱住消防管未墜落到地面,，但因劇烈碰撞而受重傷。 墜落地面的10名作業(yè)人員中：饒龍發(fā)等9名作業(yè)人員當場死亡；陳勇華因事先佩戴了安全帶,，墜落過程中安全帶卡在竹排上,，落地前，因竹排垂直先著地,，陳勇華吊在竹排上得到緩沖,，落地后僅受輕傷。事故發(fā)生時,，施工員,、安全員、監(jiān)理員均未在事故現(xiàn)場,。 事故直接原因 用于安裝垃圾儲坑屋面防腐板的操作平臺存在整體穩(wěn)定性差的結構缺陷,；用于組成操作平臺的簡易桁架存在明顯構造缺陷；事發(fā)操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻,；在雨天環(huán)境,、人員站位相對集中的情況下簡易桁架發(fā)生了平面外屈曲失穩(wěn)，位于45.5m高處的操作平臺坍塌,，而平臺上人員要么未佩戴安全帶,，要么未正確使用安全帶，人員連同物料發(fā)生高處墜落導致傷亡事故,。 具體分析如下： 1.事發(fā)操作平臺存在結構缺陷,。（1）作為操作平臺重要支撐構件的各個簡易桁架之間基本無橫向連系，簡易桁架上鋪的竹排僅有部分首尾與簡易桁架綁扎固定,，對增加簡易桁架間橫向連系作用極為有限,，各簡易桁架獨立受力承載，操作平臺的整體性差,，特別是側向穩(wěn)定性差,。 （2）簡易桁架上鋪設的竹排柔性大，豎向剛度不足,。當人員走動,、搬運材料等振動荷載作用在竹排上面時，竹排振動彎曲對簡易桁架產生側向推力,，容易造成簡易桁架側向失穩(wěn),。 （3）當同一塊操作平臺的五榀簡易桁架中有一榀發(fā)生較大變形或側向失穩(wěn)時，荷載重新分布,，其余四榀的變形將隨之增大或隨之發(fā)生側向失穩(wěn),，產生“多米諾骨牌”現(xiàn)象，導致操作平臺整體坍塌,。 墜落的5榀簡易桁架均呈平面外彎曲變形,，變形方向一致,，印證了上述判斷。 2.簡易桁架存在明顯的構造缺陷,。（1）簡易桁架下弦桿的4個缺口由于采用2片扁鋼通過螺栓螺母連接,，結構完整性差，不滿足《鋼結構設計規(guī)范》（GB50017-2003）主管在節(jié)點處連續(xù)貫通的要求,。 （2）簡易桁架的上,、下弦鋼桿的壁厚為2mm，不滿足《鋼結構設計規(guī)范》（GB50017-2003）壁厚不宜小于3mm的要求,。 （3）簡易桁架在缺口處未設斜腹桿,，缺口閉合后形成梯形或矩形單元，此時缺口處桁架的上弦桿,、下弦桿不是純軸向受力,，而是同時承受彎扭、剪切作用,，造成桁架的承載能力嚴重削弱,。 （4）簡易桁架兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架之間形成可靠連接，也未設鎖緊或保險裝置,，一旦簡易桁架產生大的變形,，就容易從屋面桁架脫落。墜落的事發(fā)操作平臺中的自編2#簡易桁架缺失固定半圓形鞍座,，更容易發(fā)生側向失穩(wěn),，事故中變形也最嚴重。 3.事發(fā)操作平臺荷載較大且受力狀況不利,。（1）事發(fā)操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻,。事發(fā)前，從另一塊平臺拆除的竹排堆放在事發(fā)操作平臺上,，竹排因雨天吸水而增加了重量,；屋面防腐板安裝作業(yè)人員在登上平臺后為了佩戴安全帶集中在事發(fā)操作平臺的局部位置；平臺上還堆放有其它物料和工具,。 （2）事發(fā)操作平臺搭設需要使用簡易桁架的跨度為6.5m,，是事發(fā)簡易桁架的最大使用跨度，受力要求最高,；而且此時簡易桁架4個缺口部位均用扁鋼閉合代替方鋼參與承載受力,，受力薄弱點最多，處于最不利的受力狀況,。 4.事發(fā)操作平臺安全警示標志和臨邊,、兜底防護缺失。經現(xiàn)場核查：一是45.5m高處位置的事發(fā)操作平臺未設置相關安全警示標志,，提醒作業(yè)人員小心高處墜落,；二是事發(fā)操作平臺沒有設置相關的臨邊防護和兜底防護,，現(xiàn)場未見兜底安全網(wǎng)和臨邊防護欄桿、扶梯,，既無法防止施工物料的飛濺掉落,，也無法防護人員失足墜落,；三是事發(fā)操作平臺未設置限載標識,，提醒作業(yè)人員操作平臺的最大荷載和限定允許作業(yè)人數(shù)，以防止超載情況發(fā)生,。 5.事發(fā)操作平臺生命繩缺失且作業(yè)人員未佩戴及未正確使用安全防護用品,。經現(xiàn)場核查和調查詢問：一是事發(fā)操作平臺未設置生命繩，高處作業(yè)現(xiàn)場沒有穩(wěn)固的位置可掛扣安全帶,；二是事故中有10人墜落至地面,，但墜落現(xiàn)場僅發(fā)現(xiàn)六條安全帶，而且五條是單鉤安全帶,，作業(yè)人員安全帶配備數(shù)量明顯不足,，且未按要求配備雙鉤安全帶；三是屋面防腐板安裝作業(yè)人員登上高處操作平臺才佩戴安全帶做法錯誤,。上述情況不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》(JGJ80-2016) 的有關規(guī)定,。 事故責任 （一）事故企業(yè)或單位。 1.土建總承包工程中鋼結構工程的實際承包人,，違法承包鋼結構工程,；沒有針對屬于危險性較大的分部分項工程的屋面防腐板安裝工程編制專項施工方案；沒有設置符合要求的操作平臺,；未采取措施消除高處作業(yè)無生命繩,、無兜底安全網(wǎng)等事故隱患，造成事故發(fā)生,，對事故發(fā)生負有直接責任,。 2．土建總承包工程項目實際控制人，未依法取得工程建設相關資質證書,，與市政集團協(xié)商,，違法參與了市政集團對于項目土建工程的投標工作，違法借用市政集團資質承包了土建總承包工程,，承包土建總承包工程后,，因市政集團無鋼結構、機電安裝,、裝飾裝修等專業(yè)承包資質,，又違法借用電白集團資質承包專業(yè)分包；在違法承包鋼結構專業(yè)分包工程后,，又分包給不具備相應資質條件的個人,，以包代管,，未對分包單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理,；放任屋面防腐板安裝工程無專項施工方案施工,；未及時組織消除高處作業(yè)無生命繩、無兜底安全網(wǎng)等事故隱患,，造成事故發(fā)生,，對事故發(fā)生負有主要責任。 3．項目土建總承包單位,，允許不具備資質個人黎劍鋒使用本企業(yè)的資質,，以本企業(yè)的名義承攬土建總承包工程，將包括勞務分包工程,、鋼結構工程,、機電安裝、裝飾裝修專業(yè)工程都分包給黎劍鋒掛靠的施工單位,；派出下屬分公司市政建筑分公司到土建項目的人員安全管理不力,，未正確履行安全生產主體責任，未嚴格落實安全生產責任制,；未嚴格落實項目經理責任制,，安排備案項目經理到其它項目負責工作，致使備案項目經理無法到崗履行職責,；未按規(guī)定為項目部配備足夠的專職安全管理人員,；在未申請取得施工許可證之前，提前開始施工,；未組織編制屋面防腐板安裝專項施工方案;未及時督促項目部消除高處作業(yè)無生命繩,、無兜底安全網(wǎng)等事故隱患，造成事故發(fā)生,，對事故發(fā)生負有重要責任,。 4．項目鋼結構專業(yè)分包工程的承包單位，允許不具備資質的黎劍鋒使用本企業(yè)的資質,，以本企業(yè)的名義承攬工程;在工程施工實際中只收取管理費,，未按照法律法規(guī)規(guī)定和施工合同約定設置項目管理機構，未派出項目管理人員,，未履行項目安全生產管理職責,，對事故發(fā)生負有重要責任。 5．監(jiān)理單位,，未按照《建設工程監(jiān)理合同》約定配備足夠的項目監(jiān)理部人員,，且項目監(jiān)理部人員與合同約定不一致；未按照《建設工程監(jiān)理合同》約定派駐賀利軍全程擔任項目的總監(jiān)理工程師,，而是于2015年12月7日后指定不具備資格的晏有志作為總監(jiān)理工程師負責項目監(jiān)理部的管理工作,；對施工單位的違法違規(guī)施工行為,，未及時有效制止和向主管部門報告；對事故發(fā)生負有重要責任,。 6．建設單位,，在未申請取得施工許可證之前，提前要求開始施工,；在向住建部門辦理報建或報監(jiān)手續(xù)時,，未提供危險性較大分部分項工程清單；對于監(jiān)理單位派出進場的監(jiān)理人員不符合合同要求的問題把關不嚴,，在要求監(jiān)理單位更換總監(jiān)理工程師后未對新?lián)慰偙O(jiān)理工程師人員資格進行審查,，同時,，對監(jiān)理單位和總承包單位現(xiàn)場監(jiān)督不力問題未進行有效督促整改,，2017年3月21日，監(jiān)理單位在例會上提出了鋼結構高處作業(yè)關于安全兜底網(wǎng),、安全帶,、現(xiàn)場監(jiān)督的問題，建設單位參會但未采取有效措施督促監(jiān)理單位和總承包單位落實高處作業(yè)的防護措施,；對事故發(fā)生負有重要責任,。 7．項目勞務分包單位，允許不具備資質的黎劍鋒使用本企業(yè)的資質,，以本企業(yè)的名義承攬工程,，對出借資質的違法行為負有責任。 8．項目總承包上級單位,，未嚴格落實安全生產責任制,，對下屬單位出借資質等違法經營業(yè)務行為失察；對下屬單位安全生產監(jiān)督檢查以及執(zhí)行安全生產法律法規(guī)督促不到位,，對下屬單位的違法行為負有管理責任,。 9．項目建設上級單位，未嚴格落實安全生產責任制,，對下屬單位（即該項目的建設單位）未取得施工許可證提前施工,，報建或報監(jiān)時未提供危險性較大的分部分項工程清單等違法行為失察；對下屬單位安全生產監(jiān)督檢查以及執(zhí)行安全生產法律法規(guī)督促不到位,，對下屬單位的違法行為負有管理責任,。 （二）從化區(qū)及從化區(qū)有關部門。 1.從化區(qū)黨委,、政府,。落實安全生產責任制及監(jiān)管制度不到位，支持,、督促住建部門依法履行安全生產監(jiān)督管理職責不到位,，未及時發(fā)現(xiàn),、協(xié)調、解決住建部門安全生產監(jiān)督工作存在的問題,，對住建部門安全生產監(jiān)督工作存在的問題失察失管,。 2.從化區(qū)住建局。未全面落實對建筑行業(yè)安全生產監(jiān)督職責,，對重點建設項目監(jiān)管不到位,，對下屬質安站的質量安全監(jiān)督工作缺乏規(guī)范指導，監(jiān)督檢查不到位,；對區(qū)質安站履行安全監(jiān)管職責不到位失察,。 3.從化區(qū)建設工程質量安全監(jiān)督站。在本次事故前未正確履行職責,，未依法依規(guī)采取監(jiān)管措施督促事故單位消除生產安全事故隱患,，監(jiān)管執(zhí)法不嚴，監(jiān)管工作流于形式,；存在工作人員收受施工單位禮品禮金,、接受吃請等違反廉政紀律規(guī)定的行為。 事故教訓 （一）相關有資質企業(yè)允許不具備資質個人使用或租借本企業(yè)資質承攬工程,，主體責任嚴重缺失,。 第七資源熱力電廠項目中，市政集團允許不具備資質個人黎劍鋒使用市政集團資質,，以市政集團名義承攬土建總承包工程,。電白集團將鋼結構、機電安裝,、裝飾裝修專業(yè)分包資質出借給黎劍鋒,，市政實業(yè)違法將混凝土、鋼筋,、木工勞務分包資質出借給黎劍鋒,，黎劍鋒用來向市政集團承包相關專業(yè)工程和勞務分包工程。而黎劍鋒承包鋼結構安裝工程后又轉包給不具備資質個人曾利春,。上述企業(yè)和個人一味追求經濟利益,，無視法律法規(guī)的有關規(guī)定，無視安全風險,，出借資質,、包上包問題嚴重，直接造成主體責任的缺失,。 （二）涉事企業(yè)和單位無視法律法規(guī),，現(xiàn)場施工安全、技術管理極其混亂。 市政建筑分公司,、黎劍鋒施工隊,、曾利春施工隊未落實安全生產主體責任，違反法律法規(guī)有關規(guī)定,，備案項目經理長期不在崗,，專職安全管理人員配備不足，未對土建總承包工程中所有的危險性較大的分部分項工程編制專項施工方案,，落實對現(xiàn)場高處作業(yè)區(qū)域防護措施嚴重不到位,，私自搭設不符合規(guī)范的事發(fā)簡易桁架操作平臺，未為作業(yè)人員提供符合標準的個人勞動防護用品并指導其正確佩戴使用,，現(xiàn)場施工安全,、技術管理及其混亂。 （三）監(jiān)理單位和建設單位履行職責不力,，隱患排查整改落實嚴重不到位,。 監(jiān)理單位未按照《建設工程監(jiān)理合同》約定派駐具備資格的總監(jiān)理工程師全程在崗，也未按約定配備足夠的項目監(jiān)理部人員,，而是指定了不具備資格人員代為從事總監(jiān)理工程師工作,，且項目監(jiān)理部人員與合同約定不一致。監(jiān)理單位在發(fā)現(xiàn)曾利春施工隊違規(guī)搭設事發(fā)簡易桁架操作平臺進行屋面防腐板安裝施工且缺乏高處作業(yè)防護措施后,，也未立即下達整改通知或采取有效措施制止此項施工的進行，僅僅組織“3·21”監(jiān)理例會向建設單位和施工方代表反映,。而監(jiān)理單位和建設單位在“3·21”監(jiān)理例會后,，均未嚴格督促施工單方落實隱患整改，在施工方不整改繼續(xù)作業(yè)的情況下,，未立即制止和向政府有關主管部門報告,，放任了事故隱患的繼續(xù)存在，進而導致事故的發(fā)生,。 （四）屬地政府和屬地監(jiān)管部門落實責任制和監(jiān)管制度不到位,，基層監(jiān)督員監(jiān)管工作流于形式 從化區(qū)黨委、政府落實安全生產責任制和監(jiān)管制度不到位,，未及時發(fā)現(xiàn),、協(xié)調、解決住建部門安全生產監(jiān)督工作存在的問題,。從化區(qū)住建部門和轄區(qū)質量安全監(jiān)督站對于本次土建總承包工程項目未經施工許可就開始施工作業(yè)問題,、報建報監(jiān)未提供危險性較大分部分項工程清單問題失察失管。區(qū)質安站未依法依規(guī)采取監(jiān)管措施督促事故單位消除生產安全事故隱患,，監(jiān)管工作流于形式,，曾多次發(fā)出整改通知書和停工整改指令，但并未有效督促該項目按要求實施整改和停工,，且未對存在隱患單位作出任何行政處罰,；一些工作人員存在失職瀆職行為,，放任事故隱患存在，致使有關單位長期違法違規(guī)實施建設,。 來源：廣州市安全生產監(jiān)督管理局,，建筑經濟與管理 |
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