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如果你是一個(gè)呼吸科醫(yī)生,，收治一個(gè)以「咽痛加重伴發(fā)熱,、咯血、呼吸困難 5 月」為主訴的病人入院,，會(huì)怎樣處理,？ 北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科,、感染內(nèi)科、病理科,，就對這么一個(gè)看起來主訴不復(fù)雜的病人進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷,，并且給出了一個(gè)讓人震驚的答案： 這是國內(nèi)首例、世界第 26 例蛋白印跡試驗(yàn)陰性,，但經(jīng) HIV 核酸檢測陽性診斷的艾滋?。煌瑫r(shí),，它也是在成人中發(fā)現(xiàn)的世界首例 HIV 抗體陰性艾滋病合并肺部卡波濟(jì)氏肉瘤,。 今天，丁香園（微信號(hào)：dingxiangwang）就帶大家一起來看看這個(gè)病例吧,。 輾轉(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院 故事發(fā)生在 2011 年,，病人是一位 46 歲男性，住在一個(gè)小城市里,。 5 個(gè)月前,，他突然出現(xiàn)咽痛，當(dāng)時(shí)無咳嗽發(fā)燒扁桃體腫脹等其他癥狀,。于是,，隨便找到當(dāng)?shù)匾患倚♂t(yī)院就診，醫(yī)院當(dāng)時(shí)給他做了個(gè)血象檢測和 CT 檢測等,，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞有輕微降低,，為 2.0 × 109/ L。醫(yī)院的處理是予以口服抗生素抗感染治療 1 月,。 但一個(gè)月過后,，他未見好轉(zhuǎn)，甚至還出現(xiàn)了咯血,，于是,，又到了另一家稍微大的醫(yī)院繼續(xù)就診。 咯血,、雙肺病變,、白細(xì)胞減少，肺部感染持續(xù)用抗生素?zé)o效,，那結(jié)核？檢查結(jié)果不支持,，積極抗結(jié)核治療也無效,。那其他占位性病變呢,？這一家醫(yī)院給他做了 CT 引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺,，結(jié)果是：成纖維組織,，出血肉芽改變,。肺部惡性腫瘤排除,。 換句話說,，第二家醫(yī)院的診斷,，排除了結(jié)核,、排除惡性腫瘤,，診斷回到了原點(diǎn),。 到底是什么問題,？還是不知道,。 柳暗花明,，水落石出 百思不得其解下,，患者來北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科就診,。醫(yī)院又進(jìn)行了系統(tǒng)的檢查及病史回顧,。有這么幾個(gè)發(fā)現(xiàn)：
第三,，入院檢查 HIV 初篩試驗(yàn)可疑陽性,，但蛋白印跡試驗(yàn)（為目前艾滋病檢測的「金標(biāo)準(zhǔn)」）為陰性。CD4 陽性 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),，才 6 個(gè)/mm3（健康人群平均數(shù)約在 760 左右）,。 第四，行肺部穿刺活檢后,，病理科專家在鏡下驚異地發(fā)現(xiàn)了肺部病變是卡波西肉瘤（KS）,！而這個(gè)病，好發(fā)于免疫功能低下人群及艾滋病人,。 病人四次在三個(gè)醫(yī)院做的 CT 檢查對比 病人在協(xié)和病理科做的切片記錄 呼吸科立馬請到感染內(nèi)科會(huì)診,，鑒于患者的 HIV 初篩和確證實(shí)驗(yàn)結(jié)果,，感染科為他做了血漿 HIV 核酸檢測,。 這不查猶自可，一查嚇一跳,！病人體內(nèi)的 HIV 病毒載量竟高達(dá) 42,969 拷貝 / 毫升,。 一錘定音,。 在患者在協(xié)和入院 10 天后,，診斷終于明確,，這是一例 HIV 抗體陰性的艾滋病，伴卡波濟(jì)氏肉瘤的機(jī)會(huì)性感染。 隨后,，協(xié)和的醫(yī)生該中年男子雖接受積極的抗感染治療和針對卡波濟(jì)氏肉瘤的化療,，終因病情已進(jìn)展到艾滋病終末期,，于確診兩周后死亡,。 艾滋病一般怎么測,？ 艾滋病檢測一般情況下會(huì)分為兩步：初篩和確證。 初篩： 就像是一個(gè)忠實(shí)的守門人,，一般是一個(gè)很敏感的試驗(yàn),，現(xiàn)在的技術(shù),，已經(jīng)可以通過血液,、尿液、乃至牙齦滲出液（有些地方說是「口水」或者「唾液」,，其實(shí)不太準(zhǔn)確）來得到結(jié)果,，檢測方法也有發(fā)光,、酶聯(lián)和快速檢測幾種方法,。 初篩因?yàn)闃O其靈敏，且獲得一般只需要很短的時(shí)間,。所以它能最大限度地發(fā)現(xiàn)感染者,，大家回顧一下上面的病例，上述病人,，在初篩那個(gè)環(huán)節(jié),，是不是已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)檢測結(jié)果有異常？ 所以,，初篩結(jié)果,，在很多時(shí)候，對敏感的醫(yī)生來說,，是極好的提示,。我們不僅要查，而且要多查,。篩查的意義很大,，但文章太長,，我周五本來就有一篇文章，到時(shí)給大家再詳細(xì)講講,。 確證： 當(dāng)發(fā)現(xiàn)初篩有異常的時(shí)候，我們一般會(huì)進(jìn)一步檢測,，這一步,，叫「確證」。 目前用于確證的手段,，叫蛋白印跡試驗(yàn)（Western Blot,，WB），它也是一種抗體檢測,。 確證實(shí)驗(yàn)的結(jié)果解讀示意圖,。圖片來源：中國疾病預(yù)防控制中心研究員，國家艾滋病參比實(shí)驗(yàn)室的蔣巖主任 最左邊的圖,，是確證實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性結(jié)果,，在很多個(gè)標(biāo)記點(diǎn)上，都有陽性反應(yīng),，右邊的只有一個(gè)帶,，我們就會(huì)說，確診以后是陰性,。還有一些已經(jīng)有條帶但是沒有出全,，可能有的出了3個(gè)、4個(gè)能診斷(弱陽性),，但是有的人只出兩條帶,，為不確定。 大多數(shù)人,，只要在「窗口期」以后完成了初篩和確證兩個(gè)步驟的試驗(yàn),，都能明確自己是否感染艾滋病。 那但是,，抗體陰性又是咋回事,？ 抗體陰性咋回事？ 正在哈佛醫(yī)學(xué)院做艾滋病相關(guān)研究的王宇歌博士,，給我們解釋了一下關(guān)于 關(guān)于抗體陰性的 HIV 感染的成因兩種猜測： 第一猜測：病毒發(fā)生減毒,，因此復(fù)制功能不完全？ 這個(gè)說法受到的挑戰(zhàn)比較多,。 首先,，因?yàn)楹芏辔墨I(xiàn)指出， HIV 抗體陰性的艾滋病患者,，RNA 或整合 DNA 的 gag,，pol,，and env genes 不存在大量基因突變或刪除。同時(shí),，我們發(fā)現(xiàn),，就算病毒基因出現(xiàn)突變，也會(huì)自己修復(fù),，患者的細(xì)胞中,，釋放出復(fù)制的病毒，也是完整的「全能型」,。 而另一方面,，我們發(fā)現(xiàn)了所謂的「抗體陰性」患者，其臨床表現(xiàn),，進(jìn)展的兇險(xiǎn),，預(yù)后較差，怎么說,，看起來,，HIV 也并不像發(fā)生了「減毒」。 第二種猜測是,，這個(gè)患者,，在 HIV 感染前，自身的免疫系統(tǒng)已經(jīng)有缺陷,，也就是,，「雙重免疫缺陷」。 有學(xué)者認(rèn)為,，該類患者本身具有原發(fā)性的體液免疫缺陷,，如通常易變免疫缺陷（CVID）及其前驅(qū)疾病，使針對 HIV 膜蛋白抗體無法產(chǎn)生,，或產(chǎn)生緩慢,， 但目前尚無臨床證據(jù)支持該假說。 除此以外,，也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)部分患者具有 HLA 基因型 HLA-B*5802,，其與削弱的 CD8 應(yīng)答相關(guān)。 CD8 細(xì)胞所形成的細(xì)胞毒性 T 細(xì)胞（CTL）是人體 HIV 感染以后的主要抗病毒免疫機(jī)制,，研究發(fā)現(xiàn),，部分 HIV 抗體陰性的艾滋病患者的 CD8 對 HIV 完全不應(yīng)答，或者應(yīng)答微弱,，這可能與患者 CD8 功能,、抗原提呈功能，都具有一定關(guān)系,。 由于 CD8 不能有效抗病毒,，患者疾病進(jìn)展迅猛,，CD4 細(xì)胞被大量耗竭，幫助 B 細(xì)胞和抗體分化成熟的 CD4 + Tfh 細(xì)胞消耗殆盡,，因此,，抗體無法產(chǎn)生。 艾滋病會(huì)測不出嗎,？ 我們昨天在微博發(fā)出了這個(gè)新聞的簡報(bào),，很多朋友最為擔(dān)心的，都是這個(gè)問題：艾滋病會(huì)測不出嗎,？ 雖然這樣 HIV 抗體陰性的艾滋病已經(jīng)被報(bào)道了 26 例,，但我們兩位筆者均認(rèn)為：該病例仍然屬于較特殊情況,，并不具有普遍性,。 更重要的是，隨著技術(shù)發(fā)展,，我們有更精確的檢測技術(shù),，如案例那樣，不是已經(jīng)有核酸檢測,，能最終一錘定音嗎,？ 2014 年美國疾控中心推出了 HIV RNA 檢測 Aptima，該方法不僅使檢測窗口期提前到感染后 11 天,，也為解決 HIV 抗體陰性的艾滋病的診斷難題提供了重要的方法,。 該方法的推廣更有利于解決術(shù)前診斷，也為緩解部分恐艾患者的精神心理壓力帶來了有力的武器,。 簡單說,，不需要害怕所謂「檢測不出」的艾滋病，這是極其少見的情況,，目前已有的檢測手段,，足夠發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)感染。而且對抗艾滋病,，我們?nèi)祟?，一直在研發(fā)更有力的武器。（責(zé)任編輯：貓羯座,，lightningwing,，題圖說明：Gaetan Dugas，被稱為艾滋病的「零號(hào)病人」,，是一位加拿大飛行服務(wù)人員,，他于 1984.3.30 被確認(rèn)為全球首位死去艾滋病的人。） |
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