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近日，《中國研究型醫(yī)院》發(fā)布了「2016 中國心肺復(fù)蘇專家共識(shí)」一文,，現(xiàn)整理如下,，供大家參考學(xué)習(xí)。 人類這一具有生命的機(jī)體,，自從存在的那一天起,，就拉開了與死亡進(jìn)行抗?fàn)幍拇竽弧６鳛閾尵刃牟E停（cardiacarrest,，CA）這一直接威脅人們生命急癥的主要手段——心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation,，CPR）就成了能使臨危患者「起死回生」的主角,。 在我國，心血管疾病患者已接近 3 億,，心血管疾病已成為我國居民死亡的首要原因,，并仍然呈逐年增長的趨勢。近年來,，我國 CA 的發(fā)生率也明顯增加,，并成為青壯年人群的主要?dú)⑹郑壳懊磕昙s有 54.4 萬人發(fā)生 CA,，發(fā)病率已漸近發(fā)達(dá)國家水平,，但整體搶救水平遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，CA 患者神經(jīng)功能良好的出院生存率僅為 1% 左右,。 CA 是指心臟泵血功能機(jī)械活動(dòng)的突然停止,，造成全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止和意識(shí)喪失,。引發(fā) CA 常見的心律失常類型包括心室纖顫（ventricular fibrillation, VF）,、無脈性室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia，VT）,、心室停頓以及無脈性電活動(dòng)（pulseless electrical activity,，PEA），后者并稱為電 - 機(jī)械分離,。 CA 本質(zhì)上是一種臨床綜合征,，是多種疾病或疾病狀態(tài)的終末表現(xiàn),，也可以是某些疾病的首發(fā)癥狀，常常是心源性猝死的直接首要因素,。CA 發(fā)作突然,，約 10 s 左右即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，如在 4～6 min 黃金時(shí)段及時(shí)救治可獲存活,，貽誤者將出現(xiàn)生物學(xué)死亡,，且罕見自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。 CPR 就是應(yīng)對 CA,，能形成暫時(shí)的人工循環(huán)與人工呼吸,，以期達(dá)到心臟自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC）,、自主呼吸和自主意識(shí)的挽救生命技術(shù),。因此，大力提升臨床急救的施救能力,，切實(shí)實(shí)施高質(zhì)量的 CPR,，也就成為了 CA 搶救成功的關(guān)鍵和根本保證。 已經(jīng)證實(shí),，大部分 CA 發(fā)生在院外,，部分患者 CA 發(fā)作前會(huì)有先兆，及早識(shí)別 CA 發(fā)作,，發(fā)作時(shí)第一反應(yīng)者及時(shí)實(shí)施 CPR,，獲得自動(dòng)體外除顫儀（automatedexternal defibrillator，AED）及時(shí)除顫,，當(dāng)?shù)赜懈咝?、專業(yè)的急診醫(yī)療服務(wù)體系（emergency medical service system，EMSS）是決定患者存活的關(guān)鍵,。 我國仍是發(fā)展中國家,，幅員遼闊，地區(qū)間發(fā)展水平差距較大,，醫(yī)療資源有限且分布不均,，要從根本上提高我國 CA 患者的整體搶救成功率，必須構(gòu)建具有中國特色的科學(xué)和高效的 CA 綜合防治體系,。這一防治體系貫穿 CA 前預(yù)防,，CA 搶救的 CPR 全程直至 CA 復(fù)蘇后處理的完整過程。強(qiáng)調(diào) CA 前要以「預(yù)」字為綱,，變被動(dòng)搶救為主動(dòng)防控,；突出搶救中以「化」字為主，使 CPR 科學(xué)技術(shù)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合,，準(zhǔn)確把握 CA 患者和 CPR 技術(shù)共性標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)性特點(diǎn),，辨證施救與科學(xué)化解,；CA 后則以「生」字為重，盡顯敬畏生命,、拓展生命的 CPR 發(fā)展觀,，優(yōu)化 CPR 后管理的全過程，使生命得以恢復(fù)和延續(xù),。
為規(guī)范和指導(dǎo)我國 CPR 的理論探索與臨床實(shí)踐,，突出具有中國特色的 CPR 整體方略與目標(biāo)，提高 CPR 臨床醫(yī)療水平,，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì)匯集國內(nèi) CPR 領(lǐng)域?qū)＜?，基于國際 CPR 指南的科學(xué)共識(shí)，結(jié)合我國國情和具體實(shí)踐,，涵蓋了 CA 前期的預(yù)防,、預(yù)識(shí)、預(yù)警的「三預(yù)」方針,，CA 中期的標(biāo)準(zhǔn)化,、多元化、個(gè)體化的「三化」方法與 CA 后期復(fù)生,、超生、延生的「三生」方略,，共同制定了《2016 中國心肺復(fù)蘇專家共識(shí)》,，作為指導(dǎo)我國 CA 綜合防治體系構(gòu)建和 CPR 臨床實(shí)踐的行動(dòng)指南，為政府部門機(jī)構(gòu),、醫(yī)院,、企事業(yè)單位、學(xué)校,、社團(tuán),、公益組織、各級管理人員,、廣大醫(yī)務(wù)工作者,、公務(wù)人員、教師,、市民及群眾等單位,、團(tuán)體和個(gè)人,，提供有關(guān) CPR 科學(xué)的專業(yè)指引和參考。 CA 前期的「三預(yù)」方針 CA 前期是指患者未發(fā)生心搏,、呼吸驟停前的時(shí)段,。狹義的理解是指發(fā)生 CA 前極短暫的先兆癥狀時(shí)間，往往只有數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),。這里定義的 CA 前期應(yīng)該涵蓋患者真正出現(xiàn) CA 前的整個(gè)時(shí)間過程,，這期間從個(gè)人到家庭、社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)乃至整個(gè)社會(huì),，每個(gè)相關(guān)要素的構(gòu)成都會(huì)成為決定 CA 患者生存與否的關(guān)鍵,。CA 往往猝然發(fā)生，搶救過程中任何失誤和延誤均可導(dǎo)致不良預(yù)后,，因此,，在 CA 發(fā)生之前應(yīng)強(qiáng)調(diào)「三預(yù)」方針：預(yù)防、預(yù)識(shí)和預(yù)警,。 1. CA 前期的預(yù)防 CA 前期預(yù)防首要是應(yīng)該建立相對全面的綜合預(yù)防體系,，「預(yù)」強(qiáng)調(diào)的是意識(shí)，「防」側(cè)重的是措施,。CA 前期預(yù)防體系是指組建專家委員會(huì)制定相應(yīng)的方案,，相關(guān)部門配備防治器材，普及培訓(xùn)志愿者,，篩選 CA 前期高?；颊撸u估其風(fēng)險(xiǎn)后及時(shí)采取干預(yù)措施,，從而建立的一套有效運(yùn)行的綜合預(yù)防體系,。 該綜合體系應(yīng)該涵蓋從個(gè)人到家庭，從社區(qū)到社會(huì),，從醫(yī)院到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系,，從救護(hù)到醫(yī)療，從群體到個(gè)人,，從健康個(gè)體到冠心?。╟oronary arterydisease，CHD）患者的多維立體預(yù)防體系,。建立「家庭初級預(yù)防,、社區(qū)中級預(yù)防、醫(yī)院高級預(yù)防」的三位一體院外心搏驟停（out of hospital cardiac arrest,，OHCA）預(yù)防急救新模式,。 （1）CA 前期的家庭預(yù)防 對于每個(gè)家庭來說，每個(gè)年齡段的成員都有出現(xiàn)猝死的風(fēng)險(xiǎn)和可能。嬰幼兒缺乏自我保護(hù)能力,，容易因?yàn)楦鞣N意外和環(huán)境因素導(dǎo)致 CA,。冬季容易發(fā)生的嬰兒猝死綜合征、氣道異物窒息和環(huán)境溫度過高 / 過低等都是嬰幼兒出現(xiàn) CA 的常見原因,。 兒童 CA 多因?yàn)楦腥?、癲癇、各種意外,、哮喘或先天性心臟病等病因引起,。各種意外、毒物接觸,、過勞猝死,、激動(dòng)猝死、房事猝死等都可能是導(dǎo)致成人 CA 的原因,。然而,，對于成年人，尤其是中老年人,，發(fā)生 CA 的首要病因還是 CHD 等各種心血管疾病,。 60 歲以上老年人一般存在慢性基礎(chǔ)疾病，加之自身特殊的生理改變以及自我防護(hù)能力降低,，容易因?yàn)槁约膊〉募毙园l(fā)作,、氣候、窒息以及心理刺激引發(fā) CA,。因此,，每個(gè)家庭應(yīng)該樹立健康、和諧的家庭文化,，彼此關(guān)心健康問題,；定期進(jìn)行健康體檢，掌握個(gè)人健康狀況,；及時(shí)就醫(yī)治療,，相互督促規(guī)范治療；積極配合社區(qū)慢性疾病的管理,。 首先，家庭中每一個(gè)成員都應(yīng)學(xué)習(xí)急救特別是 CA 的相關(guān)科學(xué)知識(shí),，知曉不同年齡段的家庭成員可能出現(xiàn)的 CA 高危因素,，采取措施避免和預(yù)防其可能受到的傷害和意外。其次,，每個(gè)家庭應(yīng)該掌握力所能及的急救技能,，制定家庭急救預(yù)案或計(jì)劃，擬定轉(zhuǎn)運(yùn)路線,。 第一,，要學(xué)會(huì)正確啟動(dòng) EMSS,，正確撥打 120 急救電話，學(xué)會(huì)啟動(dòng),、利用當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或單位的輔助應(yīng)急救護(hù)資源,。 第二，要掌握哈姆立克（Heimlich）手法,，能夠?yàn)闅獾雷枞ㄊ澄锴额D或窒息）的家庭成員進(jìn)行現(xiàn)場急救,。 第三，要掌握正確的 CPR 技術(shù),，學(xué)會(huì) AED 的使用,，最好是參加規(guī)范的 CPR 技術(shù)學(xué)習(xí)班（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)或各種公益組織開辦）,，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下掌握正確的 CPR 技術(shù),，也可以利用網(wǎng)絡(luò)和視頻等形式開展自學(xué)。 第四,，要根據(jù)家庭成員的健康和疾病狀況掌握特殊的健康監(jiān)測和急救知識(shí),，例如監(jiān)測體溫、血糖和血壓,，應(yīng)用家庭遠(yuǎn)程生命監(jiān)測裝置等,。 最后，應(yīng)該配備適當(dāng)?shù)募本妊b備,，以防萬一,，例如：建立家庭急救信息卡，包括家庭具體住址及附近地標(biāo)建筑,、聯(lián)系人電話,、家庭主要成員既往慢性疾病史、藥敏史等,，放置于固定電話旁或固定位置,，便于撥打急救電話時(shí)快速、準(zhǔn)確提供相關(guān)信息,； 設(shè)立家庭急救藥箱,，配備常見急救物品（乙醇、方紗,、繃帶,、手套等）和慢性疾病家庭成員可能需要的急救藥品（如硝酸甘油、卡托普利,、安宮牛黃丸,、止喘藥等）； 特殊的搶救設(shè)備，如 AED,、腹部提壓心肺復(fù)蘇儀,、制氧機(jī)等。友好,、互助的鄰里關(guān)系不僅促進(jìn)日常的心理,、生理健康，也有助于在危急時(shí)刻相互扶持,，共渡難關(guān),。 （2） CA 前期的社區(qū)預(yù)防 OHCA 患者的存活依賴于社區(qū)內(nèi)各種相互支持的要素，即旁觀者第一時(shí)間識(shí)別 CA,，呼救,，啟動(dòng) EMSS，立即實(shí)施 CPR 并及早電除顫,，直到 EMSS 專業(yè)急救人員到達(dá),、接手，并將患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診科或?qū)Ч苁?，之后轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit,，ICU）進(jìn)行復(fù)蘇后治療。 理想情況下,，所有 OHCA 患者都應(yīng)該接受旁觀者 CPR 和除顫,，否則等到專業(yè)急救人員到達(dá)后才實(shí)施 CPR 和除顫，患者存活的概率極低,。因此,，秉承王一鏜教授「三分提高、七分普及」的「三七」理念,，在社區(qū)建立完整,、有效的預(yù)防體系是 OHCA 防治的關(guān)鍵。 不同社區(qū) CA 者的復(fù)蘇效果有明顯差異,，這與患者的基本健康狀況,、合并癥嚴(yán)重程度和社區(qū)條件差異有關(guān)，后者關(guān)系到院前急救生命鏈各個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)差異,，涉及到社區(qū)是否有經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)「急救員」及其數(shù)量和實(shí)施 CPR 的質(zhì)量,、社區(qū)醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)人員和工具、社區(qū)有無除顫設(shè)備,、呼叫系統(tǒng),、應(yīng)急預(yù)案、反應(yīng)策略,、經(jīng)常性的急救演練和社區(qū)生命關(guān)愛文化氛圍等,。理想的社區(qū) CA 預(yù)防體系建設(shè)應(yīng)包括以下幾個(gè)方面。 a. 科普：全面,、全員宣傳動(dòng)員,，普及 OHCA 的科學(xué)和知識(shí)，提高居民健康和急救意識(shí),，營造互助和諧,、關(guān)愛生命的文化氛圍?？破战逃龖?yīng)該利用全媒體（廣播,、電影、電視,、報(bào)紙,、海報(bào)、宣傳單張,、手冊,、微信、微視頻,、流媒體等）進(jìn)行廣泛,、持續(xù)的宣傳，內(nèi)容應(yīng)該科學(xué),、準(zhǔn)確,，形式多樣，充分利用社區(qū)醫(yī)療的一級預(yù)防和健康教育平臺(tái),。 b. 培訓(xùn)：開展形式多樣,、群眾喜聞樂見、講求實(shí)效的 CPR 普及培訓(xùn),。首先從社區(qū)醫(yī)務(wù)人員,、工作人員、公安干警,、消防警察,、教師、公共交通系統(tǒng)（機(jī)場,、車站,、地鐵等）工作人員、安保人員,、導(dǎo)游等開始,，逐步擴(kuò)展到慢性病（心血管疾?。┗颊呒覍?、大中小學(xué)生,、公司白領(lǐng)、職員,、普通百姓等廣大社區(qū)人群,。同時(shí)廣泛開展志愿者、企事業(yè)單位,、公司,、工礦企業(yè)、社團(tuán)機(jī)構(gòu),、公益組織等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的 CPR 技能培訓(xùn),。 廣大醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì),、紅十字會(huì)組織,、專業(yè)醫(yī)務(wù)人員等專業(yè)機(jī)構(gòu)提供必要的科學(xué)技術(shù)支持和咨詢，指導(dǎo)并帶領(lǐng)社區(qū)的各種機(jī)構(gòu),、團(tuán)體開展有償,、無償?shù)呐嘤?xùn)活動(dòng)。培訓(xùn)活動(dòng)形式,、規(guī)?？伸`活多樣，但內(nèi)容一定要正確,，理論結(jié)合實(shí)踐,，真正使參加培訓(xùn)的人員掌握正確的 CPR 技能并敢于在必要時(shí)實(shí)施。鼓勵(lì)學(xué)校,、機(jī)關(guān),、企事業(yè)單位等機(jī)構(gòu)將 CPR 納入教育對象、成員的基本安全技能教育和培訓(xùn),。 c. 人員：經(jīng)過培訓(xùn)的各類社會(huì)人員都是第一反應(yīng)者 的最佳人選,，培訓(xùn)人員的數(shù)量越大，第一反應(yīng)者 CPR 的比例就會(huì)越高,。針對我國 CPR 普及率低于 1%,，醫(yī)務(wù)人員向家庭 成員傳授 CPR 技術(shù)低于 1%，院外突發(fā) CA 患者復(fù)蘇成功率低于 1% 的「三低」窘境,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)普及分會(huì)與中國研 究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì)啟動(dòng)了「全國心肺復(fù)蘇普及進(jìn)億家精準(zhǔn)健康工程」——525+（我愛我家）工程,，即 5 年內(nèi) CPR 普及共 2 億人，每人培訓(xùn) 5 戶家庭,，真正走出一條符合我國國情的精準(zhǔn) CPR 普及之路,，以此提高公眾的 CPR 意識(shí)和技能。 d. 裝備：AED 能夠自動(dòng)識(shí)別可除顫心律,，適用于各種類別的施救者使用,。近年來歐美等國家能夠迅速提升 OHCA 患者的搶救成功率,，與 AED 在這些國家的廣泛普及密切相關(guān)，基于此,，本專家共識(shí)強(qiáng)烈推薦在 CA 高發(fā)的公共場所應(yīng)該實(shí)施公眾除顫（public access defibrillation,，PAD）計(jì)劃。 PAD 計(jì)劃是在很有可能有目擊者,、OHCA 發(fā)生率相對較高的公共場所，例如機(jī)場,、火車站,、地鐵、商場,、游樂場 ,、賓館、賭場,、學(xué)校,、寫字樓等設(shè)置 AED，便于第一反應(yīng)者能夠快速獲得并實(shí)施除顫,。在歐洲以及美國,、日本、新加坡,、中國香港,、中國臺(tái)灣等國家和地區(qū)已廣泛實(shí)施 PAD 計(jì)劃，使得越來越多 CA 患者得以及時(shí)救治并存活出院,。 我國僅在個(gè)別地區(qū)和場所（機(jī)場）配置有 AED,，但由于培訓(xùn)和相關(guān)法律等配套落后，這些 AE 也未能發(fā)揮應(yīng)有的作用,。同時(shí),，應(yīng)積極推進(jìn)基于胸外按壓禁忌證應(yīng)運(yùn)而生的腹部提壓 CPR 技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)為切實(shí)執(zhí)行高質(zhì)量胸外按壓 CPR,，如保障按壓深度,、充分的胸廓回彈及不中斷胸外按壓，并協(xié)同 AED 發(fā)揮了積極作用,。鼓勵(lì)有條件的地區(qū),、社區(qū)、機(jī)關(guān)單位,、家庭配備 AED 和腹部提壓心肺復(fù)蘇儀等急救裝備,。 e. 預(yù)案：各企事業(yè)單位、公司,、工礦企業(yè),、學(xué)校等機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立災(zāi)害防范,、急救應(yīng)對的規(guī)章和制度，落實(shí)安全救護(hù)員制度并配備急救裝備,，保障員工安全,，明確機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)突發(fā)事件的第一時(shí)間應(yīng)急救護(hù)的責(zé)任和義務(wù)。 除了第一反應(yīng)者啟動(dòng) EMSS,，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、學(xué)校,、公共場所（公交系統(tǒng),、公園、廣場,、商場,、娛樂場所等）、公司,、企事業(yè)單位、工礦企業(yè)等機(jī)構(gòu),，都應(yīng)該結(jié)合各自的實(shí)際情況制定針對 CA 等緊急事件的應(yīng)急處置預(yù)案和流程，組織開展應(yīng)急演練并持續(xù)改進(jìn),，確保 EMSS 急救人員能夠迅速到達(dá)現(xiàn)場,，與現(xiàn)場施救人員快速銜接。 f. 文化：在 CA 普及教育,、CPR 普及培訓(xùn)中應(yīng)該始終貫穿和培養(yǎng)公眾勇于施救,、互助互愛的急救文化。及時(shí)表彰并宣傳報(bào)道第一反應(yīng)者對 OHCA 的急救案例,，弘揚(yáng)社會(huì)主義的精神文明風(fēng)尚,，宣揚(yáng)關(guān)愛生命,、樂于助人社會(huì)主義先進(jìn)文化,。逐步營造積極、和諧,、互助的社會(huì)環(huán)境和急救文化,。 g. 其他：為保障社區(qū)預(yù)防體系的建設(shè)和有效運(yùn)行，應(yīng)同步加快制訂相關(guān)的配套法律,，例如保護(hù)施救者的「好心人法」,，規(guī)范 EMSS 的「院前急救法」,，推動(dòng)公共場所配備必要急救裝備（AED 和急救箱等）的相關(guān)法律或條文。應(yīng)該充分鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)慈善,、公益團(tuán)體和知名公司企業(yè),，加入到 CA 社區(qū)預(yù)防體系的建設(shè)當(dāng)中，重點(diǎn)支持我國西部,、偏遠(yuǎn)和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的社區(qū)預(yù)防體系建設(shè),，推動(dòng)全國性社區(qū)預(yù)防體系的建立和完善。 （3）CA 前期的醫(yī)院預(yù)防 醫(yī)院是 CA 救治的關(guān)鍵主體,，既是對 OHCA 患者高級生命和復(fù)蘇的終點(diǎn)站,，也是院內(nèi)心搏驟停（inside hospital cardiac arrest，IHCA）整體防治的主戰(zhàn)場,。醫(yī)院是 CA 救治醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援體系的終極環(huán)節(jié)和代表，對 CA 前的醫(yī)院預(yù)防也包括了與之緊密相連的院前急救反應(yīng)系統(tǒng)的建設(shè)和發(fā)展,。 a. 院前急救反應(yīng)體系：對于 OHCA,，除了有效的社區(qū)預(yù)防體系，還應(yīng)該建立完善,、高效的 EMSS,。EMSS 是包含了院前急救（120 急救中心）、院內(nèi)急診（醫(yī)院急診科）和危重癥監(jiān)護(hù) [ICU 或急診重癥加強(qiáng)治療病房（emergency intensive careunit,，EICU）] 一體的應(yīng)急醫(yī)療救援體系,。無論城市還是鄉(xiāng)村，都應(yīng)該創(chuàng)造條件,，建立具有有效院前急救能力的急救中心,、站和點(diǎn)，為民眾提供基礎(chǔ)的急救服務(wù),。 我國院前急救模式多樣,，但各急救（指揮）中心、站和點(diǎn)要建立從調(diào)度指揮,、現(xiàn)場急救,、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和交接、培訓(xùn)質(zhì)控等涵蓋院前急救全程,，提高搶救水平的 CA 綜合救治規(guī)范,，并通過質(zhì)量控制體系進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。首先,，要提升科學(xué)指揮調(diào)度能力,，院前急救調(diào)度人員在快速派遣急救任務(wù)的同時(shí)，要能夠指導(dǎo)和幫助電話求救的市民對 CA 做出識(shí)別,；能夠通過電話指導(dǎo)市民對 OHCA 患者進(jìn)行現(xiàn)場 CPR（即調(diào)度員指導(dǎo)下的 CPR）,。 有條件的地區(qū),，還應(yīng)該積極嘗試通過現(xiàn)代信息技術(shù)呼救、調(diào)度 CA 現(xiàn)場附近的社會(huì)急救資源參與第一時(shí)間的 CPR 和電除顫等急救,。高水平的院前急救隊(duì)伍是高效 EMSS 的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),，應(yīng)強(qiáng)化院前急救人員培訓(xùn)，制定院前急救規(guī)范和流程,，提高對急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,，ACS）、腦卒中,、創(chuàng)傷等急危重癥的現(xiàn)場快速診斷和施救能力,，減少 CA 的發(fā)生，改善患者預(yù)后,。 有條件的地區(qū)和單位可在院前環(huán)境下保證高質(zhì)量 CPR 的同時(shí),，開展實(shí)施高級心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）,。急救中心應(yīng)該加強(qiáng)和規(guī)范院前病歷的記錄,，逐步完善信息化建設(shè)，并建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制,，不斷提升院前急救能力和水平,。院前急救系統(tǒng)與醫(yī)院急診科要建立一體的無縫連接搶救流程和體系，保障患者的快捷,、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和交接,。 b. IHCA 預(yù)防體系：我國 IHCA 發(fā)生的情況與國外大致相同，但復(fù)蘇成功率同樣不理想,。不管是成人還是兒童,，大部分（超過 60%）的 IHCA 發(fā)生在 ICU、急診科,、手術(shù)室或操作治療單元（導(dǎo)管室,、腔鏡室等），這就要求這些部門的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)能夠提供最高水平的醫(yī)療救治,。 一旦有 CA 發(fā)生,，應(yīng)馬上識(shí)別，啟動(dòng)院內(nèi)反應(yīng)系統(tǒng),，復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)實(shí)施高質(zhì)量 CPR,，快速除顫，有效的 ACLS 及綜合的復(fù)蘇后治療,。與社區(qū)預(yù)防體系一樣,，醫(yī)院內(nèi)不同專業(yè)之間能否緊密協(xié)調(diào)配合決定患者的生死。無論在院內(nèi)的任何地方，IHCA 現(xiàn)場的醫(yī)護(hù)人員還必須面對人群擁擠,、家屬在場,、空間局限、轉(zhuǎn)運(yùn)等復(fù)雜的環(huán)境,，是否能夠立即獲得像急診科或 ICU 一樣額外的 CPR 搶救資源,，保證高質(zhì)量的 CPR 和有效的 ACLS 實(shí)施，是 IHCA 預(yù)防系統(tǒng)建設(shè)的關(guān)鍵,。 與 OHCA 相反,，IHCA 患者生存依賴于醫(yī)院內(nèi)有效的監(jiān)測和預(yù)防體系。IHCA 預(yù)防體系包括建立早期預(yù)警系統(tǒng)（early warning scoring system,，EWSS）和快速反應(yīng)系統(tǒng)（機(jī)制）,，組建院內(nèi)快速反應(yīng)小組（rapid respond team，RRT）或緊急醫(yī)療救護(hù)小組（medical emergency team,，MET）,。組建 RRT 和 MET 的目的是為了早期對病情惡化的患者進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防 IHCA 的發(fā)生,。RRT 和 MET 由 ICU 或急診醫(yī)師,、護(hù)士、呼吸治療師組成,，攜帶監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇的裝備和藥物,。 當(dāng)院內(nèi)的其他醫(yī)務(wù)人員（尤其是普通病房）發(fā)現(xiàn)患者病情惡化時(shí)應(yīng)立即通知 RRT 和 MET 到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行救治,。RRT 和 MET 能夠顯著降低 IHCA 的發(fā)生率和病死率,，尤其是在普通病房。 c. CPR 培訓(xùn)與質(zhì)量控制：預(yù)防措施是否有效,，最終由 CA 發(fā)生時(shí)是否有人及時(shí)實(shí)施了高質(zhì)量 CPR 決定,。CA 患者的生存率取決于是否有經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員和第一反應(yīng)者在場施救，以及功能良好,、環(huán)環(huán)相扣的生存鏈,。科學(xué)與實(shí)踐之間總存在一定的差距,，要彌合反應(yīng)者和醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施 CPR 實(shí)踐與科學(xué)之間的差距,，真正提高復(fù)蘇成功率，必須建立科學(xué),、完善的 CPR 培訓(xùn)機(jī)制 [52],。運(yùn)用科學(xué)、先進(jìn)的培訓(xùn)方法（例如模擬培訓(xùn)教育等）,，強(qiáng)化培訓(xùn)的質(zhì)量和效果,，則是將科學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際操作，以提升 CPR 質(zhì)量和效果的根本途徑； 建議使用 CPR 反饋裝置幫助學(xué)習(xí) CPR 的實(shí)踐技能,。 對于專業(yè)人員而言,，以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施的 CPR 仍然是臨床實(shí)踐的首選。鼓勵(lì)在具備基礎(chǔ)設(shè)施和培訓(xùn)師資的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及部門（國家級,、省級急診,、全科醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地）中，使用高仿真模型,。在 ACLS 課程中,，應(yīng)該融入對領(lǐng)導(dǎo)能力和團(tuán)隊(duì)合作原則的強(qiáng)化培訓(xùn)，以提升受訓(xùn)人員的實(shí)際搶救水平和能力,；對于學(xué)習(xí)的形式可采用標(biāo)準(zhǔn),、科學(xué)的手段和靈活多樣的方式進(jìn)行。為保持專業(yè)人員高質(zhì)量的 CPR 水平,，應(yīng)該建立定期的培訓(xùn)考核和認(rèn)證體系,，將 CPR 的專業(yè)技能納入醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)的基本資質(zhì)條件。 對于院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該包括對 IHCA 患者的早期識(shí)別和處理,，例如急性致命性突發(fā)事件的識(shí)別和治療課程,，增加 CA 前的處理，減少 IHCA 數(shù)量,，最終提高 IHCA 患者的出院生存率,。應(yīng)不定期地對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行 IHCA 患者病情惡化早期識(shí)別能力的培訓(xùn)，除了標(biāo)準(zhǔn)的 ACLS 課程,，還應(yīng)模擬院內(nèi)場景進(jìn)行培訓(xùn)和演練,，不斷提高院內(nèi)反應(yīng)的速度和效能。要建立院內(nèi) CPR 的質(zhì)量監(jiān)測和控制體系,，不斷改進(jìn)和提升院內(nèi)團(tuán)隊(duì)的復(fù)蘇質(zhì)量和能力,。 2. CA 前期的預(yù)識(shí) CA 前期預(yù)識(shí)是指對于針對可能發(fā)生 CA 的高危患者進(jìn)行預(yù)先性識(shí)別,，及時(shí)采取可能的干預(yù)措施,，預(yù)防 CA 或及早啟動(dòng) CPR 流程。預(yù)識(shí)包括 3 個(gè)方面,，對可能發(fā)生 CA 的高?；颊哌M(jìn)行溯源性預(yù)識(shí)；院內(nèi)危重癥及高?；颊叩膭?dòng)態(tài)性預(yù)識(shí)以及對 OHCA 患者發(fā)作前的即時(shí)性預(yù)識(shí),。 （1）CA 前期的溯源性預(yù)識(shí) 溯源性預(yù)識(shí)就是要抓住 CA 的病原和病因，明確高?；颊叽嬖诘奈ｋU(xiǎn)因素,，采取有針對性的預(yù)防措施。成人 OHCA 多為心源性 CA 。心血管疾病是 CA 最常見且最重要的原因,，其中以 CHD 最為常見,，尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的早期,。 因此,，對 CHD 患者實(shí)施積極、有效的一級和二級預(yù)防措施意義重大,。規(guī)范使用 β 受體阻滯劑,、抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor,，ACEI）類藥物和調(diào)脂藥物,，及時(shí)行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影及經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)，適時(shí)進(jìn)行射頻消融治療,，使用埋藏式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator,，ICD）能夠預(yù)防和（或）減少 CA 的發(fā)生。 除了 CHD,，其他心血管疾病也會(huì)引起 CA,，如先天性冠脈異常、馬凡綜合征,、心肌?。〝U(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病等）,、心肌炎,、心臟瓣膜損害（如主動(dòng)脈瓣病變及二尖瓣脫垂）、原發(fā)性心電生理紊亂（如竇房結(jié)病變,、預(yù)激綜合征,、Q-T 間期延長綜合征和 Brugada 綜合征）,、遺傳性心律失常性疾病,、中重度慢性心功能不全、心震蕩等,。對這些患者也應(yīng)該積極采取預(yù)防性措施,，ICD 較其他方法能更好地預(yù)防心源性猝死的發(fā)生?；A(chǔ)疾病的治療及抗心律失常藥物（β 受體阻滯劑和胺碘酮）的應(yīng)用也十分重要,。 此外，對有心源性猝死家族史,、既往有 CA 發(fā)作史的患者也應(yīng)該高度重視,，采取必要的防護(hù)措施。 （2）CA 前期的動(dòng)態(tài)性預(yù)識(shí) 動(dòng)態(tài)性預(yù)識(shí)是對 CA 高危患者院內(nèi)觀察,、監(jiān)測的重要方法,。CA 前的動(dòng)態(tài)性預(yù)識(shí)依賴于院內(nèi) EWSS 的建立。超過 50% 的 IHCA 繼發(fā)于呼吸,、循環(huán)衰竭和各種原因所致的休克,，這些事件發(fā)生前都會(huì)有生理變化的早期表現(xiàn)，例如氣促,、心動(dòng)過速以及低血壓等,。IHCA 患者會(huì)出現(xiàn)生理不穩(wěn)定狀態(tài)的惡化，且難于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理,。這種狀況多發(fā)生于普通病房,，不同于 ICU 或手術(shù)室，普通病房由于缺乏足夠高的患者 - 護(hù)士比例以及監(jiān)護(hù)的警惕性,，對生命體征的手動(dòng)監(jiān)測和醫(yī)護(hù)人員對患者巡視頻次的減少,，往往會(huì)延誤對病情的識(shí)別更易出現(xiàn) IHCA。 因此,，要建立動(dòng)態(tài)性預(yù)識(shí)機(jī)制,，這可以通過增加對高危患者的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測,，包括對呼吸頻率和心律的監(jiān)測,，或者增加巡視的頻率來實(shí)現(xiàn)。臨床條件下,，也可以通過應(yīng)用和組合各種評分系統(tǒng)對危重患者進(jìn)行病情評估,，早期識(shí)別潛在的危重患者。對早期臨床表現(xiàn)不明顯或癥狀不典型的患者,，應(yīng)該堅(jiān)持動(dòng)態(tài),、連續(xù)和反復(fù)的監(jiān)測，多次評估,，及早發(fā)現(xiàn),。對已經(jīng)被識(shí)別出的高危患者,，經(jīng)過治療處理后還應(yīng)持續(xù)的嚴(yán)密監(jiān)測和觀察,，評價(jià)治療效果和病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，直至病情穩(wěn)定,。 （3）CA 前期的即時(shí)性預(yù)識(shí) 部分患者在發(fā)生 CA 前有數(shù)天或數(shù)周,，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，如心絞痛,、氣急或心悸的加重,，易于疲勞,，及其他主訴。但這些癥狀無特異性,，并非心源性猝死所特有,。前驅(qū)癥狀僅提示有發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)，而不能預(yù)測心臟性猝死的發(fā)生,。部分患者可無前驅(qū)癥狀,，瞬間發(fā)生 CA；如此時(shí)能夠意識(shí)到發(fā)生 CA 的風(fēng)險(xiǎn)而盡早就醫(yī),、診治,，有可能避免惡性事件的發(fā)生 [62]。 部分 CA 患者從心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到 CA 發(fā)生前的時(shí)間為瞬間至持續(xù) 1 h 不等,；由于猝死的病因不同,，發(fā)病期的臨床表現(xiàn)也各異；典型的表現(xiàn)包括嚴(yán)重胸痛,、急性呼吸困難,、突然心悸、持續(xù)心動(dòng)過速或頭暈?zāi)垦５?。?CA 瞬間發(fā)生,，事先無預(yù)兆，則大部分是心源性的,。在猝死前數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動(dòng)的改變,，其中以心率加快及室性異位搏動(dòng)增加最常見；另有少部分患者以循環(huán)衰竭發(fā)病,。此時(shí)盡快啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng),，采取一定的自救措施（休息、平臥,、口服硝酸甘油等急救藥物）,，或許能夠爭取部分寶貴的院前急救時(shí)間。 3. CA 前期的預(yù)警 CA 前期預(yù)警是基于循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的易發(fā)生 CA 的病癥,、基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測篩查的高危個(gè)體,，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)分析而得出的預(yù)警模式。通過有效,、規(guī)范的實(shí)施可能發(fā)生 CA 個(gè)體的「精準(zhǔn)定位」,，而發(fā)出預(yù)先警告信息,，達(dá)到防患未然的目的,。 （1）機(jī)體預(yù)警 OHCA 多為心源性疾病所致，年輕人和年長者發(fā)生 CA 的原因不同,。年輕人多表現(xiàn)為遺傳性離子通道疾病和心肌病變引發(fā)的惡性心律失常,，還有心肌炎和藥物濫用等原因,。而年長者則表現(xiàn)為慢性退行性心臟改變，例如 CHD,、心瓣膜病變及心力衰竭（心衰）,。所以作為不同的個(gè)體和人群，可供預(yù)測 CA 發(fā)生的機(jī)體特征也不盡相同,。 對沒有已知心臟病的人群,，篩查并控制缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素（血脂、血壓,、血糖,、吸煙、體重指數(shù)）是最有效的 CA 預(yù)防措施,。家族性猝死的研究成果提示基因?qū)W檢測將成為預(yù)測 CA 的重要手段,。在缺血性心臟病患者中，盡管曾提出一系列包括晚電位,、QT 間期離散度,、微伏級 T 波電交替等預(yù)測因子，但未獲得歐洲心臟協(xié)會(huì)（European Society of Cardiology,，ESC）指南的推薦,，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）仍是目前唯一臨床常用的 CA 預(yù)測指標(biāo),。遺傳性心律失常疾病的預(yù)測因子則有高度異質(zhì)性,，不同類型的遺傳性心律失常預(yù)測因子不同。 IHCA 主要是由于非心源性病因所致,，包括嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),、窒息、各種原因所致的休克,、惡性心律失常,、藥物過敏反應(yīng)、手術(shù),、治療操作,、麻醉意外、腦卒中,、藥物過量,、呼吸衰竭（呼衰）等。雖然 IHCA 也突然發(fā)生,，但起病前往往存在基礎(chǔ)疾病的惡化和演變過程,，也會(huì)出現(xiàn)特異性的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定改變，因此重視 CA 前疾病和主要生命體征（心電圖,、血壓,、心率,、呼吸頻率、血氧飽和度等）的監(jiān)測,，建立預(yù)警機(jī)制,，早期干預(yù)、處理,，也能夠有效降低 IHCA 的發(fā)生率,。 （2）心理預(yù)警 在院外條件下，CA 的誘因還有一個(gè)不可忽視的心理因素——情緒,，即指因?yàn)榍榫w（喜,、怒、哀,、思,、悲、恐,、驚）,、精神因素而引發(fā)的 CA。資料表明,，情緒因素能顯著的影響和改變心,、肺,、腦疾病的發(fā)生率,。情緒因素可以是發(fā)病的病源性因素,，也可以是促發(fā)因素，或者使疾病加劇的因素,。近年來在臨床上也常常見到,，由于情緒波動(dòng)而引起的 CA。過度情緒（喜,、怒,、哀、思,、悲,、恐、驚）,、精神因素可引發(fā)交感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)抑制導(dǎo)致的原發(fā)性 CA,，也可通過影響呼吸中樞調(diào)節(jié)，引發(fā)呼吸性堿中毒導(dǎo)致心搏,、呼吸驟停,，還可誘發(fā)原有心腦血管疾病，引發(fā)的繼發(fā)性心搏,、呼吸驟停,。 臨床上與心理因素關(guān)系比較密切,，且容易引發(fā) CA 的幾種高危情況應(yīng)引起大家的警惕,，提前做好預(yù)防工作,。兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過速是一種常見的遺傳性心臟病，多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病,、QT 間期正常的青少年,，以運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)雙向性或多形性室性心動(dòng)過速，導(dǎo)致暈厥和猝死為特征,。章魚壺心肌病又稱心碎綜合征或心尖球形綜合征,，因發(fā)作時(shí)左心室心尖呈氣球樣，與傳統(tǒng)日本章魚魚簍的圓形底部和窄口相似而得名,。 近 1/3 的章魚壺心肌病患者是因?yàn)槭艿骄褚蛩氐挠绊懀ㄈ绫瘋?、驚恐、焦慮,、人際沖突,、憤怒、挫折等）而發(fā)病,。有些患者會(huì)發(fā)生多灶性的冠脈痙攣或短暫的心肌灌注不良,，甚至有部分誘發(fā) VF 而出現(xiàn)心搏、呼吸驟停,。QT 間期延長綜合征（long QT syndrome,，LQTS）也是一種與情緒改變及其心臟事件發(fā)生相關(guān)的遺傳性心臟疾病。 這一類疾病的治療都是以 β 受體阻滯劑為代表的抗心律失常藥物和 ICD 治療為主,，同時(shí)應(yīng)該避免劇烈運(yùn)動(dòng),、過度的情緒改變以及遠(yuǎn)離令人產(chǎn)生應(yīng)激的環(huán)境等。另外,，對于有 CHD 及心腦血管異常（主動(dòng)脈瘤,、腦動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層）基礎(chǔ)病的患者,，在情緒失調(diào)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)兒茶酚胺分泌量明顯增加,。兒茶酚胺除可引起惡性心律失常外，還可使血壓增高,、微血管內(nèi)血小板聚集作用增加,，導(dǎo)致心腦血管惡性事件的發(fā)生，嚴(yán)重者可致心搏,、呼吸驟停,。 （3）儀器預(yù)警 對于已知的高危患者,，應(yīng)用適當(dāng)?shù)膬x器設(shè)備進(jìn)行檢查分析,，對 CA 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查是有意義的,。不主張對普通人群進(jìn)行常規(guī)篩查，但建議對年輕的競技體育運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行賽前 CA 風(fēng)險(xiǎn)篩查,。對猝死患者直系親屬篩查是識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體,、積極防治 CA 的重要手段。 對于室性心律失常（ventricular arrhythmias,，VA）患者,，首先要準(zhǔn)確采集病史，再根據(jù)患者的具體情況選擇最佳的檢查方式,。對于陳舊性心肌梗死合并心悸,、暈厥或接近暈厥、暈厥可疑為緩慢或快速心律失常所致以及鑒別致心律失常性右 室 心 肌 ?。╝rrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,，ARVC）和右心室流出道心動(dòng)過速，推薦使用冠脈造影和電生理檢查這一類有創(chuàng)性檢查,。 而致死性 VA 或 CA 生還者合并中,、高危 CHD 風(fēng)險(xiǎn)的患者則推薦使用無創(chuàng)性檢查，具體包括：靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖適用于可疑或已知 VA 的患者,；動(dòng)態(tài)心電圖用于檢測和診斷心律失常,，12 導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖用于評估 QT 間期或 ST 段的變化；心臟事件記錄器用于癥狀偶發(fā)者,，判斷是否與短暫心律失常相關(guān),； 埋藏式心電記錄器用于偶發(fā)癥狀可疑與心律失常相關(guān)，而應(yīng)用現(xiàn)有手段無法明確者,；信號疊加心電圖用于合并 VA 或致命 VA 風(fēng)險(xiǎn)的 ARVC 人群的診斷,； 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可于年齡、癥狀提示為中高風(fēng)險(xiǎn)的 CHD 患者誘發(fā)心肌缺血或 VA,，用于已知或可疑運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的 VA,，包括 CPVT 的診斷及預(yù)后評估，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的 VA 進(jìn)行藥物或消融治療的效果評估,； 建議超聲心動(dòng)圖均適于可疑或確診 VA 的所有患者以評估左心室功能,，檢出心臟結(jié)構(gòu)異常；對嚴(yán)重 VA 或 SCD 高?；颊邞?yīng)行超聲心動(dòng)圖評價(jià)左心室和右心室功能并檢出結(jié)構(gòu)性心臟病,，如擴(kuò)張型、肥厚型或右室心肌病患者,，AMI 存活者,，SCD 生還有遺傳基因異常患者的親屬； 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) + 影像 [運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或心肌灌注顯像,，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（single-photon emission computedtomography,，SPECT）] 用于心電圖診斷缺血不可靠 [應(yīng)用地高辛、左心室肥厚,、靜息時(shí)心電圖 ST 段壓低＞ 1 mm,，預(yù)激綜合征或左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle-branch block，LBBB）],，中度罹患 CHD 風(fēng)險(xiǎn)合并 VA 的患者以檢出潛在缺血,； 藥物負(fù)荷 + 影像用于不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),，中度罹患 CHD 風(fēng)險(xiǎn)的 VA 人群以檢出潛在缺血,；當(dāng)超聲心動(dòng)圖不能準(zhǔn)確判斷 VA 患者的左心室和右室功能和（或）結(jié)構(gòu)異常時(shí)，可考慮行心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance,，CMR）或計(jì)算機(jī) X 線斷層掃描（computed tomography,，CT）檢查。 CA 中期的「三化」方法 CA 中期是指針對患者心搏,、呼吸驟停期間進(jìn)行初級或高級生命支持的時(shí)段,，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化、多元化和個(gè)體化并重的「三化」方法,，籍以最大限度提高 CPR 的搶救成功率與生存率,。自 1960 年現(xiàn)代 CPR 誕生之日起，胸外按壓（產(chǎn)生并維持人工循環(huán),，前向血流）,、人工呼吸（保持人工通氣）和電除顫（盡快終止可除顫心律）就是 CPR 的基本核心技術(shù)，也是 CPR 技術(shù)不斷優(yōu)化和發(fā)展的目標(biāo),。在復(fù)雜多變的臨床條件下,，要獲得最佳的復(fù)蘇治療與復(fù)蘇效果應(yīng)切實(shí)執(zhí)行「三化」方法。 1. CA 中期的標(biāo)準(zhǔn)化 傳統(tǒng)的徒手 CPR 不受裝備和條件限制,，能夠快速實(shí)施,，仍然是當(dāng)今 CPR 的首選復(fù)蘇策略，我們也稱之為標(biāo)準(zhǔn) CPR（standard cardiopulmonary resuscitation,，STDCPR）,。受制于施救者的身體條件和疲勞產(chǎn)生，施救者的復(fù)蘇質(zhì)量會(huì)存在明顯差異,。因此,，要確保高質(zhì)量的人工循環(huán)產(chǎn)生，便于培訓(xùn),、推廣和質(zhì)量控制,，必須建立標(biāo)準(zhǔn)化的 CPR 方法學(xué) [72]。 （1）成人 CPR[基礎(chǔ)生命支持（basic life support， BLS）] 標(biāo)準(zhǔn) a. 判斷患者意識(shí)：只要發(fā)病地點(diǎn)不存在危險(xiǎn)并適合,，應(yīng)就地?fù)尵?。急救人員在患者身旁快速判斷有無損傷和反應(yīng)?？奢p拍或搖動(dòng)患者,，并大聲呼叫「您怎么了」。如果患者有頭頸部創(chuàng)傷或懷疑有頸部損傷,，要避免造成脊髓損傷,，對患者不適當(dāng)?shù)匕釀?dòng)可能造成截癱。 b. 判斷患者呼吸和脈搏（非醫(yī)務(wù)人員只判斷呼吸即可）：患者心臟停跳后會(huì)出現(xiàn)呼吸減慢,、停止,，甚至出現(xiàn)瀕死嘆氣樣呼吸或也稱為喘息，而部分 CA 的原因正是呼吸停止或窒息,。因此,，一旦患者呼吸異常（停止、過緩或喘息）,，即可認(rèn)定出現(xiàn) CA,，應(yīng)該立即予以 CPR。通常,，我們通過直接觀察胸廓的起伏來確定患者的呼吸狀況,；也可以通過患者鼻、口部有無氣流或在光滑表面產(chǎn)生霧氣等方法來參考判斷,。對于經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員,，建議判斷呼吸的同時(shí)應(yīng)該判斷患者的循環(huán)征象。 循環(huán)征象包括頸動(dòng)脈搏動(dòng)和患者任何發(fā)聲,、肢體活動(dòng)等,。檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，患者頭后仰,，急救人員找到甲狀軟骨,，沿甲狀軟骨外側(cè) 0.5～1.0 cm 處，氣管與胸鎖乳突肌間溝內(nèi)即可觸及頸動(dòng)脈,。同時(shí)判斷呼吸,、脈搏的時(shí)間限定在 5～10 s 。 c. 啟動(dòng) EMSS ：對于第一反應(yīng)者來說,，如發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng),、無意識(shí)及無呼吸，只有 1 人在現(xiàn)場,，對成人要先拔打當(dāng)?shù)丶本入娫挘?20）,，啟動(dòng) EMSS,，目的是求救于專業(yè)急救人員，并快速攜帶除顫器到現(xiàn)場?，F(xiàn)場有其他人在場時(shí),，第一反應(yīng)者應(yīng)該指定現(xiàn)場某人撥打急救電話，獲取 AED,，自己馬上開始實(shí)施 CPR,。EMSS 是貫穿 OHCA 患者搶救全程的關(guān)鍵，是整個(gè)生存鏈串聯(lián),、穩(wěn)固的核心,。 對于 OHCA 患者，高效,、完善的 EMSS 應(yīng)該包括專業(yè)的調(diào)度系統(tǒng),、快速反應(yīng)的院前急救隊(duì)伍和優(yōu)秀的轉(zhuǎn)運(yùn)、搶救體系,。專業(yè)的調(diào)度系統(tǒng)能夠快速派遣專業(yè)的院前急救隊(duì)伍的同時(shí),，通過輔助呼救者正確,、及時(shí)識(shí)別 CA,，鼓勵(lì)并指導(dǎo)報(bào)警者實(shí)施 CPR。對于 IHCA 患者,，啟動(dòng)院內(nèi)應(yīng)急反應(yīng)體系包括呼救,，組織現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員 CPR 的同時(shí)，啟動(dòng)院內(nèi)專有的應(yīng)急體系代碼,，呼叫負(fù)責(zé)院內(nèi) CPR 的復(fù)蘇小組或團(tuán)隊(duì),。需要特別注意的是，有時(shí)短暫的,、全身性的抽搐可能是 CA 的首發(fā)表現(xiàn),。 d. 實(shí)施高質(zhì)量的 CPR。胸外按壓技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：CPR 時(shí)為保證組織器官的血流灌注,，必須實(shí)施有效的胸外按壓,。有效的胸外按壓必須快速、有力,。按壓頻率 100～120 次 /min,，按壓深度成人不少于 5 cm，但不超過 6 cm,，每次按壓后胸廓完全回復(fù),，按壓與放松比大致相等。盡量避免胸外按壓中斷,，按壓分?jǐn)?shù)（即胸外按壓時(shí)間占整個(gè) CPR 時(shí)間的比例）應(yīng) ≥ 60% ,。在建立人工氣道前，成人單人 CPR 或雙人 CPR，按壓 / 通氣比都為 30 ∶ 2,，建立高級氣道（如氣管插管）以后,，按壓與通氣可能不同步，通氣頻率為 10 次 /min ,。 胸外按壓實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：患者應(yīng)仰臥平躺于硬質(zhì)平面,，術(shù)者位于其旁側(cè)。若胸外按壓在床上進(jìn)行,，應(yīng)在患者背部墊以硬板,。按壓部位在胸骨下半段，按壓點(diǎn)位于雙乳頭連線中點(diǎn),。用一只手掌根部置于按壓部位,，另一手掌根部疊放其上，雙手指緊扣,，以手掌根部為著力點(diǎn)進(jìn)行按壓,。身體稍前傾，使肩,、肘,、腕位于同一軸線上，與患者身體平面垂直,。 用上身重力按壓,，按壓與放松時(shí)間相同。每次按壓后胸廓完全回復(fù),，但放松時(shí)手掌不離開胸壁,。按壓暫停間隙施救者不可雙手倚靠患者。僅胸外按壓的 CPR 是指如果旁觀者未經(jīng)過 CPR 培訓(xùn),，則應(yīng)進(jìn)行單純胸外按壓 CPR,，即僅為突然倒下的成人患者進(jìn)行胸外按壓并強(qiáng)調(diào)在胸部中央用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度的指示操作,。 施救者應(yīng)繼續(xù)實(shí)施單純胸外按壓 CPR,，直至 AED 到達(dá)且可供使用，或者急救人員或其他相關(guān)施救者已接管患者,。所有經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者應(yīng)至少為 CA 患者進(jìn)行胸外按壓 ,。另外，如果經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者有能力進(jìn)行人工呼吸,，應(yīng)按照按壓∶ 人工呼吸為 30 ∶ 2 進(jìn)行 ,。單純胸外按壓（僅按壓）CPR 對于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實(shí)施，而且更便于調(diào)度員通過電話進(jìn)行指導(dǎo),。另外,，對于心臟病因?qū)е碌?CA,，單純胸外按壓 CPR 或同時(shí)進(jìn)行按壓和人工呼吸 CPR 的存活率相近。 e. 人工通氣,。開放氣道：如果患者無反應(yīng),，急救人員應(yīng)判斷患者有無呼吸或是否異常呼吸，先使患者取復(fù)蘇體位（仰臥位）,，即先行 30 次心臟按壓,，再開放氣道。如無頸部創(chuàng)傷,，可以采用仰頭抬頦或托頜法,，開放氣道，對非專業(yè)人員因托頜法難于學(xué)習(xí),，故不推薦采用，專業(yè)急救人員對懷疑有頸椎脊髓損傷的患者,，應(yīng)避免頭頸部的延伸,，可使用托頜法。 仰頭抬頦法：完成仰頭動(dòng)作應(yīng)把一只手放在患者前額,，用手掌把額頭用力向后推,，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頦骨處,，向上抬頦,，使牙關(guān)緊閉，下頦向上抬動(dòng),，匆用力壓迫下頜部軟組織，以免可能造成氣道梗阻 [102],。也不要用拇指抬下頦,。氣道開放后有利于患者自主呼吸，也便于 CPR 時(shí)進(jìn)行口對口人工呼吸,。如果患者假牙松動(dòng),，應(yīng)取下，以防其脫落阻塞氣道,。 托頜法：把手放置患者頭部兩側(cè),，肘部支撐在患者躺的平面上，托緊下頜角,，用力向上托下頜,，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開,。如果需要行口對口人工呼吸,，則將下頜持續(xù)上托,，用面頰貼緊患者的鼻孔。此法效果肯定,，但費(fèi)力,，有一定技術(shù)難度。對于懷疑有頭,、頸部創(chuàng)傷患者,，此法更安全，不會(huì)因頸部活動(dòng)而加重?fù)p傷,。 人工通氣：采用人工呼吸時(shí),，每次通氣必須使患者的肺臟膨脹充分，可見胸廓上抬即可,，切忌過度通氣,。在建立高級氣道后，實(shí)施連續(xù)通氣的頻率統(tǒng)一為 6 s/ 次（10 次 /min）[72],。但應(yīng)該強(qiáng)調(diào),，在人工通氣時(shí)應(yīng)該使用個(gè)人保護(hù)裝置（如面膜、帶單向閥的通氣面罩,、球囊面罩等）對施救者實(shí)施保護(hù),。 口對口呼吸：口對口呼吸是一種快捷有效的通氣方法，呼出氣體中的氧氣足以滿足患者需求,。人工呼吸時(shí),，要確保氣道通暢，捏住患者的鼻孔,，防止漏氣,，急救者用口把患者的口完全罩住，呈密封狀,，緩慢吹氣,，每次吹氣應(yīng)持續(xù) 1 s 以上，確保通氣時(shí)可見胸廓起伏,。 口對口呼吸常會(huì)導(dǎo)致患者胃脹氣,，并可能出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，如胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸或吸入性肺炎,、胃內(nèi)壓升高后膈肌上抬而限制肺的運(yùn)動(dòng),。所以應(yīng)緩慢吹氣，不可過快或過度用力,，減少吹氣量及氣道壓峰值水平,，有助于減低食道內(nèi)壓，減少胃脹氣的發(fā)生,。對大多數(shù)未建立人工氣道的成人,，推薦約 500～600 ml 潮氣量,，既可降低胃脹氣危險(xiǎn)，又可提供足夠的氧合,。 球囊 - 面罩通氣：使用球囊面罩可提供正壓通氣,，但未建立人工氣道容易導(dǎo)致胃膨脹，需要送氣時(shí)間長,，潮氣量控制在可見胸廓起伏,。但急救中擠壓氣囊難保不漏氣，因此,，單人復(fù)蘇時(shí)易出現(xiàn)通氣不足,，雙人復(fù)蘇時(shí)效果較好。 雙人操作時(shí),，一人壓緊面罩,，一人擠壓皮囊通氣。如果氣道開放不漏氣,，擠壓 1 L 成人球囊 1/2～2/3 量或 2 L 成人球囊 1/3 量可獲得滿意的潮氣量,。如果僅單人提供呼吸支持，急救者位于患者頭頂,。如果沒有頸部損傷,，可使患者頭后仰或枕部墊毛巾或枕頭，使之處于嗅聞位,，便于打開氣道,，一手壓住面罩，一手?jǐn)D壓球囊,，并觀察通氣是否充分,，雙人球囊 - 面罩通氣效果更好。 f. 電除顫：大多數(shù)成人突發(fā)非創(chuàng)傷性 CA 的原因是 VF,，電除顫是救治 VF 最為有效的方法,。 研究證實(shí)，對于 VF 患者每延遲 1 min 除顫,，搶救成功率降低 7%～10%，因此早期電除顫是 CA 患者復(fù)蘇成功的關(guān)鍵之一,。心律分析證實(shí)為 VF/ 無脈性 VT 應(yīng)立即行電除顫,，之后做 5 組 CPR，再檢查心律,，必要時(shí)再次除顫,。單相波除顫器首次電擊能量選擇 360 J，雙相波除顫器首次電擊能量選擇應(yīng)根據(jù)除顫儀的品牌或型號推薦,，一般為 120 J 或 150 J,。對心室靜止（心電圖示呈直線）與肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmonary endarterectomy,，PEA）患者不可電除顫，而應(yīng)立即實(shí)施 CPR,。 AED 能夠自動(dòng)識(shí)別可除顫心律,，適用于各種類型的施救者使用。如果施救者目睹發(fā)生 OHCA 且現(xiàn)場有 AED,，施救者應(yīng)從胸外按壓開始 CPR,，并盡快使用 AED。在能夠使用現(xiàn)場 AED 或除顫器治療 CA 的醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu),，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即先進(jìn)行 CPR,，并且盡快使用準(zhǔn)備好的 AED/ 除顫器。 以上建議旨在支持盡早進(jìn)行 CPR 和早期除顫,，特別是在發(fā)生 CA 時(shí)現(xiàn)場有 AED 或除顫器的情況下,。如果 OHCA 的反應(yīng)者不是院前急救人員，則急救人員可以先開始 CPR,，同時(shí)使用 AED 或通過心電圖檢查節(jié)律并準(zhǔn)備進(jìn)行除顫,。在上述情況下，可以考慮進(jìn)行 2 min 的 CPR,，然后再嘗試除顫,。如果有 2 名或 3 名施救者在現(xiàn)場，應(yīng)進(jìn)行 CPR,，同時(shí)拿到除顫器,。對于 IHCA，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進(jìn)行 CPR,。 但對于有心電監(jiān)護(hù)的患者,，從 VF 到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過 3 min，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行 CPR[119],。電除顫的作用是終止 VF 而非起搏心臟,，因此，在完成除顫后應(yīng)該馬上恢復(fù)實(shí)施胸外按壓直至 2 min 后確定 ROSC 或患者有明顯的循環(huán)恢復(fù)征象（如咳嗽,、講話,、肢體明顯的自主運(yùn)動(dòng)等）。 g. CPR 的藥物應(yīng)用：迄今為止,，未能證實(shí)任何藥物應(yīng)用與 CA 患者生存預(yù)后有關(guān),。CPR 時(shí)，用藥應(yīng)考慮在其他方法之后,，如急救人員應(yīng)首先開展 BLS,、電除顫、適當(dāng)?shù)臍獾拦芾?，而非先?yīng)用藥物,。開始 BLS 后,，盡快建立靜脈通道，同時(shí)考慮應(yīng)用藥物搶救,，搶救藥物的給藥途徑限于靜脈通道（intravenous injection,，IV）或經(jīng)骨通道（intraosseous，IO）,。 ①腎上腺素：上腺素作為血管收縮藥已有 100 年的歷史,，作為 CPR 基本用藥已有 40 多年的歷史。主要藥理作用有：增強(qiáng)心肌收縮力,；增加冠脈及腦血流量,；增加心肌自律性和使 VF 易被電復(fù)律等。腎上腺素仍被認(rèn)為是復(fù)蘇的一線選擇用藥,，可用于電擊無效的 VF/ 無脈性 VT,、心臟靜止或 PEA。 腎上腺素用法：1 mg 靜脈推注,，每 3～5 min 重復(fù) 1 次,。每次從周圍靜脈給藥后應(yīng)該使用 20 ml 生理鹽水沖管，以保證藥物能夠到達(dá)心臟,。因心內(nèi)注射可增加發(fā)生冠脈損傷,、心包填塞和氣胸的危險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)延誤胸外按壓和肺通氣開始的時(shí)間,，因此,，僅在開胸或其他給藥方法失敗或困難時(shí)才考慮應(yīng)用。 ②胺碘酮（可達(dá)龍）：胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物,。胺碘酮仍是治療各種心律失常的主流選擇,，更適宜于嚴(yán)重心功能不全患者的治療，如射血分?jǐn)?shù)＜ 0.40 或有充血性心衰征象時(shí),，胺碘酮應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物,。因?yàn)樵谙嗤瑮l件下，胺碘酮作用更強(qiáng),，且比其他藥物致心律失常的可能性更小,。 當(dāng) CPR、2 次電除顫以及給予血管加壓素后,，如 VF/ 無脈性 VT 仍持續(xù)時(shí),，應(yīng)考慮給予抗心律失常藥物，優(yōu)先選用胺碘酮靜脈注射（靜注）,；若無胺碘酮時(shí)，可使用利多卡因 75 mg 靜注,。胺碘酮用法：CA 患者如為 VF/ 無脈性 VT,，初始劑量為 300 mg 溶入 20～30 ml 葡萄糖液內(nèi)快速推注,，3～5 min 后再推注 150 mg，維持劑量為 1 mg/min 持續(xù)靜脈滴注（靜滴）6 h,。 非 CA 患者,，先靜推負(fù)荷量 150 mg（3～5 mg/kg），10 min 內(nèi)注入,，后按 1.0～1.5 mg/min 持續(xù)靜滴 6 h,。對反復(fù)或頑固性 VF/VT 患者，必要時(shí)應(yīng)增加劑量再快速推注 150 mg,。一般建議每日最大劑量不超過 2 g,。胺碘酮的臨床藥物中含有負(fù)性心肌收縮力和擴(kuò)血管的作用的成分，可引起低血壓和心動(dòng)過緩,。這常與給藥的量和速度有關(guān),，預(yù)防的方法就是減慢給藥速度，尤其是對心功能明顯障礙或心臟明顯擴(kuò)大者,，更要注意注射速度,，監(jiān)測血壓。 ③利多卡因：利多卡因僅作為無胺碘酮時(shí)的替代藥物,。初始劑量為 1.0～1.5 mg/kg 靜推,。如 VF/VT 持續(xù)，可給予額外劑量 0.50～0.75 mg/kg,，5～10 min 1 次,，最大劑量為 3 mg/kg[124]。④硫酸鎂：硫酸鎂僅用于尖端扭轉(zhuǎn)型 VT（Ⅱ b 類推薦）和伴有低鎂血癥的 VF/VT 以及其他心律失常兩種情況,。 用法：對于尖端扭轉(zhuǎn)型 VT,，緊急情況下可用硫酸鎂 1～2 g 稀釋后靜注，5～20 min 注射完畢,；或 1～2 g 加入 50～100 ml 液體中靜滴,。必須注意，硫酸鎂快速給藥有可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和 CA[122],。⑤碳酸氫鈉：在 CA 和復(fù)蘇后期,，足量的肺泡通氣是控制酸堿平衡的關(guān)鍵。CA 和復(fù)蘇時(shí),，由于低血流造成的組織酸中毒和酸血癥是一動(dòng)態(tài)發(fā)展過程,。這一過程的發(fā)展取決于 CA 的持續(xù)時(shí)間和 CPR 時(shí)血流水平。 目前關(guān)于在 CA 和復(fù)蘇時(shí)酸堿失衡病理生理學(xué)的解釋是,，低血流條件下組織中產(chǎn)生的 CO2 發(fā)生彌散障礙,。所以在 CA 時(shí)，足量的肺泡通氣和組織血流的恢復(fù)是控制酸堿平衡的基礎(chǔ)，這就要求首先要進(jìn)行胸外心臟按壓,，然后迅速恢復(fù)自主循環(huán),。目前實(shí)驗(yàn)室和臨床研究尚無肯定的認(rèn)識(shí)，血液低 pH 值會(huì)影響除顫成功率,、影響 ROSC 或短期的存活率 ,。 交感神經(jīng)的反應(yīng)性也不會(huì)因?yàn)榻M織酸中毒而受影響。只有在一定的情況下,，應(yīng)用碳酸氫鹽才有效,，如患者原有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類或苯巴比妥類藥物過量,。此外,，對于 CA 時(shí)間較長的患者，應(yīng)用碳酸氫鹽治療可能有益,，但只有在除顫,、胸外心臟按壓、氣管插管,、機(jī)械通氣和血管收縮藥治療無效時(shí)方可考慮應(yīng)用該藥,。 應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)應(yīng)用碳酸氫鹽，使用時(shí)以 1 mmol/kg 作為起始量,，在持續(xù) CPR 過程中每 15 min 給予 1/2 量,，最好根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)堿量，防止產(chǎn)生堿中毒,。 h. CPR 質(zhì)量的監(jiān)測與評估：對于 CPR 質(zhì)量的監(jiān)測,，最簡單、直接的方法就是施救者本人或團(tuán)隊(duì)成員通過觀察,，憑借訓(xùn)練和搶救的經(jīng)驗(yàn)評估 CPR 的質(zhì)量,，再結(jié)合患者面色改變、大動(dòng)脈搏動(dòng),、瞳孔改變等情況綜合評價(jià) CPR 實(shí)施的質(zhì)量,，并通過相互提醒提供信息反饋。但這樣的監(jiān)測顯然不夠客觀,、準(zhǔn)確,，事實(shí)上效果也不佳。 CPR 質(zhì)量監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)成功轉(zhuǎn)化為臨床可用的成熟品,，而這些監(jiān)測和反饋技術(shù)無論是在臨床實(shí)踐和培訓(xùn)中都被證實(shí)能夠有利于對臨床 CPR 過程的質(zhì)量監(jiān)控,。這些監(jiān)測、反饋技術(shù)雖然未被證實(shí)能夠改善患者的生存預(yù)后,，但對于及時(shí)記錄 CPR 的實(shí)施質(zhì)量,，并持續(xù)改善 CPR 的質(zhì)量意義重大,。 目前，監(jiān)測 CPR 質(zhì)量的方法和技術(shù)主要包括三類： 第一類是能夠直接反映 CPR 效果的技術(shù),。冠脈灌注壓（coronaryartery perfusion pressure,，CPP）是最經(jīng)典的指標(biāo)，也是 CPR 質(zhì)量評價(jià)的「金標(biāo)準(zhǔn)」,，但在臨床實(shí)踐中常難以獲得，通常建議以舒張期的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓作為參考和替代,。 呼氣末二氧化碳波形圖是國際復(fù)蘇指南的重點(diǎn)推薦,，能夠很好地反映人工循環(huán)時(shí)的心排血量（cardiac output，CO）水平,，還可確定高級氣道的放置位置和 ROSC,，最新指南還推薦其可以作為復(fù)蘇預(yù)后評價(jià)的指標(biāo)，是不錯(cuò)的監(jiān)測指標(biāo),，但前提是需要建立高級氣道,。 心電圖波形分析也是經(jīng)典的評價(jià)指標(biāo)之一，可反映心肌灌注及電活動(dòng)的狀態(tài),，作為除顫時(shí)機(jī)的判斷指標(biāo)更為合適,。腦部血氧飽和度監(jiān)測提供了一種全新的無創(chuàng)監(jiān)測 CPR 質(zhì)量的方法，可以了解 CPR 過程中實(shí)時(shí)的腦灌注及腦組織供氧情況,，但還需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證,。 第二類是目前最常用的對 CPR 實(shí)施技術(shù)的監(jiān)測，包括按壓深度,、頻率,，胸廓回彈、按壓分?jǐn)?shù)等指標(biāo),，系統(tǒng)還可提供實(shí)時(shí)的語音或圖文的反饋提示,。該類技術(shù)主要通過測量按壓位置的加速度改變或者胸部阻抗等參數(shù)的改變來測算，精度和準(zhǔn)確度也在不斷提高,。而且這類數(shù)據(jù)能夠被完整記錄,，還可用于復(fù)蘇后的小結(jié)和質(zhì)量分析研究。 第三類技術(shù)雖不能直接反映復(fù)蘇質(zhì)量,，卻能顯著改善 CPR 的質(zhì)量,。例如心電濾波技術(shù)能夠?qū)磯焊蓴_波形從心電監(jiān)測的波形中濾除，在無需停止按壓的情況下,，即可判斷心律失常類型,，可顯著提高按壓分?jǐn)?shù)以及除顫成功率。血氧飽和度監(jiān)測易受環(huán)境溫度,、患者外周循環(huán)等條件影響,，并不是良好的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),，但聯(lián)合心電圖協(xié)同分析，卻能很好地判定復(fù)蘇后 ROSC,。 強(qiáng)調(diào)對 CPR 操作的標(biāo)準(zhǔn)化,，核心是要確保實(shí)施高質(zhì)量 CPR 的實(shí)施。高質(zhì)量 CPR 的內(nèi)容包括：快速（按壓速率 100～120 次 /min）,、用力按壓（成人按壓深度 5～6 cm）,，胸廓充分回彈，盡量減少按壓中斷（按壓分?jǐn)?shù)＞ 60%）和避免過度通氣,。對于專業(yè)的急救人員,，建議以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施 CPR 作為基本原則，以最大限度保證高質(zhì)量 CPR 的實(shí)施,，減少搶救過程中的錯(cuò)誤和疏漏 ,。 （2）兒童和嬰兒 CPR（BLS）標(biāo)準(zhǔn) 界定兒童的年齡在 1 周歲至青春期，嬰兒則是指出生后至年滿 1 周歲,。不同于成人患者,，兒童和嬰兒患者出現(xiàn) CA 多由于各種意外和非心臟原因（特別是窒息）。 因此,，注重預(yù)防是兒童和嬰兒 CPR 的首要原則,。在 CPR 實(shí)施過程中，相對于成年人,，對兒童和嬰兒的復(fù)蘇應(yīng)該更加重視人工通氣的重要性,，不建議對兒童實(shí)施單純胸外按壓的復(fù)蘇策略。此外,，對年輕患者,，包括兒童和嬰兒，應(yīng)該延長 CPR 的時(shí)間,，不輕易終止 CPR,。 兒童 CPR 標(biāo)準(zhǔn)的操作流程與成人大致相同，主要的差別是胸外按壓的深度,，兒童應(yīng)控制在 5 cm 左右,，在實(shí)施雙人兒童 CPR 時(shí)，按壓 / 通氣比例應(yīng)該為 15 ∶ 2（成人為 30 ∶ 2）,。高質(zhì)量 CPR 的標(biāo)準(zhǔn)與成人相同,。為嬰兒實(shí)施 CPR 時(shí)，判斷患兒意識(shí)采用拍打足底的方法,，胸外按壓時(shí)采用二指垂直按壓（單人）或雙拇指環(huán)抱法（雙人）,，按壓深度約為 4 cm，按壓 / 通氣比與兒童一致,。 2. CA 中期的「多元化」CA 發(fā)生時(shí)間無法預(yù)測,，發(fā)病起點(diǎn)和情況也千差萬別,，采用 STD-CPR 有時(shí)難以應(yīng)對特殊的條件和環(huán)境?！付嘣沟?CPR 方法學(xué)和裝備為特殊情況下的 CPR 提供重要的途徑,，為特殊的患者帶來生的希望。目前臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí)一些非傳統(tǒng) CPR 方法與裝備能夠提高患者的生存率和改善神經(jīng)功能預(yù)后,，但尚需掌握好適應(yīng)證并充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢和長處,，多元化的 CPR 手段尤其為特殊情況下 CA 患者提高了生存概率。 （1）單純胸外按壓 CPR 單純胸外按壓 CPR 是指只進(jìn)行胸外按壓而不進(jìn)行人工通氣的復(fù)蘇方法,，適用于非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員無能力或不愿意進(jìn)行人工呼吸時(shí)對 OHCA 患者實(shí)施的 CPR[129],。與相比，該方法能獲得較好的 CPP,、肺通氣 / 灌注比值和存活率；另外能減少因直接接觸患者而傳染疾病等個(gè)人顧慮,，并能提高院外環(huán)境下第一反應(yīng)者進(jìn)行 CPR 的比例,。對于醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者，建議實(shí)施 STD-CPR,。 （2）腹部提壓 CPR 腹部提壓 CPR 是一種突破傳統(tǒng)復(fù)蘇理念,，我國自主研發(fā)的創(chuàng)新性復(fù)蘇技術(shù)。該技術(shù)依據(jù)「腹泵」「心泵」「肺泵」和「胸泵」的原理,，采用腹部提壓心肺復(fù)蘇儀對腹部進(jìn)行提拉與按壓,，通過使膈肌上下移動(dòng)改變胸腹內(nèi)壓力，建立有效的循環(huán)和呼吸支持,。實(shí)施時(shí)通過底板吸盤吸附于患者中上腹部,，以 100 次 /min 的頻率連續(xù)交替對腹部實(shí)施向下按壓（按壓壓力 40～50 kg）和向上提拉（提拉拉力 20～30 kg），達(dá)到同步建立人工循環(huán)和通氣,，以實(shí)現(xiàn) ROSC,。該技術(shù)需要施救者持續(xù)循環(huán)往復(fù)，直至患者 ROSC 或復(fù)蘇終止,。 其適應(yīng)證包括： a. 開放性胸外傷或心臟貫通傷,、胸部擠壓傷伴 CA 且無開胸手術(shù)條件； b. 胸部重度燒傷及嚴(yán)重剝脫性皮炎伴 CA,； c. 大面積胸壁不穩(wěn)定（連枷胸）,、胸壁腫瘤、胸廓畸形伴 CA,； d. 大量胸腔積液及嚴(yán)重胸膜病變伴 CA,； e. 張力性及交通性氣胸、嚴(yán)重肺大泡和重度肺實(shí)變伴 CA,； f. 復(fù)雜先天性心臟病,、嚴(yán)重心包積液,、心包填塞以及某些人工瓣膜置換術(shù)者（胸外按壓加壓于置換瓣環(huán)可導(dǎo)致心臟創(chuàng)傷）； g. 主動(dòng)脈縮窄,、主動(dòng)脈夾層,、主動(dòng)脈瘤破裂繼發(fā) CA； h. 縱隔感染或縱隔腫瘤伴 CA ,； i. 食管破裂,、氣管破裂和膈肌破裂伴 CA； j. 胸椎,、胸廓畸形,，頸椎、胸椎損傷伴 CA,； k. STDCPR 過程中出現(xiàn)胸肋骨骨折者,。腹部外傷、腹主動(dòng)脈瘤,、膈肌破裂,、腹腔器官出血、腹腔巨大腫物為禁忌證,。鑒于 STDCPR 通常并發(fā)胸肋骨骨折,，而影響到胸外按壓深度及胸廓回彈幅度，不能保證高質(zhì)量的 CPR,，腹部提壓 CPR 彌補(bǔ)了 STDCPR 的不足,，尤其在創(chuàng)傷、災(zāi)害及窒息等特殊條件下的 CA 搶救中已逐步顯現(xiàn)出特別的優(yōu)勢,，與 STD-CPR 協(xié)同在完善高質(zhì)量 CPR 中發(fā)揮重要作用,。 （3）開胸直接心臟擠壓 CPR 直接心臟擠壓是一種特殊的 CPR 方法，可能會(huì)為腦和心臟提供接近正常的血流灌注 [134],。該方法多在胸部外傷,、心包填塞、心胸外科手術(shù)等特殊的條件下才使用,。研究表明,，CA 早期，經(jīng)短期體外 CPR 無效后,，直接心臟擠壓可提高患者的存活率,；急診開胸心臟擠壓是有創(chuàng)的，可能會(huì)導(dǎo)致部分患者死亡,，因此進(jìn)行這一操作需要有經(jīng)驗(yàn)的搶救團(tuán)隊(duì),，并能在事后給予最佳護(hù)理。 故不提倡常規(guī)實(shí)施開胸直接心臟擠壓的 CPR,。今后,，有必要進(jìn)行相關(guān)的臨床研究以評價(jià)其 CA 復(fù)蘇效果,。開胸心臟擠壓 CPR 可用于某些特殊情況，但不應(yīng)作為復(fù)蘇后期的最后補(bǔ)救措施,。目前 CA 開胸的指征包括：胸部穿透傷引起的 CA,；體溫過低、肺栓塞或心包填塞,；胸廓畸形,，體外 CPR 無效；穿透性腹部損傷,，病情惡化并發(fā) CA,。 （4）膈下抬擠 CPR 膈下抬擠 CPR 在規(guī)避徒手胸外按壓和開胸心臟按壓不足的同時(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際針對不同境遇下出現(xiàn)的 CA,，依據(jù)只有貼近心臟的擠壓才能保證較好心搏出量的原則,，由我國醫(yī)師設(shè)計(jì)的開腹經(jīng)膈肌下向上向前抬擠心臟的 CPR 方法。 如果患者開腹手術(shù)時(shí)出現(xiàn) CA,，常規(guī)應(yīng)用胸外按壓進(jìn)行 CPR,，由于腹部切口敞開，胸外按壓難以充分發(fā)揮「心泵」和「胸泵」的作用,，使臨床 CPR 成功率大幅降低。使用經(jīng)膈肌下抬擠 CPR 法,，可以用手經(jīng)腹部切口自左側(cè)膈肌將心臟直接擠壓至胸壁內(nèi)側(cè),，實(shí)現(xiàn)對心臟的擠壓，產(chǎn)生 CPR 的效果,。 具體操作方法：施救者將右手從手術(shù)切口伸入膈肌下方,，將 2～5 指并攏，放置于心臟后下方膈肌貼附面處,，左手掌置于胸骨中下 1/3 處固定后,，雙手配合以右肘關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)帶動(dòng)右手 2～5 掌指有節(jié)律沖擊性地向胸骨處抬擠，使膈肌上移 4～5 cm,，然后迅速放松使膈肌回至原位,，如此交替進(jìn)行，抬擠心臟頻率為 100～120 次 /min,。 （5）體外膜肺 CPR（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,， ECPR）體 外 膜 肺 氧 合（extracorporeal membraneoxygenation，ECMO）已經(jīng)是非常成熟的常規(guī)心肺重癥治療技術(shù),。通過緊急建立急診體外循環(huán)也可作為 CA 治療的循環(huán)輔助措施,，該方法是通過股動(dòng)脈和股靜脈連接旁路泵而不必開胸。實(shí)驗(yàn)和臨床研究已經(jīng)證實(shí),，救治延遲的 CA 時(shí),，ECPR 可改善血流動(dòng)力學(xué)狀況及存活率和神經(jīng)功能預(yù)后,。鑒于該項(xiàng)復(fù)蘇技術(shù)的復(fù)雜性以及昂貴的使用成本，ECPR 不能作為一種常規(guī)復(fù)蘇選擇,，只有在可能對患者很有利的情況下才考慮使用,，例如存在可逆的病因（急性冠脈閉塞、大面積肺栓塞,、頑固的 VF、深低溫,、心臟損傷,、重度心肌炎、心肌病,、充血性心衰和藥物中毒）,，或等待心臟移植。 （6）機(jī)械復(fù)蘇裝置 CPR 機(jī)械復(fù)蘇裝置的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是始終保持一定的按壓頻率和按壓幅度,，從而消除了施救者疲勞或其他因素引起的操作變動(dòng),，延長了高質(zhì)量胸外按壓的時(shí)間，但僅限于成人使用 ,。然而所有機(jī)械復(fù)蘇裝置都有一個(gè)缺點(diǎn),，即在安裝和啟動(dòng)儀器時(shí)需中斷胸外按壓，這也是多項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對照臨床研究未能獲得較理想的實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持機(jī)械復(fù)蘇的主要原因,。 目前，尚無證據(jù)顯示機(jī)械復(fù)蘇在改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和存活率方面比 STD-CPR 有更好的優(yōu)勢,，因此不推薦常規(guī)使用,，但在進(jìn)行人工胸外按壓困難時(shí)或危險(xiǎn)時(shí)的特殊條件下（如轉(zhuǎn)運(yùn)途中在救護(hù)車內(nèi)、野外環(huán)境,、長時(shí)間的 CPR、人員不足或者在血管造影室內(nèi) CPR 等）,，機(jī)械復(fù)蘇可以替代 STD-CPR,。 目前，較成熟的機(jī)械復(fù)蘇裝置有活塞式機(jī)械復(fù)蘇裝置,、主動(dòng)式胸部按壓 - 減壓復(fù)蘇裝置,、壓力分布帶式復(fù)蘇裝置和微型機(jī)械復(fù)蘇裝置。 a. 活塞式機(jī)械復(fù)蘇裝置雖可以模擬徒手按壓的手法，但此類儀器放置或操作不當(dāng),，會(huì)造成通氣和 / 或按壓不充分,。此外，按壓器加在胸部的重量會(huì)限制減壓時(shí)胸部回彈和靜脈回流,，尤其在發(fā)生單根或多根肋骨骨折時(shí)更為明顯。 b. 主動(dòng)式胸部按壓 - 減壓復(fù)蘇裝置按壓時(shí)與傳統(tǒng)按壓類似,，而放松時(shí)因上提手柄而使胸壁主動(dòng)上提,。與 STDCPR 相比，主動(dòng)式胸部按壓 - 減壓裝置 CPR 可改善 CPR 時(shí)血流動(dòng)力學(xué),，臨床應(yīng)用的長期預(yù)后也優(yōu)于 STD-CPR,，因此，在歐美該類裝置已在臨床上被廣泛使用,。 但這兩類機(jī)械復(fù)蘇裝置本身也存在一些問題,，例如 CPR 過程中按壓位置的移動(dòng)可造成胸骨骨折、價(jià)格昂貴,、難以搬動(dòng)（因體積重量的限制）及活塞脫位等,；另外，按壓部位可能移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)也限制了其在轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用,。 c. 壓力分布帶式復(fù)蘇裝置是一類特殊設(shè)計(jì)的機(jī)械復(fù)蘇裝置,，該裝置的按壓板作用于胸前壁大部分區(qū)域，胸部加壓時(shí)兩條拉力帶可防止胸廓向兩邊擴(kuò)張,，從而提高了按壓效率,。與傳統(tǒng)復(fù)蘇技術(shù)相比，壓力分布帶式復(fù)蘇裝置是一種安全有效的 CPR 機(jī)械復(fù)蘇裝置,，因?yàn)樗梢员ＷC持續(xù)有效的胸部按壓。 該復(fù)蘇裝置的獨(dú)特設(shè)計(jì)使按壓位置不易移位,，甚至是在轉(zhuǎn)運(yùn)過程之中仍能保持高質(zhì)量的 CPR,，這使該裝置可作為野外救援、轉(zhuǎn)運(yùn)和 CT 檢查中維持 CPR 的首選推薦,。另外,，該裝置在急診經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronaryintervention，PCI）時(shí)不遮擋視野,，因此它也是 CA 患者在急診 PCI 時(shí)實(shí)施 CPR 唯一可行的方案,。 d. 微型機(jī)械復(fù)蘇裝置也稱 Weil MCC 裝置，該裝置采用第三代 3D 按壓技術(shù),，通過 CPR 的「胸泵」和「心泵」機(jī)制,，高效率地改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，減少復(fù)蘇過程引起的損傷 [147]。由于采用微型化技術(shù),，使用該裝置時(shí)能夠縮短設(shè)備準(zhǔn)備和轉(zhuǎn)換的時(shí)間窗,，能夠進(jìn)一步提高機(jī)械復(fù)蘇的搶救效能，但其仍需更多的臨床數(shù)據(jù)支持,。 （7）其他 CPR 技術(shù) 一些新的 CPR 輔助機(jī)械裝置作為復(fù)蘇時(shí)的輔助手段,，雖然不能替代傳統(tǒng) CPR 技術(shù)，但可與各種 CPR 方法聯(lián)合使用,，如主動(dòng)式胸部按壓 - 減壓裝置,、氣背心 CPR 和機(jī)械 CPR 等。但目前這些技術(shù)仍缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)支持,，不推薦常規(guī)應(yīng)用,。 3. CA 中期的「個(gè)體化」對于 CA 患者具體實(shí)施 CPR 時(shí)，要充分考慮到不同國家,、不同地區(qū),、不同社會(huì)、不同人群等諸多差異,，并結(jié)合 CA 時(shí)的多重因素加以靈活運(yùn)用,。怎樣針對不同個(gè)體在不同境遇下出現(xiàn)的心搏、呼吸驟停,，因地制宜,、因人而異地進(jìn)行個(gè)體化 CPR，在標(biāo)準(zhǔn) CPR 的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,，根據(jù)「個(gè)體化」的治療原則對這些患者采用更為有效的 CPR 策略和流程,，藉以提高 CPR 的搶救成功率。 （1）特殊程序 自 1960 年現(xiàn)代 CPR（由 Peter Safar 提出）誕生以來的 50 年里,，A—B—C 搶救程序（A-airway 打開氣道,、B-breath 人工呼吸、C-circulation 人工循環(huán)）一直為人們所遵循,。2010 版和 2015 版 CPR 指南特別強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量胸外按壓的重要性,，將成人和兒童（不包括新生兒）BLS 中的 A—B—C 流程更改為 C—A—B 流程。這是對 CPR 認(rèn)識(shí)上的一次飛躍,，然而臨床實(shí)踐中每次 CPR 實(shí)施的對象有不同的特點(diǎn),，如果不顧實(shí)際需求「刻板化」地采用 A—B—C 或 C—A—B 流程則有可能達(dá)不到最佳復(fù)蘇效果而致使復(fù)蘇失敗。所以,，實(shí)施 CPR 步驟應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況遵循「個(gè)體化」原則,。 a. 救助對象的狀況：由于兒童和成人 CA 病因不同，對嬰兒和兒童患者復(fù)蘇程序的推薦不同于成人患者,。成人 CA 大多由 VF 引起,，而兒童 CA 大多數(shù)由窒息導(dǎo)致。以往對原發(fā)性和繼發(fā)性 CA 者都推薦同樣的復(fù)蘇程序，但前者因心跳停止時(shí)體內(nèi)動(dòng)脈血氧含量豐富,，故可首先采用胸外按壓（C—A—B 流程）,；后者多因呼吸停止導(dǎo)致體內(nèi)動(dòng)脈血嚴(yán)重缺氧繼發(fā) CA，應(yīng)先進(jìn)行口對口人工呼吸（A—B—C 流程）,，以提高患者動(dòng)脈血中的血氧含量,。 b. 救助人員的能力：由于專業(yè)和非專業(yè)救助人員的技能水準(zhǔn)不同，兩者在 CPR 操作程序上有相應(yīng)改變,。如不再教授非專業(yè)救護(hù)人員在實(shí)施 CPR 時(shí)如何評估患者的脈搏和循環(huán),；在院外 CPR 時(shí)，如果救助人員不會(huì)人工呼吸或是因懼怕傳染不愿施行口對口人工呼吸,， 則可不受 C—A—B 流程限制,，立即開始不間斷的胸外按壓。即使在院內(nèi) CPR 時(shí),，也可首先僅進(jìn)行胸外按壓,，而不必一味等待專業(yè)人員進(jìn)行氣管插管。因此,，在遇到 CA 患者時(shí),，不要被口對口人工呼吸的步驟所誤導(dǎo)，高質(zhì)量的徒手胸外按壓才是最重要的,。 c. 救助環(huán)境的設(shè)施：在院外大多數(shù)患者發(fā)生 CA 是由 VF 引起的,，如果能在倒下的 5 min 之內(nèi)完成除顫，復(fù)蘇的成功率非常高,。隨著 AED 的問世,，救助者能夠便捷地對 VF 患者率先實(shí)施緊急除顫，以及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)心律,，恢復(fù)循環(huán),。 （2）特殊原因 除了心臟本身的原因，引起 CA 的常見病因還包括：缺氧,、高 / 低血鉀,、高 / 低體溫、低血容量,、創(chuàng)傷、張力性氣胸,、心包填塞,、血栓、中毒等 [150],。 a. 缺氧：單純因?yàn)榈脱跹Y導(dǎo)致的 CA 不常見,，但臨床上最常見的因缺氧導(dǎo)致 CA 的原因是窒息。窒息性 CA 可由多種原因（氣道梗阻、貧血,、哮喘,、淹溺、上吊,、肺炎,、張力性氣胸、創(chuàng)傷等）導(dǎo)致,，且發(fā)現(xiàn)時(shí)初始心律多為不可除顫心律（心搏停止或 PEA）,，此類患者復(fù)蘇后神經(jīng)功能損害較重，預(yù)后較差,。CPR 的關(guān)鍵是保證高質(zhì)量胸外按壓的同時(shí)優(yōu)先補(bǔ)充氧氣,，有效通氣 。
c. 高 / 低體溫,。 ①低體溫：意外低溫（核心體溫＜ 35℃）也會(huì)導(dǎo)致 CA,，由于低溫對大腦和心臟具有保護(hù)作用，所以對低溫患者 CPR 時(shí)間應(yīng)該延長,，不能輕易宣布患者臨床死亡,。院前條件下,，除非確認(rèn)患者 CA 是因?yàn)橹旅鼈⒅滤兰膊?、長時(shí)間窒息而引起,，或者胸廓無法按壓，否則 CPR 不應(yīng)該停止,。如按壓困難可以考慮使用機(jī)械復(fù)蘇裝置,。如有指征應(yīng)該及時(shí)氣管插管，但要小心插管刺激引起 VF,。 檢查生命體征的時(shí)間不少于 1 min,，可結(jié)合心電監(jiān)護(hù)、心臟彩超等判斷心臟血流情況,，有疑問應(yīng)當(dāng)立即 CPR,。低溫條件下的心臟對電治療（起搏和除顫）以及藥物不敏感，因此,，當(dāng)核心體溫＜ 30℃ 時(shí)不考慮上述治療,。復(fù)溫超過 30℃ 但仍未正常（＜ 35 ℃）時(shí)，用藥間隔時(shí)間應(yīng)該翻倍,。復(fù)溫是對該類患者搶救的重要措施,，復(fù)溫可采用皮膚保暖的被動(dòng)復(fù)溫方式，也可采用溫鹽水輸注,、體腔灌洗,、體外循環(huán)裝置等主動(dòng)復(fù)溫方式 。 ②高體溫：高體溫多繼發(fā)于外界環(huán)境及內(nèi)源性產(chǎn)熱過多,。高體溫患者出現(xiàn) CA 常預(yù)后不良,，神經(jīng)功能損害較重。對此類 d. 低血容量：低血容量是 CA 的可逆病因,，多由于血管內(nèi)血容量減少（如出血）或嚴(yán)重血管擴(kuò)張（如膿毒癥和過敏反應(yīng)）導(dǎo)致,。過敏原激發(fā)的血管擴(kuò)張以及毛細(xì)血管通透性增加是嚴(yán)重過敏反應(yīng)引起 CA 的主要原因。外出血通常顯而易見,，例如外傷,、嘔血、咯血等,，有時(shí)出血較隱匿,，例如消化道出血或主動(dòng)脈夾層破裂。大手術(shù)患者可能因?yàn)樾g(shù)后出血而存在低血容量的風(fēng)險(xiǎn),，易出現(xiàn)圍手術(shù)期 CA,。無論什么原因引起的低血容量，復(fù)蘇時(shí)首要的是盡快恢復(fù)有效循環(huán)容量（大量常溫血制品或晶體液快速輸注）的同時(shí),，立即針對病因治療及控制出血,。 ①過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng)是指嚴(yán)重的、致命的廣泛或全身性超敏反應(yīng),，表現(xiàn)為快速進(jìn)展的威脅生命的氣道,、呼吸和循環(huán)障礙，通常伴有皮膚黏膜改變,，如搶救及時(shí),，患者預(yù)后良好。在過敏反應(yīng)人群中,，兒童的過敏反應(yīng)多見于食物源性過敏,，成人過敏反應(yīng)多見于臨床用藥或昆蟲蜇傷。 對于過敏反應(yīng)的搶救措施包括： 體位：存在呼吸困難時(shí)坐位,，存在低血壓時(shí)平臥,，下肢抬高； 去除誘發(fā)因素,，例如停止補(bǔ)液,，拔出昆蟲的螫針等； 出現(xiàn) CA 立即 CPR,，同時(shí)立即給予腎上腺素（一線藥物）,，1 ∶ 1000 腎上腺素 0.3～0.5 ml 肌肉注射，注射最佳部位為大腿前外側(cè) 1/3 中部,； 開放堵塞的氣道（氣管插管,、切開等），高流量吸氧,； 盡快補(bǔ)液：成人 500～1000 ml 兒童 20 ml/kg 起,，必要時(shí)增加； 監(jiān)測：心電圖,、血壓,、血氧飽和度等； 糖皮質(zhì)激素（初始復(fù)蘇措施后）：甲潑尼龍或地塞米松,； 抗組胺藥物（二線藥物）苯海拉明等,； 其他藥物：支氣管擴(kuò)張劑、血管活性藥物等,。 過敏反應(yīng)搶救的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)診斷及正確處理,。 ② 創(chuàng) 傷 性 心 搏 驟 停（trauma cardiac arrest，TCA）：TCA 雖然病死率較高,，但一旦 ROSC,，患者預(yù)后較其他原因 CA 患者要好,。TCA 出現(xiàn)前會(huì)有一系列表現(xiàn)，例如心血管不穩(wěn)定,、低血壓,、外周脈搏消失以及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)原因引起的意識(shí)狀態(tài)惡化。為 TCA 患者 CPR 時(shí),，除了按照標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇流程,，同時(shí)應(yīng)快速處理各種可逆病因（低血容量、心包填塞,、張力性氣胸等）,。 如胸外按壓無法有效實(shí)施，也可以酌情考慮其他有效的復(fù)蘇方法學(xué)（如腹部提壓 CPR）,。糾正低血容量的措施包括對可壓迫的外出血加壓包扎或應(yīng)用止血帶,，對不可壓迫的出血使用骨盆夾板、血制品（早期應(yīng)用混合濃縮紅細(xì)胞,、新鮮冰凍血漿和血小板按 1 ∶ 1 ∶ 1 配比的血制品）,、輸液和止血環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）,。 同步的損傷控制性手術(shù),、止血?jiǎng)?fù)蘇和大容量輸注策略（massive transfusionprotocols，MTP）是對大出血患者損傷控制性復(fù)蘇的治療原則,。盡管容許性低血壓在 CPR 領(lǐng)域的證據(jù)有限,，但 CPR 成功后容許收縮壓的目標(biāo)是 80～90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），但維持時(shí)間不應(yīng)超過 60 min,，顱腦損傷患者因顱內(nèi)壓升高而血壓要求應(yīng)更高,。 TXA（前 10 min 1 g 的負(fù)荷量接 8 h 1 g 的維持量）能夠提高創(chuàng)傷性出血的生存預(yù)后，建議院前就開始使用,。創(chuàng)傷患者易因?yàn)闅獾蓝氯蛣?chuàng)傷性窒息引起缺氧而誘發(fā) CA,，因此應(yīng)該早期進(jìn)行有效的氣道管理和通氣。對于引發(fā) TCA 的張力性氣胸,，建議采用在第四肋間隙行雙側(cè)胸廓造口術(shù),，保證快速、有效,。對存在心包填塞引起 TCA 的患者應(yīng)該實(shí)施復(fù)蘇性開胸術(shù),，包括鈍性創(chuàng)傷且院前 CPR 時(shí)間＜ 10 min 的患者或者穿通傷且院前 CPR 時(shí)間＜ 15 min 的患者，開胸手術(shù)越快效果越好,。 存在以下情況建議終止復(fù)蘇嘗試：所有可逆病因糾正后仍無法恢復(fù)自主循環(huán),；心臟超聲無法探測到心臟活動(dòng)。TCA 時(shí)存在以下情況可以放棄復(fù)蘇：在最初的 15 min 內(nèi)已無生命跡象,；嚴(yán)重創(chuàng)傷無法存活（如斷顱,、心臟貫通傷,、腦組織損失）。院前急救的時(shí)間與嚴(yán)重創(chuàng)傷和 TCA 的預(yù)后呈負(fù)相關(guān),，故快速轉(zhuǎn)運(yùn)至關(guān)重要,。 e. 張力性氣胸：張力性氣胸的病因包括創(chuàng)傷、哮喘或其他呼吸道疾病,，有創(chuàng)性操作不當(dāng)，或者持續(xù)正壓通氣等,。緊急處理常使用針刺減壓法,，隨后盡快行胸腔閉式引流。TCA 時(shí)如胸外按壓無法有效實(shí)施也可以酌情考慮其他有效的 CPR 方法（如開胸直接心臟擠壓）,。 f. 心包填塞：心包填塞多見于穿通傷和心臟外科患者,，針對不同的病情采用復(fù)蘇性開胸術(shù)或心包穿刺術(shù)（超聲引導(dǎo)下）處理。胸外按壓無法有效實(shí)施也可以酌情考慮其他有效的 CPR 方法（如開胸直接心臟擠壓）,。 g. 血栓,。①肺栓塞：肺栓塞起病隱匿，可表現(xiàn)為突發(fā)的氣促,、胸痛,、咳嗽、咯血或 CA 等,；多有深靜脈血栓,、近 4 周手術(shù)或制動(dòng)史、腫瘤,、口服避孕藥或長途飛行的病史,；可有特征性的心電圖表現(xiàn)等。出現(xiàn) CA 時(shí)多表現(xiàn)為 PEA,，CPR 時(shí)呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide pressure,PETCO2）降低,。肺栓塞引起 CA 的總體生存率不高，CPR 的同時(shí)可考慮靜脈溶栓治療,。溶栓治療可能有效,，但不能延誤。 一旦開始溶栓治療,，CPR 的時(shí)間應(yīng)該維持至少 60～90 min,。為保證持續(xù)的 CPR 質(zhì)量，可以考慮機(jī)械復(fù)蘇,。如果有條件和團(tuán)隊(duì),，可以考慮應(yīng)用 ECPR?？梢圆捎?，但不建議手術(shù)取栓或機(jī)械取栓,；經(jīng)皮取栓術(shù)的效果缺乏數(shù)據(jù)支持。復(fù)蘇成功后應(yīng)該注意長時(shí)間復(fù)蘇后復(fù)蘇相關(guān)性損傷,。 ②冠脈栓塞：OHCA 絕大多數(shù)是由 CHD 引起的,。如果初始心律為 VF，誘發(fā) CA 的原因最有可能是冠脈血栓形成,。CPR 成功后應(yīng)盡快安全轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行 PCI 的醫(yī)院實(shí)施介入治療,；如大血管堵塞，可考慮在機(jī)械復(fù)蘇裝置的協(xié)助下盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者,，并在導(dǎo)管室完成冠脈的再灌注治療,。考慮在機(jī)械復(fù)蘇裝置（A-CPR）的協(xié)助下盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者,，并在導(dǎo)管室完成冠脈的再灌注治療,。 h. 中毒：總體上來說,，因中毒導(dǎo)致的 CA 發(fā)生率不高，但臨床常見因中毒入院者,。中毒的主要原因包括藥物,，家用或生產(chǎn)用品中毒，也少見于工業(yè)事故,、戰(zhàn)爭和恐怖襲擊,。近年來，還應(yīng)警惕毒品中毒的可能,。對于考慮中毒引起的 CA,，立即 CPR，懷疑阿片類中毒的患者應(yīng)及時(shí)給予納洛酮（肌肉注射 0.4 mg,，或鼻內(nèi)使用 2 mg,，可在 4 min 后重復(fù)給藥）。 對中毒引起的 CA 患者復(fù)蘇時(shí)還應(yīng)注意：當(dāng)遇到原因不明的 CA,，特別是不止 1 例患者時(shí),，應(yīng)警惕中毒可能，且應(yīng)注意施救者個(gè)人安全,；避免為化學(xué)品中毒患者實(shí)施口對口人工通氣,；使用電治療方式處理致命性心律失常；嘗試鑒別中毒類型；測量體溫,；做好長時(shí)間復(fù)蘇的準(zhǔn)備,，尤其對年輕患者；對于嚴(yán)重中毒的患者特殊治療（超劑量用藥,，非標(biāo)準(zhǔn)藥物治療,、長時(shí)間 CPR、ECPR,、血液透析等）可能有效,；向當(dāng)?shù)刂卸局行淖稍儯焕镁W(wǎng)絡(luò)資源,。 （3）特殊環(huán)境 a. 醫(yī)療場所內(nèi) CA,。 ①圍手術(shù)期 CA。 過去幾十年間,，盡管常規(guī)手術(shù)的安全性提高很多，但圍手術(shù)期 CA 仍不可避免,，尤其在老年患者和急診手術(shù)時(shí)發(fā)生,。此外，2 歲以下幼兒,，心血管呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,、術(shù)前休克狀態(tài)和手術(shù)部位都被認(rèn)為是圍手術(shù)期 CA 的危險(xiǎn)因素。麻醉意外也是圍手術(shù)期 CA 的原因之一,，但總體比例不高,。圍手術(shù)期 CA 的生存預(yù)后較好。 針對圍手術(shù)期 CA 應(yīng)采取的措施包括：術(shù)前管理,，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,，高風(fēng)險(xiǎn)患者監(jiān)測有創(chuàng)血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn) CA,；誘導(dǎo)麻醉前使用粘貼式電極片,；確保足夠的靜脈通道，備好復(fù)蘇藥物,；監(jiān)測患者體溫,，加溫輸注液體。CPR 時(shí),，遵循標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇流程,；調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)至最佳的 CPR 位置；辨識(shí) CA 原因并處理,；若局部麻醉藥中毒,，立即靜脈輸入 20% 的脂肪乳；監(jiān)測 CPR 質(zhì)量；團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇原則,。 ②心導(dǎo)管室內(nèi) CA：心導(dǎo)管室內(nèi) CA 的主要原因是 AMI,，也可能是血管造影時(shí)的并發(fā)癥。 處理的關(guān)鍵在于及時(shí)通過心電監(jiān)測等發(fā)現(xiàn) VF 并快速反應(yīng)——除顫,。要求高?；颊哌M(jìn)入心導(dǎo)管室就應(yīng)該采用粘貼式電極片監(jiān)測并準(zhǔn)備除顫。與標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇流程不同,，在心導(dǎo)管室的嚴(yán)密監(jiān)測下,，可采用連續(xù)除顫策略，即首次除顫后仍為 VF,，可立即再次除顫,。如果連續(xù) 3 次除顫不成功，則應(yīng)立即實(shí)施 CPR,，同時(shí)盡快并繼續(xù)完成介入檢查和治療,，開通堵塞的血管后再予電除顫。如果心電監(jiān)測是 PEA,，則應(yīng)立即使用心臟超聲確認(rèn)是否發(fā)生了心包填塞,。 ③透析室內(nèi) CA：血透室內(nèi)發(fā)生 CA，應(yīng)遵循以下步驟：呼叫復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)或?qū)ふ覍I(yè)人士,；遵循標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇流程,；指揮受訓(xùn)的護(hù)士操作血透機(jī)；停止超濾,，給予容量負(fù)荷,；將機(jī)器內(nèi)血回輸患者體內(nèi)，脫機(jī),；保留透析用通道暢通,，可用于給藥；小心潮濕的表面,；盡量減少除顫延誤的時(shí)間,。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)考慮電解質(zhì)紊亂等可逆的病因。 ④牙科診室內(nèi) CA：牙科診室內(nèi)出現(xiàn) CA,，應(yīng)遵循以下步驟,，一旦患者突發(fā)意識(shí)喪失，立即呼救,；檢查患者口腔,，移出所有固態(tài)物體，防止氣道堵塞,；調(diào)節(jié)診床至水平位,，便于實(shí)施 CPR,；保持氣道通暢，使用球囊面罩保持通氣,。 b. 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的 CA,。當(dāng)在商業(yè)航班遇到 CA 時(shí)，應(yīng)該遵循以下步驟：主動(dòng)向乘務(wù)員介紹個(gè)人的職業(yè)資歷,；一旦發(fā)生 CA,，飛機(jī)座椅處的局限空間不能滿足 CPR，將患者移至過道或緊急出口處立即胸外按壓,；CPR 時(shí)給復(fù)蘇球囊供氧,；要求備降附近的機(jī)場，轉(zhuǎn)送患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,；詢問空乘人員是否有空中醫(yī)療咨詢支持,；帶監(jiān)視器的 AED 可用于心律監(jiān)測；在法律上只有醫(yī)師能夠宣布飛機(jī)上患者死亡,。 c. 體育賽事的 CA,。心臟性猝死是運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練和比賽期間最常見的原因。肥厚性心肌病,、右心室心肌病和先天性冠脈異常是常見的原因,，還有部分患者是由于直接的心前區(qū)撞擊后引起的 CA，也稱之為心震蕩 ,。無論什么原因引起的 CA，都應(yīng)立即反應(yīng)：要有專用通道,，可以快速到達(dá)現(xiàn)場提供救治,；施救者立即進(jìn)行高質(zhì)量的胸外按壓；呼救幫助,，取到 AED,，快速除顫，為運(yùn)動(dòng)員的生存提供最佳機(jī)會(huì),，運(yùn)動(dòng)場館應(yīng)該有救護(hù)車準(zhǔn)用通道,；運(yùn)動(dòng)員 ROSC 后，應(yīng)該將患者盡量轉(zhuǎn)送到最近的心臟中心,。 d. 淹溺引起的 CA,。遵循標(biāo)準(zhǔn) CPR 流程的同時(shí)，對溺水者復(fù)蘇還應(yīng)該注意：確認(rèn)患者沒有意識(shí)和呼吸后,，啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),；開放氣道；給予搶救性呼吸：連續(xù)給予 5 次通氣,，如有可能給氧,；實(shí)施高質(zhì)量 CPR；在使用 AED 前擦干患者胸部；CPR 過程中患者口部會(huì)有大量泡沫產(chǎn)生,，不用急于清楚,，待急救人員到達(dá)氣管插管后，再使用吸引器清除口腔異物,，有時(shí)需要持續(xù)吸引,。臨床中難于對溺水患者作出終止復(fù)蘇的決定，沒有單一的指標(biāo)能夠準(zhǔn)確確定生存預(yù)后,。因此,，應(yīng)該持續(xù)復(fù)蘇，直到有明確證據(jù)證實(shí)復(fù)蘇嘗試無效（如嚴(yán)重的創(chuàng)傷,、尸僵,、腐爛等）或者無法將患者快速轉(zhuǎn)交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 （4）特殊人群 a. 孕婦：婦女懷孕時(shí)生理上會(huì)有顯著的改變,，包括 CO,、血容量、分鐘通氣量和氧耗的增加,，而且孕婦平臥時(shí),，增大的子宮會(huì)對髂部和腹部的血管產(chǎn)生明顯壓力，導(dǎo)致 CO 下降及低血壓,，最終容易引發(fā) CA[192],。一旦孕婦出現(xiàn) CA，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該注意盡早尋求專家（產(chǎn)科和新生兒科）幫助,；基于標(biāo)準(zhǔn)流程開始 CPR,；確保高質(zhì)量的按壓并減少按壓中斷；胸外按壓的部位位于比標(biāo)準(zhǔn)位稍高的位置,；使孕婦平臥于質(zhì)硬平面,，雙手將子宮移向產(chǎn)婦的左側(cè)，減輕對腹腔的壓迫,；隨時(shí)準(zhǔn)備終止妊娠,，剖宮產(chǎn)。對于明確無法復(fù)蘇的嚴(yán)重創(chuàng)傷孕婦,，復(fù)蘇措施明顯無效,，應(yīng)該立即（4 min 內(nèi)）行剖宮產(chǎn)。但對于臨床行緊急剖宮產(chǎn)的決策往往較復(fù)雜,，應(yīng)該取決于病患因素（CA 的原因,、胎齡等），搶救團(tuán)隊(duì)的臨床能力以及系統(tǒng)資源,。 b. 老年人：在我國發(fā)生 CA 者大部分還是老年人,，隨著年齡的增長,，其 CHD 和慢性心衰的發(fā)病率也逐漸增長，CA 的發(fā)生率也隨之增長,，而且起病時(shí)初始心律為 PEA 的比例也增加,。重視對老年人圍 CA 期的治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能引發(fā) CA 的病因,，如低血容量,、休克、缺氧等,，且年齡增大與生存預(yù)后呈負(fù)相關(guān),。對老年人實(shí)施 CPR 時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)流程，但更容易出現(xiàn)肋骨骨折等復(fù)蘇相關(guān)并發(fā)癥 [194-197],，為保證高質(zhì)量 CPR 可選擇腹部提壓 CPR 方法,。 c. 常規(guī)終止時(shí)限與超長 CPR ：一般情況下，患者 CA 行 CPR 30 min 后,，未見 ROSC,，評估腦功能有不可逆表現(xiàn)，預(yù)測復(fù)蘇無望,，則宣告終止 CPR[198],。對于部分特殊 CA 患者，應(yīng)該根據(jù)患者具體情況,，充分認(rèn)識(shí)到適當(dāng)延長 CPR 時(shí)間,，有可能獲得成功。生物機(jī)體在假死狀態(tài)下能量的產(chǎn)生和能量的消耗都會(huì)發(fā)生戲劇性的減少,，甚至?xí)哂幸恍┨厥獾牡挚弓h(huán)境壓力的能力,，例如極端的溫度、缺氧以及一些物理損傷,。 尤其是隨著對疾病的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代科技的進(jìn)步,，對部分 CA 患者,，通過適當(dāng)延長 CPR 時(shí)間,，可成功挽救患者的生命?？紤]實(shí)施超長時(shí)限 CPR 的情況包括：CA 的產(chǎn)生是由于特殊的病因,，例如淹溺、低溫,、強(qiáng)光損傷,、藥物中毒等?；颊邽樘厥獾娜后w,，尤其是 5 歲以下兒童終止 CPR 時(shí)需特別謹(jǐn)慎,。 因小兒對損傷的耐受力較成人強(qiáng)， 即使神經(jīng)系統(tǒng)檢查已經(jīng)出現(xiàn)無反應(yīng)狀態(tài),， 某些重要的腦功能仍可恢復(fù),。CA 發(fā)生在特殊的條件下，例如手術(shù)室內(nèi)在手術(shù)麻醉的狀態(tài)下實(shí)施 CPR,，CA 患者一直使用機(jī)械復(fù)蘇裝置保持高質(zhì)量的 CPR,，使用 ECPR 等。 目前,，對于 CPR 的持續(xù)時(shí)間沒有嚴(yán)格的規(guī)定,。從某種意義上說，不應(yīng)該僅根據(jù)復(fù)蘇的持續(xù)時(shí)間來決定繼續(xù)或停止 CPR,，影響 CPR 患者預(yù)后的因素包括患者的一般狀況,、CA 病因的可逆性、CPR 開始的時(shí)間,、CPR 質(zhì)量以及 ECMO 技術(shù)等的應(yīng)用,。患者低齡,、原發(fā)病為 AMI,、能夠去除引發(fā) CA 的病因（如低體溫、肺栓塞）等特征預(yù)示患者預(yù)后良好,，故因人而異或「超長 CPR」也可以搶救成功并康復(fù),。 CA 后期的「三生」方略 CA 后期是指 CA 患者經(jīng)過初級或者高級生命支持 ROSC 或復(fù)蘇終止后的時(shí)段，應(yīng)遵循復(fù)生,、超生及延生的「三生」方略,，以使 CA 患者獲得最佳生命之轉(zhuǎn)歸 [199]。 1. CA 后期的復(fù)生 ROSC 后的首要目標(biāo)包括穩(wěn)定復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué),、優(yōu)化生命參數(shù)及解除 CA 病因和誘因,，我們稱之為「復(fù)生」。由于復(fù)蘇后綜合征（post-resuscitation syndrome,，PRS）和原發(fā)病診治困難等因素,，中國 OHCA 患者的出院存活率約 1%,。CA 復(fù)蘇后治療涉及重癥醫(yī)學(xué),、神經(jīng)科學(xué),、心血管醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)等多個(gè)專業(yè)，對 CA 患者的預(yù)后至關(guān)重要,，因此 CA 患者 ROSC 后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入 ICU 進(jìn)行綜合治療,。復(fù)生階段的評估和處理圍繞 ABCDE 原則進(jìn)行。 （1）氣道管理（airway,， A）CA 患者 ROSC 后,，首先應(yīng)評估氣道是否開放,，可用仰頭提頦法、托下頜法,、口咽通氣道和鼻咽通氣道等方法維持氣道通暢,。對于尚未恢復(fù)自主呼吸或處于昏迷狀態(tài)的患者，可選擇氣管插管,、喉罩及食道氣道聯(lián)合插管等方法建立高級氣道,，以維持氣道通暢及通氣氧合。 建立高級氣道后,，建議使用體格檢查（五點(diǎn)聽診法等）和呼吸末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide,，ETCO2）監(jiān)測等方法確認(rèn)高級氣道位置，并對氣道位置進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測,。妥善固定通氣導(dǎo)管,，防止導(dǎo)管滑脫，同時(shí)給予必要的氣道清潔和管理,。 （2）呼吸氧合（breathing,， B）如建立高級氣道后仍無法維持足夠的通氣氧合，可給予球囊輔助通氣或呼吸機(jī)支持,，通氣的目標(biāo)是維持正常的通氣 [ 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（alveolarpartial pressure of carbon dioxide,，PaCO2）35～45 mmHg] 和氧合指標(biāo)，ETCO2 維持于 30～40 mmHg ,。 呼吸機(jī)參數(shù)應(yīng)根據(jù)患者的血?dú)夥治?、ETCO2 及是否存在心功能不全等因素進(jìn)行設(shè)置和調(diào)節(jié)，避免出現(xiàn)過度通氣,。對于 CA 患者先給予 100% 吸入氧濃度,，然后根據(jù)患者的脈搏血氧飽和度（pulse oxygensaturation，SpO2）調(diào)整吸入氧濃度,，直至可維持 SpO2 ≥ 0.94 的最小吸氧濃度,。如患者存在外周循環(huán)不佳導(dǎo)致的 SpO2 測量誤差，應(yīng)參考血?dú)夥治龅慕Y(jié)果進(jìn)行吸氧濃度的調(diào)節(jié),。 （3）循環(huán)支持（circulation,， C）患者 ROSC 后應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征和心電圖等，優(yōu)化患者的器官和組織灌注,，尤其是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,。主要處理措施包括： a. 連續(xù)監(jiān)護(hù)患者的血壓,，建議維持復(fù)蘇后患者的收縮壓不低于 90 mmHg,，平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）不低于 65 mmHg ,。 b. 對于血壓值低于上述目標(biāo)值,，存在休克表現(xiàn)的患者,，應(yīng)該積極通過靜脈或骨通路給予容量復(fù)蘇，同時(shí)注意患者心功能情況確定補(bǔ)液量,，也應(yīng)該及時(shí)糾正酸中毒,。在容量復(fù)蘇效果不佳時(shí)，應(yīng)該考慮選擇適當(dāng)?shù)难芑钚运幬?，維持目標(biāo)血壓,。 c. 連續(xù)監(jiān)測患者心率及心律，積極處理影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常,。 （4）鑒別診斷（differential diagnosis,， D）復(fù)蘇成功后，應(yīng)盡快完善患者的臨床資料,，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,，有條件的還可盡快完成相關(guān)影像學(xué)檢查和評價(jià)，盡快明確患者的診斷,，特別注意鑒別是否存在誘發(fā) CA 的 5 H 和 5T 可逆病因,，其中 5 H 指低血容量（hypovolemia）、缺氧（hypoxia）,、酸中毒（hydrogenion）,、低鉀血癥 / 高鉀血癥（hypokalemia/hyperkalemia）和低體溫（hypothermia）；5T 指張力性氣胸（tension pneumothorax）,、心包填塞（cardiac tamponade）,、中毒（toxins）、肺栓塞（thrombosis,，pulmonary）和冠脈血栓形成（coronary thrombosis）,，并對 CA 的病因和誘因進(jìn)行積極的治療和處理。 2. CA 后期的超生 研究表明,，從 CA 患者的生命體征平穩(wěn)的「復(fù)生」階段到器官功能恢復(fù)的「超級生命支持」的「超生」階段,，CA 患者復(fù)蘇后腦損傷、心功能障礙,、全身缺血 / 再灌注損傷（多器官功能損傷）及原發(fā)病的嚴(yán)重程度與其預(yù)后密切相關(guān),，積極處理復(fù)蘇后器官功能障礙和原發(fā)病可提高 CA 患者的出院存活率及減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此超級生命支持對 CA 患者的最終預(yù)后至關(guān)重要,。 （1） 急診冠脈血管造影 ACS 是成人 CA 患者,，尤其是 OHCA 的常見病因之一 [206]。CA 患者 ROSC 后應(yīng)盡快完成 12 或 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,，以幫助判斷是否存在 ST 段抬高,。研究表明對懷疑有心源性病因或心電圖有 ST 段抬高的 OHCA 患者，無論昏迷抑或清醒都應(yīng)盡快行急診冠脈造影,。對懷疑有心源性病因的 OHCA 且昏迷的特定成人患者（如心電或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）,，即使心電圖未見 ST 段抬高,，急診冠脈造影仍是合理的。早期的急診冠脈造影和開通血管治療可顯著降低心源性 CA 患者的病死率及改善神經(jīng)功能預(yù)后,。 （2）目標(biāo)溫度管理（targeted temperature management,，TTM）TTM 治療是公認(rèn)的可改善 CA 患者預(yù)后的治療手段之一。復(fù)蘇成功后,，如果患者仍處于昏迷狀態(tài)（不能遵從聲音指示活動(dòng)）,，應(yīng)盡快使用多種體溫控制方法將患者的核心體溫控制在 32～36℃，并穩(wěn)定維持至少 24 h,，復(fù)溫時(shí)應(yīng)將升溫速度控制在 0.25～0.5℃ /h ,。 目前 , 用于臨床的控制低溫方法包括降溫毯、冰袋,、新型體表降溫設(shè)備,、冰生理鹽水輸注、鼻咽部降溫設(shè)備和血管內(nèi)低溫設(shè)備等,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工作條件和患者實(shí)際情況靈活選擇,。由于院前給予冰凍生理鹽水快速輸注降溫可增加低體溫治療并發(fā)癥的發(fā)生率，已不推薦該方法在院前條件下常規(guī)使用,。TTM 治療期間的核心溫度監(jiān)測應(yīng)該選擇食道,、膀胱或肺動(dòng)脈等處，肛門和體表溫度易受環(huán)境因素影響,，不建議作為溫度監(jiān)測的首選部位,。 TTM 治療過程中患者會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心律失常,、水電解質(zhì)紊亂,、凝血功能障礙和感染等并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和對癥處理,，避免加重病情,。TTM 治療存在需要有詳細(xì)的實(shí)施方案和專業(yè)的團(tuán)隊(duì)才能進(jìn)行，建議制定各醫(yī)療單位的 TTM 治療預(yù)案并進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),，以提高治療效果和減少并發(fā)癥,。有研究表明，TTM 復(fù)溫后的發(fā)熱可加重 CA 患者的神經(jīng)功能損傷,，因此 TTM 結(jié)束后 72 h 內(nèi)應(yīng)盡量避免患者再次發(fā)熱,。 （3） 神經(jīng)功能的監(jiān)測與保護(hù) 復(fù)蘇后神經(jīng)功能損傷是 CA 致死、致殘的主要原因,，應(yīng)重視對復(fù)蘇后 CA 患者的神經(jīng)功能連續(xù)監(jiān)測和評價(jià),，積極保護(hù)神經(jīng)功能。目前推薦使用的評估方法有臨床癥狀體征（瞳孔、昏迷程度,、肌陣攣等）、神經(jīng)電生理檢查（床旁腦電圖,、體感誘發(fā)電位等）,、影像學(xué)檢查（CT、MRI）及血液標(biāo)志物 [星形膠質(zhì)源性蛋白（SB100）,、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）] 等,。 有條件的單位可以對復(fù)蘇后 CA 患者進(jìn)行腦電圖等連續(xù)監(jiān)測，定期評估神經(jīng)功能,，也可結(jié)合工作條件和患者病情,，在保證安全的前提下進(jìn)行神經(jīng)功能輔助評估。對于實(shí)施 TTM 患者的神經(jīng)功能預(yù)后評估,，應(yīng)在體溫恢復(fù)正常 72 h 后才能進(jìn)行,。 對于未接受 TTM 治療的患者，應(yīng)在 CA 后 72 h 開始評估,，如擔(dān)心鎮(zhèn)靜劑,、肌松劑等因素干擾評估，還可推遲評估時(shí)間,。因此,，在評價(jià)患者最終的神經(jīng)功能預(yù)后時(shí)應(yīng)特別慎重和周全。 （4）ECMO 對于部分難治性心搏驟停（refactory cardiacarrest,，RCA）患者,，如傳統(tǒng) CPR 無效可考慮采用 ECMO 和 ECPR。CA 患者主要使用靜脈 - 動(dòng)脈（V-A）模式 ECMO 治療,，目前尚無足夠證據(jù)支持 CA 患者常規(guī)使用 ECMO,。 由于 ECPR 的實(shí)施需要建立大血管通路和專用設(shè)備，目前僅推薦用于為救治 CA 可逆性病因（如 ACS,、肺栓塞,、難治性 VF、深低溫,、心臟損傷,、心肌炎、心肌病,、充血性心衰和藥物中毒等）贏得時(shí)機(jī)及為等待心臟移植的復(fù)蘇后患者提供短期機(jī)械心肺支持治療,。由于 ECPR 治療操作和維護(hù)過程較為復(fù)雜，可能引起多種并發(fā)癥,，因由具有資質(zhì)和接受過專業(yè)培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行,。 CPR 在 CA 和復(fù)蘇后治療中應(yīng)用指征一直存在爭議，尤其是如何正確選擇患者以避免無意義的治療。ECPR 對于 RCA 患者的治療效果還與無灌注時(shí)間（CA 到開始胸外按壓時(shí)間）和低灌注時(shí)間（胸外按壓時(shí)間和質(zhì)量）密切相關(guān),。 3. CA 后期的延生 人的生命發(fā)生危急時(shí),，經(jīng)過積極救治沒能成功，或經(jīng)過一系列生命支持也無生還可能而注定即將死亡,；那么在死亡之后適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)把尚有足夠活力的器官（心臟）「嫁接到」其他人的身上,，則死亡者的生命將會(huì)借助別人的身體得到不同程度的延續(xù)，即器官捐獻(xiàn)與器官移植,，也可以稱之為生命接力,，可謂 CA 后期「延生」的內(nèi)涵。
DCD 是 一 種 醫(yī) 學(xué) 上 有效、倫理學(xué)可以接受的減少器官供求差距的良好方法,。DCD 分為控制性 DCD 和非控制性 DCD 兩種,。控制性 DCD 即在按標(biāo)準(zhǔn)搶救無效后,，根據(jù)器官捐獻(xiàn)準(zhǔn)備狀況有計(jì)劃地進(jìn)行撤除生命支持手段并行器官捐獻(xiàn),，大部分發(fā)生在手術(shù)室；非控制性 DCD 是發(fā)生在突然的,、沒有事先準(zhǔn)備下的死亡及捐獻(xiàn),，例如在急診室的死亡。
研究發(fā)現(xiàn),，與其他原因?qū)е履X死亡患者相比，CA 后腦死亡者捐獻(xiàn)器官的短期和長期功能并未明顯區(qū)別,，近年來 CA 后腦死亡患者成為器官捐獻(xiàn)者的數(shù)量逐年上升,，因此成人和兒童 CA 患者復(fù)蘇后治療失敗死亡或腦死亡均可作為潛在的器官捐獻(xiàn)者接受器官供體的評估；對于復(fù)蘇失敗的 CA 患者,，時(shí)間允許的情況下可作為肝腎捐獻(xiàn)者,。由于器官捐獻(xiàn)和移植還涉及大量法律與倫理問題，CA 患者作為器官捐贈(zèng)者的評估,、器官移植等過程應(yīng)在具有專業(yè)資質(zhì)的人員和機(jī)構(gòu)實(shí)施,。 《2016 中國心肺復(fù)蘇專家共識(shí)》著重強(qiáng)調(diào) CA 前期的預(yù)防、預(yù)識(shí),、預(yù)警的「三預(yù)」方針,，貫穿了 CPR 系統(tǒng)觀這一主線；著重把握 CA 中期的標(biāo)準(zhǔn)化,、多元化,、個(gè)體化的「三化」方法，鑄造了 CPR 整體觀這一主體,；著重關(guān)注 CA 后期的復(fù)生,、超生、延生的「三生」方略,，凸顯了 CPR 發(fā)展觀這一主題,。《2016 中國心肺復(fù)蘇專家共識(shí)》全方位,、全過程,、全立體地詮釋了中國特色 CPR 的內(nèi)涵與外延，對指導(dǎo) CPR 的理論研究和臨床實(shí)踐有重要意義,。 注：本文由中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定,，發(fā)布于《中國研究型醫(yī)院》雜志 2017 年第 42 期,。 下載醫(yī)學(xué)時(shí)間 APP，獲取最新指南,。 編輯： 曹金麗 |
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