目前中國及歐美指南中CABG被認為是治療ULMCA患者的"金標準",，除SYNTAX評分≤22分的ULMCA患者(Ⅰ類適應(yīng)證)外，PCI治療ULMCA患者改善生存率的推薦級別最高為Ⅱ類適應(yīng)證,。PCI治療ULMCA開口和(或)體部病變患者長期預(yù)后優(yōu)于ULMCA分叉病變患者,，故而現(xiàn)有歐美指南中將PCI作為治療ULMCA開口和(或)體部病變患者的Ⅱa類推介，而治療ULMCA分叉病變患者則為Ⅱb類推介,。然而,，檢索文獻發(fā)現(xiàn)，直接比較CABG和PCI治療ULMCA分叉病變的報道極少,。 Chang等的研究入選了865例ULMCA分叉病變患者(其中PCI組556例,，CABG組309例)，隨訪時間中位數(shù)4.2年,，發(fā)現(xiàn)CABG和PCI兩組間的全因死亡發(fā)生率,、死亡/Q波型心梗/卒中發(fā)生率相似，而PCI組的再次血運重建率顯著增高,。另外,，韓國的多中心PRECOMBAT研究，隨訪5年的亞組分析發(fā)現(xiàn)ULMCA分叉病變?nèi)巳褐?，PCI組(37/200,，18.7%)和CABG組(26/183，14.7%)的MACCE事件發(fā)生率相似(HR＝1.34,，95%CI 0.81～2.22,，P＝0.25)。 本研究入選ULMCA分叉病變患者663例,，其中PCI組316例,，CABG組347例，隨訪時間中位數(shù)7.2(5.1,，8.3)年,，75%以上的患者隨訪時間超過5.1年，50%以上患者超過7.2年,，25%以上患者超過8.3年,。在長達8.3年的隨訪期內(nèi)，PCI組的長期死亡率仍與CABG相似,，甚至較CABG略有下降(13.0%比18.9%),，這與ULMCA整體人群的長期死亡率一致。傾向性評分匹配顯示結(jié)果一致,。 Xu等總結(jié)了阜外醫(yī)院單中心的1 528例行PCI治療的左主干病變的長期預(yù)后,，隨訪中位時間4.4年，全因死亡率為5%,。另外,，該研究顯示SYNTAXⅡ評分是預(yù)測死亡率的獨立預(yù)測因素，并且隨SYNTAXⅡ評分的升高,，死亡率也逐漸升高,。本研究則針對風險性更高的ULMCA分叉病變進行研究，研究時間更長(隨訪中位時間為7.2年),。 Athappan等的薈萃分析共納入包括14 203例ULMCA患者的24項研究,，結(jié)果顯示DES與CABG治療ULMCA患者5年死亡率PCI有較低的趨勢(OR＝0.79，95%CI 0.57～1.08),。 SYNTAX研究結(jié)果顯示ULMCA患者PCI 5年死亡率有較低于CABG組的趨勢(12.8%比14.6%,，P＝0.53),，該研究結(jié)果提示PCI比CABG治療ULMCA患者甚至有生存率上的優(yōu)勢。 Farooq等提出了SYNTAX積分Ⅱ的概念,，對SYNTAX研究中1 800例入選患者建立了1個包含SYNTAX評分,、年齡、肌酐清除率,、左心室射血分數(shù),、是否為左主干病變、性別,、慢性阻塞性肺疾病,、外周血管病變8個變量的風險評估模型即SYNTAX Ⅱ評分，在SYNTAX Ⅱ評分體系中,，左主干病變行CABG風險增加,，而行PCI則無風險增加。該研究結(jié)果顯示在ULMCA患者中,，79.7%的患者CABG和PCI間4年病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,。 本研究顯示ULMCA分叉病變患者中，PCI組MACCE發(fā)生率顯著高于CABG組,，這主要歸因于PCI組再次血運重建發(fā)生率的顯著升高,。一方面，本研究顯示PCI組造影隨訪率高于CABG組有可能使這種差異更加明顯,，ULMCA病變PCI術(shù)后常規(guī)造影隨訪并不能提高臨床預(yù)后,，因此現(xiàn)行指南已不推薦PCI術(shù)后常規(guī)造影隨訪。 另一方面,，本研究在行ULMCA病變PCI術(shù)時,，尚不能應(yīng)用血流儲備分數(shù)(FFR)對病變血管進行血液動力學(xué)評估，因而致使部分無缺血的患者行PCI治療,，使再次血運重建率增加,。Park等以FFR為金標準來評價左主干病變，研究顯示QCA測量35%的患者被高估了病變嚴重程度,，而40%的患者被低估了病變嚴重程度,。 然而，即使PCI組再次血運重建率明顯高于CABG組(33.7%比19.5%,，P<0.001),，但是這種差異并未轉(zhuǎn)化為病死率上的差異。傾向性評分匹配結(jié)果顯示,，PCI組心梗發(fā)生率明顯高于CABG組(HR＝2.522,，P＝0.039)。雖在一定程度上加劇了再次血運重建的發(fā)生率,，但仍未轉(zhuǎn)化為死亡率上的差異,。 本研究顯示CABG組卒中發(fā)生率高于PCI組,，尤其是遠期卒中發(fā)生率明顯升高，這與總體人群趨勢一致,。較ULMCA開口/體部病變患者,，ULMCA分叉患者往往可能斑塊負荷更重，因而CABG術(shù)對主動脈弓的操作可能使CABG較PCI卒中發(fā)生率顯著增加,。 有研究顯示ULMCA開口和(或)體部患者行PCI和CABG治療的腦血管事件發(fā)生率相似[1.7%(8/482)比2.1%(8/371)],，提示ULMCA患者CABG卒中發(fā)生率高于PCI組,，可能主要歸因于ULMCA分叉病變患者CABG治療卒中發(fā)生率的顯著增加,。 本研究中傾向性評分匹配結(jié)果與多因素校正結(jié)果并不完全一致，這可能主要歸因于兩組患者基線存在較大差異,，而事件發(fā)生數(shù)相對較少,，不可能將所有有統(tǒng)計學(xué)意義及符合專業(yè)知識的變量納入Cox比例風險模型中進行校正，故而致二者結(jié)果不一致,。本研究仍存在一些局限,。 首先，本研究為單中心非隨機隊列研究,，但是隨訪時間較長,；其次，由于條件受限,，未能對患者進行SYNTAX及SYNTAX Ⅱ評分分析,，因此可能對分析預(yù)后產(chǎn)生一定影響。 雖然相比左主干口部和(或)體部病變,，左主干分叉病變斑塊負荷重,、PCI手術(shù)難度大、風險高,，預(yù)后差,，但本研究顯示CABG和PCI治療無保護左主干病變患者的長期生存率相似，PCI組再次血運重建顯著升高而CABG組卒中發(fā)生率顯著升高,。 傾向性評分匹配樣本顯示PCI組不僅再次血運重建率明顯升高,，且心梗發(fā)生率也顯著升高，但仍未轉(zhuǎn)化為病死率上的差異,。綜上所述,，提示PCI可以作為無保護左主干分叉病變血運重建一個合理的選擇。 參考文獻【略】 |
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