李玲

對腎實質(zhì)性高血壓患者來說,，控制血壓至目標水平是有效保護靶器官，延緩腎損害的關(guān)鍵,。因此,，選擇合適的降壓藥就顯得尤為重要。

由各種腎實質(zhì)性疾病引起的高血壓稱為腎實質(zhì)性高血壓,，導(dǎo)致腎實質(zhì)性高血壓的疾病約20余種,，常見急性腎小球疾病、慢性腎小球疾病,、糖尿病腎病,、多囊腎、間質(zhì)性腎炎,、腎盂積水,、慢性腎功能衰竭、腎臟占位性病變等,，臨床診斷上除了臨床表現(xiàn)與實驗室檢查外,，腎臟組織活檢在病因鑒別上，具有重要意義,。

為什么腎性高血壓需要多藥聯(lián)用

腎臟疾病與高血壓關(guān)系極為密切,，各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病在不同時期,、不同條件下均可能發(fā)生高血壓。與同等水平的原發(fā)性高血壓比較,，腎實質(zhì)性高血壓的靶器官損害更嚴重,，更易進展為惡性高血壓。因而腎性高血壓的血壓往往難以控制,，終末期腎病時90%的患者合并頑固性高血壓,。反過來，腎實質(zhì)性高血壓又進一步危害腎臟,，加速腎臟疾病的惡化與進展,。因此，當一種降壓藥物不能很好的控制血壓時,，我們就要考慮多藥聯(lián)用,，盡快使血壓降至理想水平，阻止腎功能進一步惡化,。

腎性高血壓該如何使用降壓藥

對腎實質(zhì)性高血壓患者來說,，控制血壓至目標水平是有效保護靶器官，延緩腎損害的關(guān)鍵,。因此,，選擇合適的降壓藥就顯得尤為重要。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

在所有降壓藥中,，ACEI及ARB類制劑是目前證據(jù)最多的保護腎臟最有效的藥物,，對具有大量蛋白尿的腎臟病（包括糖尿病腎?。┗颊忒熜в葹轱@著,，臨床中已將它們作為腎實質(zhì)性高血壓的首選藥物。常用的藥物有福辛普利,、貝那普利,、培哚普利、替米沙坦,、奧美沙坦等,。

注意事項：

① 用藥要從小劑量開始，血壓控制不滿意時再逐漸加量,，避免降壓過度,。老年患者尤應(yīng)如此。

② 腎功能不全患者服藥時應(yīng)注意監(jiān)測血清肌酐水平,，頭2個月每1～2周監(jiān)測1次,。只要肌酐增高幅度不超過30%，都為正常反應(yīng),，不用停藥,。但是,，如果肌酐增幅超過30%，甚至達50%,，則為異常反應(yīng)，這往往由腎臟供血不足引起,，應(yīng)該及時停用ACEI或ARB,，并糾正腎臟的缺血狀態(tài)。

③ 腎功能不全時使用需密切監(jiān)測血鉀,，以防高鉀血癥發(fā)生,。

鈣通道拮抗劑（CCB）

CCB具有良好的降壓療效， 盡管腎臟保護作用不如ACEI或ARB類,，但是它有諸多優(yōu)點,，如擁有良好的降壓療效；不受腎臟血流動力學(xué)的影響,，腎功能衰竭時亦無須調(diào)整用量,；副作用輕，不會出現(xiàn)高鉀血癥,、肌酐增高等,。因此，臨床上被廣泛用于ACEI或ARB類治療后不能達標的腎實質(zhì)性高血壓的聯(lián)合治療,。常用的藥物有硝苯地平控釋片,、氨氯地平、非洛地平,、貝尼地平等,。

注意事項：合并心功能不全的腎性高血壓患者，建議選用氨氯地平或非洛地平,。

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑目前在一線降壓藥的地位有所爭議,，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合患者實際應(yīng)用,。目前常用的藥物有倍他樂克緩釋片,、比索洛爾以及新一代聯(lián)合阻斷α1受體藥物阿羅洛爾、拉貝洛爾等,。β受體阻滯劑能降低血壓,，但對腎小球濾過率和腎血漿流量并無影響，亦無降低蛋白尿的作用,。

注意事項：

①應(yīng)避免β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑在高危人群（糖耐量異常,、代謝綜合癥）的應(yīng)用。

②合并支氣管哮喘,、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯,、嚴重心動過緩的患者禁用,。

利尿劑

利尿劑多與ACEI、ARB或CCB聯(lián)用,，起協(xié)同降壓的作用,，如長期單獨使用會激活RAS，應(yīng)避免單獨使用,。常用的利尿劑有呋塞米,、氫氯噻嗪等。

注意事項：當血肌酐<159 umol/L時可以用噻嗪類利尿劑,，而當肌酐>159 umol/L時,，噻嗪類利尿劑已經(jīng)無利尿效果，只能使用袢利尿劑如小劑量呋塞米等,。

腎性高血壓治療過程中應(yīng)注意些什么

腎實質(zhì)性高血壓的治療原則及方法與原發(fā)性高血壓相似,，包括非藥物治療與藥物治療兩部分，治療的目的是有效降低血壓,，保護腎功能,，延緩腎損害的進展。所以在藥物降壓的同時,，需要特別注意非藥物的治療,。

控制水鹽攝入

非藥物治療中最重要的是控制水鹽攝入，鈉平衡失調(diào)所致的容量擴張是腎實質(zhì)性高血壓的主要機制,。一般認為應(yīng)將飲食鈉攝入量控制在每日80 mmol/L～100 mmol/L,。然而，在臨床上需特別注意限鹽治療的個體化,，尤其是老年人,，如限鹽不適當極易造成水和電解質(zhì)的平衡失調(diào)，反而可能加重患者的腎功能損害,。

血壓控制標準

至于腎實質(zhì)性高血壓患者血壓降低到什么程度適宜,，傳統(tǒng)的觀點是將血壓降到140/90 mmHg左右即可，認為血壓降得過低會減少心,、腦,、腎等重要臟器的血液灌注，影響這些臟器的功能,。但是,，近年來許多大型的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在患者可以耐受的情況下,，有效降低血壓可以延緩腎臟疾病的進展,。