腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持已成為腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分,。合理,、有效地提供營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善腫瘤患者的預(yù)后及生活質(zhì)量具有積極作用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家制定了《腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南》,。

該指南提出了腫瘤臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐中常見(jiàn)的13個(gè)問(wèn)題，并給出了33條推薦意見(jiàn),。

腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

問(wèn)題：腫瘤患者如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,？

推薦1：腫瘤患者一經(jīng)確診，即應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,，包括飲食調(diào)查,、體重丟失量、體檢,、人體測(cè)量及實(shí)驗(yàn)室檢查,。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定在腫瘤患者治療過(guò)程中應(yīng)多次進(jìn)行(證據(jù)級(jí)別：低；強(qiáng)烈推薦),。

推薦2a：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening,，NRS-2002)可作為住院腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool,，MUST)和營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition screening tool,，MST)是常用的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦),。

推薦2b：腫瘤患者常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法有體重變化、體重指數(shù),、主觀綜合評(píng)價(jià)法(subjective global assessment,，SGA)、患者提供的主觀綜合評(píng)價(jià)法(patient-generated subjective global assessment,，PG-SGA),、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(mini-nutritional assessment，MNA)等(證據(jù)級(jí)別：中,；強(qiáng)烈推薦),。

推薦2c：骨骼肌含量是評(píng)價(jià)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良及癌性惡病質(zhì)的有效指標(biāo)，與腫瘤患者生存時(shí)間和預(yù)后相關(guān)(證據(jù)級(jí)別：低,；強(qiáng)烈推薦),。

腫瘤患者對(duì)能量和營(yíng)養(yǎng)底物的需求

問(wèn)題：如何確定腫瘤患者能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量？腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)底物如何選擇？

推薦3：腫瘤患者的能量目標(biāo)需要量推薦按照間接測(cè)熱法實(shí)際測(cè)量機(jī)體靜息能量消耗值提供,，無(wú)條件測(cè)定時(shí)可按照25~30 kcal·kg^-1·d^-1提供(證據(jù)級(jí)別：中,；強(qiáng)烈推薦)。

推薦4：腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為1.0～2.0 g·kg^-1·d^-1(證據(jù)級(jí)別：中,；強(qiáng)烈推薦),。

推薦5：提高腫瘤患者膳食和營(yíng)養(yǎng)支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度(證據(jù)級(jí)別：低,；有條件推薦),。

推薦6：補(bǔ)充生理需要量的維生素及微量元素，避免機(jī)體維生素及微量元素缺乏(證據(jù)級(jí)別：低,；強(qiáng)烈推薦),。

腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式及實(shí)施

問(wèn)題：腫瘤患者如何選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式？

推薦7：可經(jīng)口進(jìn)食腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)首選強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún),；當(dāng)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)使經(jīng)口進(jìn)食改善但仍無(wú)法滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí),，則給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）(證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦),。

推薦8：無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或ONS無(wú)法滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí),，應(yīng)及時(shí)給予人工營(yíng)養(yǎng)(證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦),。

推薦9：腫瘤患者實(shí)施人工營(yíng)養(yǎng)應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,；當(dāng)EN無(wú)法實(shí)施或不能滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求或希望在短時(shí)間內(nèi)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，則給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）(證據(jù)級(jí)別：中,；強(qiáng)烈推薦),。

推薦10：無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或ONS無(wú)法滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，腫瘤患者EN首選經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng),；如預(yù)計(jì)喂養(yǎng)時(shí)間>4周,，建議使用胃或空腸造瘺置管(證據(jù)級(jí)別：低；有條件推薦),。

推薦11：長(zhǎng)期或重度營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者在實(shí)施人工喂養(yǎng)的初期,，EN或PN應(yīng)從小劑量開(kāi)始緩慢增加，同時(shí)采取有效措施防止再喂養(yǎng)綜合征(證據(jù)級(jí)別：低,；強(qiáng)烈推薦),。

推薦12：病情穩(wěn)定的腫瘤患者在有條件的情況下，可考慮實(shí)施家庭營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求(證據(jù)級(jí)別：低,；有條件推薦),。

腫瘤患者的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持

問(wèn)題：哪些腫瘤患者圍手術(shù)期需要營(yíng)養(yǎng)支持？

推薦13：中,、重度營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者可從圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中獲益(證據(jù)級(jí)別：中,；強(qiáng)烈推薦),。

推薦14：預(yù)期圍手術(shù)期無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或攝入的能量和蛋白質(zhì)<60%目標(biāo)需要量超過(guò)7>

問(wèn)題：腫瘤患者圍手術(shù)期如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持？

推薦15：無(wú)論是行根治還是行姑息手術(shù)的腫瘤患者,，均應(yīng)按照加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,，ERAS)原則和流程實(shí)施圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持(證據(jù)級(jí)別：高；強(qiáng)烈推薦),。

推薦16：圍手術(shù)期接受營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者,，出院后應(yīng)繼續(xù)接受適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持(證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦),。

推薦17：含精氨酸,、ω-3 PUFA、谷氨酰胺,、核苷酸等免疫調(diào)節(jié)成分的免疫增強(qiáng)型EN制劑對(duì)頭頸部及上消化道腫瘤手術(shù)患者有益(證據(jù)級(jí)別：中,；有條件推薦)。

接受化療的腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持

問(wèn)題：化療與營(yíng)養(yǎng)狀況之間的相互影響如何,？

推薦18：化療可引起食欲缺乏,、惡心、嘔吐,、黏膜炎,、腹瀉等一系列不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入障礙,，引起營(yíng)養(yǎng)不良(證據(jù)級(jí)別：中,；強(qiáng)烈推薦)。

推薦19：患者的營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)影響化療藥物的分布,、代謝,，營(yíng)養(yǎng)不良將增加化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，并影響腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)(證據(jù)級(jí)別：中,；強(qiáng)烈推薦),。

問(wèn)題：接受化療的腫瘤患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持？

推薦20：化療期間應(yīng)保證機(jī)體充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),，對(duì)于治療前已存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,，以及治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、無(wú)法正常進(jìn)食或進(jìn)食量明顯減少的患者應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持(證據(jù)級(jí)別：中,；強(qiáng)烈推薦)。

推薦21：接受高劑量化療,、造血干細(xì)胞及外周干細(xì)胞移植(HSCT)的患者需保證充分的營(yíng)養(yǎng)攝入,，經(jīng)口攝入不足的患者應(yīng)進(jìn)行積極的人工營(yíng)養(yǎng)支持(證據(jù)級(jí)別：極低；強(qiáng)烈推薦),。

問(wèn)題：接受化療的腫瘤患者如何選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式,？

推薦22：吞咽及胃腸道功能正常的患者建議選擇ONS,，進(jìn)食障礙但胃腸道功能正常或可耐受的患者建議選擇管飼,；腸道功能障礙,、EN無(wú)法施行或無(wú)法提供能量與蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量時(shí)應(yīng)選擇補(bǔ)充性PN或PN (證據(jù)級(jí)別：低；強(qiáng)烈推薦),。

接受放療的腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持

問(wèn)題：哪些接受放療的腫瘤患者需要營(yíng)養(yǎng)支持,？

推薦23：營(yíng)養(yǎng)狀況良好的放療患者不推薦常規(guī)接受營(yíng)養(yǎng)支持。存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者在接受放療時(shí)需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持(證據(jù)級(jí)別：中,；強(qiáng)烈推薦),。

推薦24：放療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、無(wú)法正常進(jìn)食或進(jìn)食量明顯減少的患者應(yīng)及時(shí)給予充足的營(yíng)養(yǎng)攝入,，以避免營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷(證據(jù)級(jí)別：中,；強(qiáng)烈推薦)。

問(wèn)題：接受放療的腫瘤患者如何進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),？

推薦25：放療期間需要通過(guò)個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)確保充足的營(yíng)養(yǎng)攝入,，以避免營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷(證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦),。

推薦26：ONS是放療患者EN的首選方式,，對(duì)放療引起的重度黏膜炎或頭頸喉部腫瘤伴吞咽困難的患者或能量、蛋白質(zhì)攝入不足的患者建議早期行管飼營(yíng)養(yǎng)支持(證據(jù)級(jí)別：低,；強(qiáng)烈推薦),。

推薦27：出現(xiàn)嚴(yán)重放射性腸炎和營(yíng)養(yǎng)吸收不良，EN無(wú)法實(shí)施或滿足機(jī)體需求時(shí)應(yīng)及時(shí)行PN(證據(jù)級(jí)別：中,；強(qiáng)烈推薦),。

晚期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持

問(wèn)題：晚期腫瘤患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持？如何實(shí)施,？

推薦28：晚期腫瘤患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)綜合考慮腫瘤預(yù)后,、患者預(yù)期生存時(shí)間和生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)支持的潛在效果及患者和家屬的意愿(證據(jù)級(jí)別：低,；有條件推薦),。

藥物和藥理營(yíng)養(yǎng)素的作用

問(wèn)題：是否應(yīng)用藥物治療腫瘤患者的厭食和早飽？

推薦29：可短時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或孕激素改善腫瘤患者的厭食,，可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物改善腫瘤患者的早飽,，但必須考慮可能的不良反應(yīng)(證據(jù)級(jí)別：中；有條件推薦),。

問(wèn)題：腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持是否需要添加特殊藥理營(yíng)養(yǎng)素,？

推薦30：沒(méi)有足夠證據(jù)支持腫瘤患者在放化療期間可通過(guò)補(bǔ)充谷氨酰胺獲益，暫不推薦常規(guī)應(yīng)用谷氨酰胺,，也不推薦高劑量化療及HSCT患者接受谷氨酰胺治療(證據(jù)級(jí)別：低,；有條件推薦),。

推薦31：化療期間是否補(bǔ)充抗氧化劑需權(quán)衡其對(duì)正常組織及腫瘤的影響，其效果受腫瘤類(lèi)型,、化療藥物種類(lèi),、抗氧化劑種類(lèi)等因素影響，需慎重選擇(證據(jù)級(jí)別：低,；有條件推薦),。

推薦32a：不推薦常規(guī)補(bǔ)充ω-3 PUFA(證據(jù)級(jí)別：中；有條件推薦),。

推薦32b：伴有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)展期腫瘤患者,，放化療期間補(bǔ)充ω-3 PUFA能減少體重丟失、保持瘦體重,、改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(證據(jù)級(jí)別：低,；有條件推薦)。

推薦32c：圍手術(shù)期需要PN的腫瘤患者,，可通過(guò)添加ω-3 PUFA改善術(shù)后短期結(jié)局(證據(jù)級(jí)別：中,；有條件推薦)。

推薦33：放療患者可從富含ω-3 PUFA,、谷氨酰胺的高蛋白,、高脂肪和低碳水化合物EN制劑中獲益(證據(jù)級(jí)別：低；有條件推薦),。