一、定義：

　　高血壓急癥,，指高血壓在發(fā)展的任何階段和其他疾病急癥時,，可以出現(xiàn)嚴重危及生命的血壓升高，需要作緊急處理,。高血壓急癥是指短時期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)血壓重度升高,，舒張壓大于130mmHg和(或)收縮壓大于200mmHg，伴有重要器官組織如心,、腦,、腎臟、眼底,、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害,。

　　或血壓雖為中度增高，但并發(fā)了急性左心衰竭,、主動脈夾層動脈瘤,、急性心肌梗死或急性腦血管病，均為高血壓急癥,，如不及時搶救,，則可危及生命。

　　及時處理高血壓急癥十分重要,，可在短時間內(nèi)使病情緩解,，預防進行性或不可逆性靶器官損害,，降低死亡率。根據(jù)降壓治療的緊迫程度,，可分為緊急和次急兩類,。前者需要在幾分鐘到1小時內(nèi)迅速降低血壓，采用靜脈途徑給藥;后者需要在幾小時到24小時內(nèi)降低血壓,，可使用快速起效的口服降壓藥,。

　　一、高血壓急癥常見的有：

　　1,、高血壓危象：因全身小動脈突然發(fā)生暫時性強烈痙攣,，使血壓劇增，尤以收縮壓增高為著,，可超過26.7千帕(200毫米汞柱),。面色蒼白或潮紅、煩躁不安,、心悸,、多汗、惡心,、嘔吐,、手足發(fā)抖，并可發(fā)生心絞痛,、急性左心衰竭等,。

　　2、高血壓腦?。阂蛉硇用}，尤其腦內(nèi)小動脈持續(xù)痙攣,，導致急性腦循環(huán)障礙,，引起腦水腫及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。血壓劇增,，尤以舒張壓增高為著,，可超過16.0千帕(120毫米汞柱)、頭痛,、嘔吐,、視力模糊、煩躁不安,、抽搐,、失語、肢體感覺及運動障礙,、神志障礙等。

　　3,、急進型惡性高血壓(accelerated malignant hypertension)：是由各種原因引起血壓持續(xù)顯著地升高(DBP常>130mmHg),，病情迅速發(fā)展,，出現(xiàn)嚴重的視網(wǎng)膜病變(K-W眼底分級Ⅲ級以上)和腎功能障礙,，如不及時恰當治療,，易導致尿毒癥、急性左心衰,、甚至死亡,，預后不良,。眼底改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜出血,、滲出為急進型高血壓，若出現(xiàn)視乳頭水腫即為惡性高血壓,。

　　本病為一種特殊類型的高血壓,，其典型的病理變化為小動脈纖維壞死和(或)增殖性硬化，以腎臟的改變最為明顯,。各型高血壓均可發(fā)展為急進型惡性高血壓,，其中以腎臟疾病引起者最多,。

　　二,、治療原則

　　1.迅速降低血壓 選擇適宜有效的降壓藥物,，放置靜脈輸液管，靜脈滴注給藥，同時應經(jīng)常不斷測量血壓或無創(chuàng)性血壓監(jiān)測,。靜脈滴注給藥的優(yōu)點是便于調(diào)整給藥的劑量,。如果情況允許,，及早開始口服降壓藥治療。

　　2.控制性降壓 高血壓急癥時短時間內(nèi)血壓急劇下降,，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應采取逐步控制性降壓,，即開始的24小時內(nèi)將血壓降低20％―25％，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg,。如果降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn),，血壓降低幅度應更小些。在隨后的1―2周內(nèi),，再將血壓逐步降到正常水平,。

　　3.合理選擇降壓藥 高血壓急癥處理對降壓藥的選擇，要求起效迅速,，短時間內(nèi)達到最大作用;作用持續(xù)時間短,，停藥后作用消失較快;不良反應較小。另外,，最好在降壓過程中不明顯影響心率,、心排出量和腦血流量。硝普鈉,、硝酸甘油,、尼卡地平和地爾硫卓注射液相對比較理想。在大多數(shù)情況下,，硝普鈉往往是首選的藥物,。

　　4.避免使用的藥物 應注意有些降壓藥不適宜用于高血壓急癥，甚至有害,。利血平肌肉注射的降壓作用起始較慢,、如果短時間內(nèi)反復注射又導致難以預測的蓄積效應,，發(fā)生嚴重低血壓;引起明顯嗜睡反應.干擾對神志狀態(tài)的判斷。

　　因此,，不主張用利血平治療高血壓急癥,。治療開始時也不宜使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過度,，因為多數(shù)高血壓急癥時交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAs過度激活,，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少,，強力利尿是危險的,。

　　三、降壓藥物與應用

　　1,、硝普鈉

　　能同時擴張靜脈和動脈,，降低前后負荷，開始時以50mg/500ml濃度每分鐘10～25ug速率靜滴,，立即發(fā)揮降壓作用,，使用硝普鈉必須密切觀察血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)節(jié)滴注速度,，稍有改變就可引起血壓較大波動,。停止滴注后，作用僅維持3～5分鐘,。硝普鈉可用于各種高血壓急癥,，在通常劑量下不良反應輕微，有惡心,、嘔吐,、肌肉顫動,。

　　滴注部位如藥物外滲可引起局部組織和皮膚反應,。硝普鈉在體內(nèi)紅細胞中代謝為氰化物，長期或大劑量使用可能發(fā)生硫氰酸中毒,，尤其是腎功能損害者,。

　　2、硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈,，開始時以每分鐘5～10ug速率靜滴,，然后每分鐘增加滴注速率至每分鐘20～50ug.降壓起效迅速，停止后數(shù)分鐘降壓作用消失,。硝酸甘油主要用于急性左心衰或急性冠脈綜合征時高血壓急癥,。不良反應有心動過速、面部潮紅,、頭痛,、嘔吐等,。

　　3、尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道拮抗劑,，作用迅速,，持續(xù)時間較短，降壓作用同時改善腦血流量,。開始從每分鐘0.5ug/kg靜脈滴注,，逐步增加劑量到每分鐘6ug/kg，主要用于高血壓危象或急性腦血管病時高血壓急癥,，不良反應有心動過速,、面部潮紅等。

　　4,、地爾硫卓：非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑,，降壓同時具有改善冠狀動脈血流量和控制快速性室上性心律失常作用。配置成50mg/500ml濃度,，以每小時5～15mg速率靜滴,，根據(jù)血壓變化調(diào)整速率。主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征,。不良反應有面部潮紅,、頭痛等。

　　5,、拉貝地爾：兼有α受體阻滯的β阻滯劑,，起效較迅速(5～10分鐘)，但持續(xù)時間較長(3～6小時),。開始時緩慢靜注50mg,以后可以每隔15分鐘重復注射,，總劑量不超過300mg，亦可以每分鐘以0.5mg～2mg速率靜脈滴注,。主要用于妊娠或腎衰竭時高血壓急癥,。不良反應有直立性低血壓、心臟傳導阻滯,、頭暈等,。

　　四、幾種常見高血壓急癥的處理原則

　　1,、高血壓性腦病

　　使血壓在2―3小時內(nèi)降至收縮壓為140-160mmHg水平,，但降低不要超過平均動脈壓25％，由于硝普鈉需嚴格監(jiān)護條件并可使顱內(nèi)壓升高而影響腦血流灌注,，因而本藥的應用受到限制,。尼卡地平靜注或靜滴可逐漸降低血壓并維持腦血流量。

　　2,、急性缺血性卒中

　　常見為腦血栓形成和腦栓塞,。在早期血壓可能代償性升高以保證病灶周圍血供,，由于腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能失調(diào)，以后血壓可自動下降,。因此,，對此類患者降壓需慎重。如舒張壓>130mmHg,，可小心將血壓降至110mmHg,，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，應避免血壓過低造成腦血流灌注減少,，加大梗塞面積,。如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血,，血壓達185/110mmHg就應降壓治療,。

　　3、腦出血

　　腦出血后血壓常常立即明顯增高,，這是因為顱內(nèi)壓升高時為保證腦組織供血的代償反應,，當顱內(nèi)壓下降時，血壓亦隨之下降,。因此首先應該降低顱壓,，方法包括用甘露醇、速尿等藥物脫水,，外科消除血腫及腦室引流等,。但持續(xù)過高的血壓會引起再出血或持續(xù)出血，目前認為收縮壓>200mmHg,，舒張壓>130mmHg時會加劇出血,，降壓可能改善預后。

　　腦出血降壓要謹慎進行,，應在6～12h之內(nèi)逐漸降壓,，降壓幅度不大于25％。硝普鈉應用需注意顱內(nèi)壓升高及腦血流灌注,，有顱內(nèi)壓升高則為禁忌,。

　　4,、蛛網(wǎng)膜下腔出血：

　　常伴有腦血管痙攣而加重腦血流灌注的波動,。尼莫地平與安慰劑組對照試驗的分析，認為尼莫地平較安慰劑組減少此類患者42％危險性,。主張將血壓降至正常水平,，以不影響患者意識和腦血流灌注為原則。

　　5,、主動脈夾層

　　病死率極高,，須迅速降壓,，一般要求收縮壓在100-120mmHg，平均動脈壓<80mmHg,。降低血壓同時亦減低對主動脈壁的減壓作用,。經(jīng)典藥物治療是硝普鈉與β阻滯劑合用以降壓。

　　6,、急性左心衰竭

　　快速降低血壓至正常,，可減輕左心室前、后負荷,。硝普鈉可減輕心臟前,、后負荷，改善心臟功能,。亦可用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)硝酸鹽制劑亦有效,。

　　7、嗜鉻細胞瘤：

　　可致高血壓危象,，首選酚妥拉明或拉貝洛爾,，或兩者合用均能有效地阻滯α受體，外圍血管擴張,，血壓可迅速降低,。