子宮切口妊娠超聲診斷

全稱(chēng)為【全稱(chēng)為子宮下段剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處妊娠】（cesarean scar pregnancy, CSP）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)：是指妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的妊娠。

【定義】：孕囊,、絨毛或胎盤(pán)著床于既往子宮切口處,隨著妊娠的進(jìn)展, 絨毛與子宮肌層粘連,、植入,嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂。

是因剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良,、瘢痕寬大或瘢痕上有微小裂孔,，胚胎著床于子宮切口瘢痕的微小縫隙上。是少見(jiàn)的異位妊娠類(lèi)型,它是剖宮產(chǎn)術(shù)后一種罕見(jiàn)而危險(xiǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一 ,。隨著妊娠進(jìn)展,有可能導(dǎo)致陰道大出血或子宮破裂而切除子宮,甚至危及患者生命

【發(fā)病率】：異位妊娠,，其發(fā)生率為0.45%。在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%,，發(fā)病率呈上升趨勢(shì),。

診斷為CSP的時(shí)間與上次剖宮產(chǎn)術(shù)的間隔時(shí)間：長(zhǎng)短不一,6個(gè)月----12年,，  有報(bào)道18年，多在術(shù)后6年以?xún)?nèi),。

流行病學(xué)

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加,，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其臨床發(fā)病率已呈現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì),。

1978年由國(guó)外學(xué)者LarseIi及Solomon首次提出并報(bào)告了1例CSP,。

國(guó)外發(fā)病率為1:1800-2216,北京協(xié)和醫(yī)院最新資料顯示其發(fā)生率為1:1221，既往有剖宮產(chǎn)史發(fā)生率為0.15%,。

病因

迄今尚未闡明,，可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層，術(shù)后子宮切口愈合不良,、疤痕寬大有關(guān),。

病理機(jī)制

形態(tài)缺陷

剖宮產(chǎn)切口愈合不良形成“憩室”或“龕影”

功能缺陷

剖宮產(chǎn)損傷了子宮內(nèi)膜，受精卵在此著床后,，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層,，并不斷生長(zhǎng)，甚至穿透子宮壁侵入膀胱,。

臨床分型

內(nèi)生型（I型）---整體朝向?qū)m腔生長(zhǎng),，有繼續(xù)妊娠 的可能        

孕中、晚期易發(fā)生胎盤(pán)植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥  

 外生型（II型）---朝向膀胱及腹腔生長(zhǎng)

孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂

晚期妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷

【CSP的兩種結(jié)局】：

1,、一種是孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展,結(jié)局是繼續(xù)妊娠,個(gè)別形成低置胎盤(pán)或前置胎盤(pán),有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn),但胎盤(pán)植入的機(jī)會(huì)大大增加,若植入較深,、面積大應(yīng)切除子宮,否則會(huì)大出血危及產(chǎn)婦生命；

2,、一種是妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植,形成早期妊娠絨毛植入,在妊娠早期就可有出血發(fā)生,。

簡(jiǎn)而言之，CSP危害大且后果嚴(yán)重,，應(yīng)及時(shí)診斷,、恰當(dāng)治療，但到目前為止,仍缺乏規(guī)范化的臨床診斷及治療方案,。

【輔助檢查】

1,、血β-HCG：與正常孕婦沒(méi)有差別，與相應(yīng)的妊娠周數(shù)基本符合,。高血清β-HCG水平說(shuō)明胚床活性好,，血運(yùn)豐富，盲目清宮易引起大出血,。

2、B超：子宮增大,，內(nèi)膜增厚,；子宮前壁峽部原手術(shù)瘢痕處可見(jiàn)胚囊附著或混合性包塊,。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（B超）子宮內(nèi)無(wú)妊娠孕囊；宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊,；妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁,；妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。

（彩超）不僅能準(zhǔn)確判斷孕囊的位置,，并能觀其周?chē)鞯那闆r ,，為治療(藥物/介入  清宮時(shí)機(jī))提供參考。

【分級(jí)】根據(jù)團(tuán)塊或孕囊與肌層的關(guān)系,將其分為4級(jí),。

  0級(jí):未累及肌層,與肌層分界清楚,；（可采用藥物保守治療）

 1級(jí):稍累及肌層,與肌層分界較清楚；（采用藥物治療加清宮術(shù)）

2級(jí):位于肌層內(nèi),與肌層分界不清,未累及漿膜層,；（需結(jié)合局部血流情況選擇治療方法,血流不豐富者可行藥物治療加清宮術(shù),血流豐富者可行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加清宮術(shù)）

3級(jí):團(tuán)塊或孕囊膨向漿膜層,并向膀胱方向突起,；（采用子宮動(dòng)脈栓塞加子宮修補(bǔ)術(shù)）

需注意,清宮術(shù)前必須復(fù)查陰道超聲,探查團(tuán)塊周邊的血流情況,若血流豐富切不可盲目清宮。

CSP超聲顯像特點(diǎn)：

 子宮腔與宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊,。

 妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁瘢痕處,。

 瘢痕處肌層與膀胱間隔變窄。

 周邊血流豐富,。

Ⅰ型：胚胎存活型

特點(diǎn)：子宮下段見(jiàn)完整妊娠囊,；見(jiàn)胚胎及胎心搏動(dòng)；絨毛下局部肌層薄,，可見(jiàn)擴(kuò)張血管及多量血池,。孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富，可記錄到類(lèi)滋養(yǎng)層周?chē)黝l譜,。

Ⅱ型：孕囊胚胎停育型

特點(diǎn)：子宮下段見(jiàn)變形妊娠囊,；胚胎結(jié)構(gòu)模糊，無(wú)胎心搏動(dòng)或無(wú)胚胎,；絨毛下局部肌層薄,，可見(jiàn)擴(kuò)張血管及多量血池。孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富,，可記錄到類(lèi)滋養(yǎng)層周?chē)黝l譜,。

 Ⅲ型：類(lèi)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型

特點(diǎn)：子宮下段梭形增大，回聲雜亂不均,，間有不規(guī)則液性暗區(qū),，與局部肌層分界不清，局部正常肌層菲薄,。不均回聲區(qū)內(nèi)局部血流信號(hào)豐富,，可記錄到類(lèi)滋養(yǎng)層周?chē)黝l譜。

IV型：絨毛退變型

特點(diǎn)：子宮下段雜亂回聲,，范圍較小,，與局部肌層分界較清,。雜亂回聲區(qū)內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，無(wú)類(lèi)滋養(yǎng)層周?chē)黝l譜,。

三維彩色多普勒?qǐng)D像系統(tǒng)

診斷CSP

定量評(píng)價(jià)子宮疤痕處新生血管狀態(tài)

對(duì)于行子宮動(dòng)脈栓塞后觀察子宮新生血管的改變具有重要的意義

結(jié)  語(yǔ)

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