（文章作者：贠克強(qiáng)）

邵氏，女,，75歲,?？人?月，遍訪本地和周圍名醫(yī),，服中西藥無計(jì)其數(shù),，然病仍不見效，遂慕名遠(yuǎn)道而來,。

患者本高心病,、糖尿病病史，體浮腴,，面黃唇暗?，F(xiàn)干咳少痰，咳暫止后則不住地咯吐稀涎末,，后漸停,。刻診時(shí)咳嗽發(fā)作,，聞之如嗆咳狀,。自訴咽喉及以下氣道覺癢后則咳作；素納呆,，不欲飲,，飲之則脘不舒，寐差,，便干溲少,，舌青淡苔白膩略泛黃，舌下脈絡(luò)粗瘀,，脈寸關(guān)滑躁小洪而尺沉緊,。

這例頑咳，怎么辨證,？怎么遣方用藥,？

以辨證言之，不論是從六經(jīng)八綱,，還是臟腑三焦,，恐大多醫(yī)者不可能精準(zhǔn)地概況為哪個(gè)經(jīng)病、哪個(gè)方證或者哪個(gè)證型,。怎么辦,？我看,，還是從辨機(jī)即辨析病理機(jī)轉(zhuǎn)入手,，循序漸進(jìn)，前后照應(yīng),，一步一步求得踏踏實(shí)實(shí)的診斷結(jié)論,。

本高心病,、糖尿病患者，而當(dāng)下此二病的癥狀并不明顯,，而以長期頑固性嗆咳為主要表現(xiàn),，表面就是個(gè)咽源性或喉源性咳嗽。因咳為咽喉及以下氣道發(fā)癢而引發(fā),，故前醫(yī)多以風(fēng)咳論治,，然效式微，可見單以風(fēng)咳是不得要領(lǐng)矣,。

從患者是一個(gè)高心病,、糖尿病患者、體浮腴,、面黃唇暗,、舌青淡、舌下脈絡(luò)粗瘀來看,，患者的“底子”“背景”就是個(gè)痰飲并瘀的體質(zhì),。平素心臟負(fù)荷重，心血瘀阻,，眾脈不調(diào),，而肺朝百脈，久之則肺脈亦為瘀滯,，進(jìn)而肺之宣肅不暢,，津失敷布，痰飲由生,，如此痰飲并瘀,，遏阻上焦，則極易感冒風(fēng)邪而成痰嗽咳逆之候,。此患者雖未說清咳嗽當(dāng)初因何患而生,，然從氣道癢而發(fā)嗆咳可知，此始因乃感冒而風(fēng)邪內(nèi)受,，失治誤治致風(fēng)邪留戀,，狼狽痰（飲）瘀，互為依附,，醫(yī)又治不得法,，最終正氣傷損，邪窠愈固而頑咳乃成,。而氣道發(fā)癢并嗆咳之本身,，乃伏風(fēng)外突之候，本質(zhì)當(dāng)正邪交爭、機(jī)體自調(diào)之象耳,。

病機(jī)分析至此,，唯“來龍”而已，那“去脈”呢,？患者尚有納呆,、不欲飲、飲則胃脘不舒以及便干之癥,，此明顯又是中焦脾胃不運(yùn)之候,。這又是怎么回事？心血瘀阻,，君火不宣,，肺脈不暢，肺氣不肅,，久之則影響到中土化運(yùn)之氣,，致脾陽不升，胃陰不降,，而又飲停痰生于中矣（故遂有納呆,、不欲飲、飲則胃脘不舒之癥,。便干者,，一因胃陰不降，二因肺氣不肅）,。如此,，中上二焦痰飲則成聯(lián)盟之邪。

那么下焦呢,？未能幸免,。本年高之體，腎陰腎陽已為虧乏,，而久病耗損,，前醫(yī)多主用屢用疏化之劑，加之心火不降,，腎元焉有溫壯之理,。從尺脈沉緊、小便少可知,，此患已有腎氣不溫,、氣化不力、下焦寒伏,、水氣不利之狀,。如再失治誤治，恐因腎不納氣而喘逆氣越之癥見矣。

肺腎為水之上下源,，心腎為水火之臟,，脾腎為水土之系,，脾肺為相生之臟,。此患上焦不降，中土不運(yùn),，火（腎陽）上溫,，下焦寒伏，加之風(fēng)伏上焦,，上中下三焦病理則互為因果,、互為依附，痰飲寒水又成呼應(yīng)之勢,，而全身脈絡(luò)尤涉心肺腎者其瘀阻日增矣,。中上二焦痰飲伏風(fēng)停遏，久而郁熱乃生（故苔略泛黃）,，痰飲伏風(fēng)郁熱結(jié)滯,，雖蠢蠢欲突而不松化，又寒水下伏,，腎不上納,，上下不交，故現(xiàn)癢咳而少痰,，然咳停后續(xù)又咯吐涎末,，脈寸關(guān)滑躁小洪，尺反沉緊矣,。需要明白的是,，郁熱僅是局部之小變，非為主焉,；脈寸關(guān)滑躁小洪者,，非全為郁熱所致也。臨床一般老年人多見滑大脈者,，非為熱矣,，實(shí)乃下元虧乏，而不上納之象,，這個(gè)醫(yī)者需要注意,。

如此盡可能的通過對患者所有四診信息的整合，以抽絲剝繭,、前后照顧,、層層推進(jìn)之法對其病理機(jī)轉(zhuǎn)、來龍去脈完成了辨析和推斷。邪伏正抗,，體內(nèi)生發(fā)一系列病理變化和病理產(chǎn)物,；“內(nèi)生態(tài)”動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，一氣周流不暢,。二者又互為因果而成劣性循環(huán),。此患需要重點(diǎn)關(guān)注的是頑咳后面環(huán)環(huán)相扣的病理機(jī)轉(zhuǎn)，病涉心肺脾腎四臟,，雖肝候不顯,，然其疏發(fā)已定受影響；而癢咳衍纏不愈者,，只是表現(xiàn)于肺系的一個(gè)最突出的病理癥狀而已,，本質(zhì)上也是正氣抗邪的表現(xiàn)之一。

病機(jī)應(yīng)該明了,，那么,，怎么治療？

于一些慢性疑難雜癥,，醫(yī)者的治療思路一般會有兩類,。

一類就是常言辨證論治的范疇，辨在何經(jīng),、何方證或辨證型,、抓主證（癥），實(shí)際上是從主要矛盾入手,，單攻一面以尋突破,，然后再隨“證”變而治之。不可否認(rèn),，此類治法對急重病或病機(jī)較簡單者,，較為適宜，如醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)豐富,，則效果突出,。但于一些慢性疑難雜癥，要把這些病理機(jī)轉(zhuǎn)括定為某經(jīng)病某方證某證型,，還真不是件容易的事,。如勉強(qiáng)行之，則方藥和病機(jī)往往不是很合拍,，如首尾不能相顧,，甚而在一些病理因素消減的同時(shí)，又發(fā)生或加重其他病理變化和因素,。即如此患,，或許有醫(yī)者一看,，哦，這不是小青龍加石膏湯證,、或大青龍湯證,、或厚樸麻黃湯證嗎？但你用用這幾個(gè)方試試看,，會有什么狀況,。

一類是在參合天人相應(yīng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)一系列病理機(jī)轉(zhuǎn),，多管齊下,，分頭并進(jìn),，如散打但招招中的,，既各司其職，相反相成,，又相互協(xié)調(diào),，相輔相成，以求得系統(tǒng)性同步性地恢復(fù)“內(nèi)生態(tài)”動(dòng)態(tài)平衡,，最終達(dá)整個(gè)機(jī)體高度或相對的一氣周流,，這樣，雖以病理機(jī)轉(zhuǎn)的逐步化解為目的,，而一些突出癥候自會逐漸消除,。當(dāng)然，在治療過程過程中,，可隨機(jī)配伍一些能較快消除突出癥狀的藥物,，以緩解痛苦。

這其實(shí)就是我個(gè)人一貫秉持的“辨機(jī)論治”思想,。然而這種診治思想對醫(yī)者的理論造詣和實(shí)踐功力要求較高,，功力不及者，會流于拼湊方藥,，雜亂無章,，方構(gòu)含糊不清，組織松散,，各藥物功效之間要么相互掣肘,，要么相互脫節(jié)，一盤散沙,，形不成協(xié)調(diào)性,，形不成戰(zhàn)斗力，對牢固的病理環(huán)節(jié)不痛不癢,，更談不上截?cái)嗯まD(zhuǎn),。

會有人說,，你說得頭頭是道，那么對這例病患到底應(yīng)該怎么治療,？

余意,，其治療原則應(yīng)該是，要求患者生活節(jié)律,、穿著以及飲食習(xí)慣和自然規(guī)律,、自身體質(zhì)病情相合拍的基礎(chǔ)上，以溫化痰飲,、活血通絡(luò),、疏透風(fēng)邪、通陽化氣,、調(diào)暢三焦,、標(biāo)本兼職為大法，以復(fù)動(dòng)態(tài)平衡,、一氣周流,，具體到臟腑言，則為肅肺通心（脈）,、運(yùn)脾和胃,、養(yǎng)腎通陽、透風(fēng)止咳,。因?yàn)?，時(shí)處深秋，天氣肅降,，人體應(yīng)之而肺氣亦處肅斂之時(shí),，加之年高久病之人，肺腎之氣已虧,，故處方中不宜過用疏發(fā)之品,。

據(jù)此，余疏方如下：

桂枝12g,、茯苓20g,、炒白術(shù)10g、五味子12g（搗）,、鹿角膠6g（烊化）,、杏仁9g（搗）、桔梗9g,、蟬衣9g,、僵蠶9g、桃仁9g（搗）,、丹參12g,、當(dāng)歸12g,、遠(yuǎn)志12g、黃芩9g,、炙草10g,，水煎服。

方子表面平淡,，無神奇之處,。方中有苓桂術(shù)甘湯和苓桂味甘湯合用之義，亦有桂枝茯苓丸之義,。前二者,，我已經(jīng)細(xì)談過，大家可以閱參,。這里苓桂合杏仁溫化肺之痰飲,，合術(shù)甘溫化脾胃之痰飲并建中運(yùn)土（炒白術(shù)用10克而量不大者,，防溫升太過）,；五味子納腎氣、固腎根，上斂肺氣,，伍甘草酸甘化陰，以復(fù)肺腎陰氣之損,；鹿角膠血肉有情,，靈陽之性而以膠成，溫而潤之,，補(bǔ)而通之,，葉香巖以為通補(bǔ)奇經(jīng)佳品而喜用，此物非常適合腎元奇經(jīng)虛虧之證,，此處用其溫補(bǔ)下元,，通陽化寒，強(qiáng)腎之氣化,。

用6克者,，一來價(jià)較貴，二來以圖溫潤綿長,、少火漸生之功,，較溫燥之附子為佳，其合五味子陰陽合化,，溫通斂養(yǎng),，共襄下元根基，助氣化攝納,；蟬衣,、僵蠶,，蟲類搜透走竄之品，涼而不寒,，宣而不燥,，氣輕不損正氣，于此以搜透伏風(fēng),、止癢利咽而止咳,；桔梗、杏仁一升一降,，宣肅肺氣,，化痰止咳；桃仁,、丹參,、當(dāng)歸通養(yǎng)心肺血脈，合僵蠶活血通絡(luò)于全身（不用桂枝茯苓丸中赤芍丹皮者,，因此處不宜涼血矣）,；當(dāng)歸、桃仁,、杏仁溫通肺脈,、肅降肺津、潤腸通腑而止咳逆,；遠(yuǎn)志交通心腎,，安神助眠并化痰止咳；黃芩,、蟬衣,、僵蠶、丹參輕宣上焦郁熱,。此數(shù)藥雖為涼散之品，但全方仍以溫化通養(yǎng)為主功,。

全方藥組分合有法,，縱橫交錯(cuò)，一藥而兼數(shù)職,；溫而化之,、養(yǎng)而透之、宣而肅之,、斂而活之,、補(bǔ)而通之；升降相宜,，動(dòng)靜相得,，輕重相應(yīng),，溫涼相和，既對立統(tǒng)一,，又相輔相成,，而致動(dòng)態(tài)平衡，高度協(xié)調(diào),。

此方還可簡化為：桂枝,、茯苓、炒白術(shù),、炙草,、五味子、鹿角膠,、蟬衣,、僵蠶、當(dāng)歸,、桃仁,，然總不及上方細(xì)密而效佳矣。

患者服上方五劑后,，癢甚,，咳數(shù)，痰轉(zhuǎn)多而利,，此乃風(fēng)邪外透,、痰飲松化而外排之象，非為病加,，當(dāng)為佳兆矣。繼以原方十劑予之,。三診時(shí),，患者自訴，服藥過程中,，癢漸輕,，痰漸少，咳漸止,，食欲增,，大小便通利，直至嗆咳基本消失,，且胃納如常,，眠轉(zhuǎn)深，精神轉(zhuǎn)佳,。余視舌,，質(zhì)雖淡青,，然有活泛之色，苔上浮黃已去,，脈寸關(guān)滑躁已有平緩,，小洪之象消失，尺脈非原來沉緊之狀,，較之略浮滑也,。遂以原方減透風(fēng)之品，而為粉劑,，囑患者每日3次,、每次9克沖服，一來鞏固治療成果,，二來以冀逐漸改善患者深層次之病理因素也,。當(dāng)然，這例病患如要單純治標(biāo)止咳,，則在溫腎化肺脾痰飲的基礎(chǔ)上,，透出伏風(fēng)即可矣。

此例病患,，余之診治,，就是“辨機(jī)論治”模式，治療的過程就是要求患者和醫(yī)者在天人相應(yīng)的基礎(chǔ)上,，方藥高度協(xié)調(diào),，方機(jī)對應(yīng)，扶正祛邪,，扭轉(zhuǎn)或截?cái)喹h(huán)環(huán)相扣的病理環(huán)節(jié),，恢復(fù)機(jī)體“內(nèi)生態(tài)”動(dòng)態(tài)平衡，直至機(jī)體達(dá)到高度或相對一氣周流的過程,。