小兒腹瀉病 ( Diarrhea diseasein children),，是由一組多病原多因素引起的疾病。根據(jù)其發(fā)病原因分為感染性腹瀉與非感染性腹瀉兩類,。 在我國(guó),，小兒腹瀉病是居第2位的常見(jiàn)多發(fā)病。多發(fā)生在5歲以下,，尤其是2歲以下的嬰幼兒,，每年有兩次發(fā)病高峰，一為6,，7,，8月，主要病原是埃希大腸桿菌與痢疾桿菌,；一為10,，11，12月,，主要病原是輪狀病毒,。
[病 因]
(一) 內(nèi)在因素或易感因素 嬰幼兒易患腹瀉，主要與下列因素有關(guān)：
1．小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟,，胃酸及各種消化酶分泌較少,，活性較低，因而對(duì)食物的耐受力差,，不易適應(yīng)食物質(zhì)和量的較大變化,；且小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多,，胃腸道負(fù)擔(dān)較大,，消化功能經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，易發(fā)生消化功能紊亂,。
2．小兒胃酸酸度低,，且胃排空較快，故對(duì)進(jìn)入胃內(nèi)細(xì)菌的殺菌能力較弱,；血液中的免疫球蛋白和胃腸道分泌型IgA均較低,，故免疫功能較差,，對(duì)感染的防御能力低。 3．?huà)雰簳r(shí)期的神經(jīng)系統(tǒng),、內(nèi)分泌系統(tǒng),、循環(huán)系統(tǒng)以及肝、腎功能均未成熟,，調(diào)節(jié)機(jī)能較差,，且較易發(fā)生體液及酸堿平衡紊亂。
(二) 感染因素
1．腸道內(nèi)感染 可由病毒,、細(xì)菌,、真菌、原蟲(chóng)等引起,，以前兩者為多見(jiàn),。病原體多隨食物進(jìn)入消化道,，故多見(jiàn)于人工喂養(yǎng)兒,；亦可通過(guò)污染的日用品、手,、玩具或帶菌者傳播,。 (1) 病毒感染 70年代以來(lái)，發(fā)現(xiàn)人類輪狀病毒( Humanrota virus )是引起小兒腹瀉的主要病原,。此外尚有許多病毒如小圓病毒,、埃柯病毒,、柯薩奇病毒,、脊髓灰質(zhì)炎病毒、冠狀病毒,、諾沃克( Norwalk )病毒等可引起小兒腹瀉,。
(2) 細(xì)菌感染 埃希大腸桿菌：能致腹瀉的大腸桿菌有 致病性大腸桿菌( Enteropathogenic E．Coli，EPEC ),、產(chǎn)毒性大腸桿菌( Enterotoxigenic E．Coli,，ETEC )和 侵襲性大腸桿菌( Enteroinvasive E．Coli，EIEC )三種,，近年國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道 出血性大腸桿菌( Enterohemorrhagic E．Coli,，EHEC )可引起出血性腸炎。 空腸彎曲菌,、沙門(mén)菌屬特別是鼠傷寒桿菌,、耶爾森腸炎桿菌，亦是引起小兒腹瀉的常見(jiàn)病原菌,。 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào),，可誘發(fā)白色念珠菌,、金葡菌、難辨梭狀芽孢桿菌,、變形桿菌或綠膿桿菌腸炎,；久用類周醇激素等免疫抑制藥物，使細(xì)胞免疫功能低下者,，易發(fā)生白色念珠菌腸炎,。 少數(shù)腹瀉患兒的病原菌為親水氣單孢菌、變形桿菌,、綠膿桿菌或克雷白菌等,。
(3) 原蟲(chóng)感染 梨形鞭毛蟲(chóng)、隱孢子原蟲(chóng)可引起急,、慢性腹瀉,。
2．腸道外感染 患中耳炎、上呼吸道感染,、肺炎,、腎盂腎炎、皮膚感染以及其他急性傳染病時(shí)可伴有腹瀉,。其發(fā)生機(jī)理可能是由于腸道外感染的病原體同時(shí)感染腸道,，或由于發(fā)熱及病原體毒素作用使消化功能紊亂所致。
(三) 非感染因素
1．飲食因素 喂養(yǎng)不當(dāng)是引起輕型腹瀉的原因之一,，多見(jiàn)于人工喂養(yǎng)兒,。喂養(yǎng)不定時(shí)，過(guò)多過(guò)少,，或過(guò)早地喂食大量淀粉或脂肪類食物,，以及突然改變食物品種，均能引起腹瀉,。個(gè)別嬰兒對(duì)牛奶或某些食物不能耐受,，喂后可發(fā)生腹瀉。而人乳易消化,，且含有較多IgA,，有助于防御胃腸道感染。
2．過(guò)敏因素及其他 對(duì)牛奶或某些食物過(guò)敏,，氣候突然變化,，腹部受涼等均可誘發(fā)腹瀉。
[發(fā)病機(jī)理與病理] 不同病因引起腹瀉的機(jī)理互有異同,，同一病因亦可有多種機(jī)理致病,。
(一) 消化功能紊亂 多見(jiàn)于非感染性腹瀉。主要由飲食不當(dāng)引起。 當(dāng)進(jìn)食過(guò)多或食物成分不適當(dāng)時(shí),，嬰兒的正常消化過(guò)程發(fā)生障礙,，食物不能充分消化和吸收，積滯于腸道上部,；同時(shí)酸度減低,，有利于腸道下部細(xì)菌的上移與繁殖；并分解食物產(chǎn)生發(fā)酵和***過(guò)程,，即所謂內(nèi)源性感染,，使消化功能更為紊亂，在腸內(nèi)可產(chǎn)生小分子短鏈有機(jī)酸( 如乙酸,、乳酸等 ),，使腸腔內(nèi)滲透壓增加；加之食物分解后,，***性毒性產(chǎn)物( 如胺類 ),，刺激腸壁使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，引起腹瀉,、脫水,、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。 毒性產(chǎn)物被吸收后,，若肝臟解毒功能不全,，毒素進(jìn)入血液循環(huán),，引起不同程度的中毒癥狀,。
(二) 細(xì)菌腸毒素的作用 由各種產(chǎn)生腸毒素的細(xì)菌所致，如常見(jiàn)的ETEC,、霍亂弧菌,、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌等。以ETEC為例,，當(dāng)細(xì)菌進(jìn)入小腸上部后,，并不侵入腸粘膜組織，僅接觸腸道表面,，一般不造成腸粘膜組織的損傷,，故病理形態(tài)改變較少。其致腹瀉機(jī)理系通過(guò)其產(chǎn)生的腸毒素而引起,。 在電鏡下可見(jiàn)該菌菌體表面有很多菌毛,，它可使細(xì)菌和腸粘膜緊密附著在一起，這種菌毛抗原稱為定植因子抗原( Colonization factor antigen,，CFA,，)它使細(xì)菌附著于腸粘膜上進(jìn)行繁殖，并產(chǎn)生腸毒素。而且這種附著能力及其產(chǎn)毒性可以通過(guò)質(zhì)粒( Plasmid )傳遞給其他大腸桿菌,，使其他無(wú)產(chǎn)毒性大腸桿菌獲得產(chǎn)毒性,。 ETEC可以產(chǎn)生兩種腸毒素，即不耐熱和(或)耐熱的腸毒素,。不耐熱的腸毒素同小腸上皮細(xì)胞上的受體-神經(jīng)節(jié)苷脂(ganglioside,，GMl)結(jié)合，并激活腺苷酸環(huán)化酶,，使細(xì)胞內(nèi)的ATP轉(zhuǎn)變成cAMP,，其結(jié)果為cAMP增加，促使腸液中Na+,，Cl+及水分的分泌明顯增加,，超過(guò)結(jié)腸的吸收限度而發(fā)生腹瀉。 耐熱的腸毒素通過(guò)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,，而使三磷酸鳥(niǎo)苷( GTP )轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸鳥(niǎo)苷( cGMP ),，促使小腸分泌增加引起腹瀉，但不影響小腸上皮細(xì)胞對(duì)葡萄糖與鈉的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn),。由于大腸桿菌在腸道上部繁殖,，亦可分解食物引起類似飲食性腹瀉過(guò)程，并產(chǎn)生中毒癥狀,。
(三) 細(xì)菌侵襲腸粘膜的作用 如EIEC,、空腸彎曲菌、鼠傷寒桿菌,、金葡菌,、綠膿桿菌和變形桿菌等?？汕秩肽c粘膜組織,，引起炎癥病變，如充血,、水腫,、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍和滲出,。由于腸道的炎癥病變而影響了水分和電解質(zhì)的吸收,。某些菌株還可同時(shí)產(chǎn)生腸毒素，因此,，除排出血便或粘凍狀大便外,，亦可發(fā)生水瀉。
(四) 病毒性腹瀉的發(fā)病機(jī)制 仍不清楚,，已知輪狀病毒特別容易侵犯近端小腸粘膜,，亦可累及全部小腸甚至結(jié)腸,。 病毒存在于小腸絨毛上皮細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞變性與脫落,。 位于隱窩部的基底細(xì)胞,，加速向頂部移行以取代之。由于移行過(guò)速,，基底細(xì)胞未能充分發(fā)育,，致使上皮細(xì)胞由柱狀上皮變?yōu)榱⒎缴掀ぃ员３制湓械姆置谔卣魍?，吸收功能則明顯不足,。由于含有豐富的Na+—K+—ATP酶的頂部細(xì)胞的受損，細(xì)胞對(duì)Na+的吸收轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生障礙,，造成大量水分與電解質(zhì)在腸內(nèi)聚積,，引起吸收障礙性腹瀉。絨毛上皮細(xì)胞的病變,，使刷狀緣表面的雙糖酶活性減少,，雙糖不能水解為單糖，反被腸道內(nèi)細(xì)菌分解,，產(chǎn)生有機(jī)酸,，增加腸內(nèi)滲透壓，滲入大量水分,，導(dǎo)致滲透性腹瀉的發(fā)生,。輪狀病毒感染僅有腸絨毛破壞，故本病的糞便鏡檢陰性或僅有少量白細(xì)胞,。
[臨床表現(xiàn)]
(一) 胃腸道癥狀 以腹瀉為主,，病因不同，癥狀輕重不等,。輕者多因飲食因素或腸道外感染所致,。 腹瀉每日 5～10 次，大便含水分不太多,，呈黃色或黃綠色，稀水狀或蛋花湯樣,，有酸臭,，可混有少量粘液及奶瓣。重者多為腸道內(nèi)感染所致,，腹瀉頻繁,，每日大便10次以上，多者可達(dá)數(shù)十次,。大便量也較多,，常向外濺出，水樣或蛋花湯樣，黃綠色,，混有粘液,，亦可有膿血便。 小兒在排便前常腹痛不安,、啼哭,；排便后往往較為安靜。 輕者偶有嘔吐或溢乳,，量少,，重者可頻繁嘔吐,，甚至吐出咖啡樣物,。 嚴(yán)重者可發(fā)生腹脹及中毒性腸麻痹。
(二) 全身中毒癥狀 輕者可不明顯,，重者表現(xiàn)高熱,。精神萎靡,。煩躁不安，進(jìn)而意識(shí)模糊,，甚至昏迷,。
(三) 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀
1．脫 水 因吐瀉喪失體液過(guò)多或攝入量減少所致,，由于脫水的程度和性質(zhì)不同,，臨床癥狀亦不一致。 '
(1) 脫水程度 即累積的體液損失,。一般根據(jù)病史和臨床表現(xiàn),，如前囟眼窩凹陷程度，皮膚彈性喪失程度,，循環(huán)情況,，尿量等進(jìn)行綜合估計(jì)。重型腹瀉多有中度以上脫水,。 輕度脫水： 失水量約為體重的 5％( 50ml／kg ),，患兒精神稍差或不安，皮膚稍干燥,，彈性稍差,，眼窩、前囟稍凹陷,，哭有淚,，口腔粘膜干燥，尿量稍減少,。 中度脫水： 失水量約為體重的 5％～10％( 50～lOO ml／kg ),，患兒精神萎靡或煩躁不安,，皮膚蒼白、干燥,、彈性較差,，眼窩、前囟明顯凹陷,，哭時(shí)淚少,，口腔粘膜干燥，四肢稍涼,，尿量明顯減少,。 重度脫水： 失水量約為體重的 10％以上( 100～120 ml／kg )，患兒呈重病容,，精神極度萎靡,，表情淡漠，昏睡甚至昏迷,，皮膚發(fā)灰,、干燥、彈性極差,，眼窩及前囟深陷,，哭無(wú)淚，口腔粘膜極干燥,，唇干燥或干裂,，皮膚出現(xiàn)花紋，脈細(xì)速,，血壓下降,，四肢厥冷，心音低鈍,，尿量極少或無(wú)尿,。
(2) 脫水性質(zhì) 腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)大量丟失，由于二者丟失的比例不同,，可發(fā)生等滲,、低滲或高滲性脫水，根據(jù)病史,、臨床表現(xiàn)及血鈉測(cè)定判斷脫水性質(zhì),。嬰幼兒腹瀉以等滲及低滲性脫水多見(jiàn)。
2．代謝性酸中毒 重型腹瀉多有代謝性酸中毒,，往往脫水越重，酸中毒也越重,。 其發(fā)生原因是： 腹瀉時(shí)大量堿性物質(zhì)隨大便丟失,；進(jìn)食少和腸吸收不良,，攝入熱量不足，體內(nèi)的脂肪氧化增加,，故酮體生成增多,；脫水時(shí)血容量減少，血液濃縮,，循環(huán)遲緩,，組織缺氧引起乳酸堆積；腎血流量不足,，尿量減少,，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物排泄受阻。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血漿C02CP的測(cè)定來(lái)判斷酸中毒的程度,。
3．低鉀血癥 胃腸道分泌液中含鉀較多,，腹瀉糞便中含鉀量 17.9 土 11.8 mmol/L，故嘔吐和腹瀉可大量失鉀,；進(jìn)食少,，鉀攝入不足，腎臟保鉀的功能比保鈉差,，在缺鉀時(shí)尿中仍繼續(xù)排鉀,。故腹瀉患兒都有不同程度的缺鉀，尤其是久瀉和營(yíng)養(yǎng)不良的患兒,，缺鉀更為明顯,。但在脫水、酸中毒未糾正前,，體內(nèi)鉀總量雖然減少,，測(cè)血鉀則不一定降低。這是由于脫水時(shí)血液濃縮,，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,，以及尿少而致鉀排出量亦少之故。 當(dāng)輸入不含鉀的液體時(shí),，隨著脫水的糾正,，血鉀被稀釋，酸中毒被糾正和輸入的葡萄糖合成糖原,，鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,；利尿后鉀排出增加；而且還從腹瀉糞便中繼續(xù)失鉀,，因此血鉀繼續(xù)降低,，一般當(dāng)血鉀低于 3.5 mmol／L 時(shí)，即可出現(xiàn)不同程度的低血鉀癥狀,。
4．低鈣和低鎂血癥 腹瀉患兒進(jìn)食少,，吸收不良,，從糞便中丟失鈣、鎂,，可使體內(nèi)鈣,、鎂減少，但一般多不嚴(yán)重,。腹瀉較久或有活動(dòng)性佝僂病的患兒血鈣較低,，但在酸中毒時(shí)，由于血液濃縮和離子鈣增加,，可不出現(xiàn)低血鈣的癥狀,。輸液后鈣被稀釋和酸中毒被糾正，離子鈣減少,，易出現(xiàn)手足搐搦或驚厥,。 極少數(shù)久瀉和營(yíng)養(yǎng)不良的患兒偶有缺鎂癥狀，常發(fā)生于鈉,、鉀都恢復(fù)正常以后,，當(dāng)輸液后出現(xiàn)震顫、手足搐搦或驚厥,，用鈣劑治療無(wú)效時(shí),，應(yīng)想到缺鎂的可能。
(四) 幾種主要病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)
1．輪狀病毒腸炎( Rotavirus enteritis ) 我國(guó)自1979年北京首先發(fā)現(xiàn)輪狀病毒為小兒秋季腹瀉的主要病原后,，隨后全國(guó)各地均有報(bào)道,。其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)有：
① 具有明顯的季節(jié)性,，發(fā)病高峰多在秋冬季節(jié)，故又稱秋季腹瀉,。
② 多見(jiàn)于6～24個(gè)月的嬰幼兒,。
③ 起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀,，一般無(wú)明顯的中毒癥狀,。多數(shù)患兒在病初即發(fā)生嘔吐，隨后大便次數(shù)增加,，每日10次左右,。量多，呈水樣或蛋花湯樣,，有少量粘液,，無(wú)腥臭味。腹瀉重者可出現(xiàn)脫水癥狀，病程 5～7 天,，少數(shù)較長(zhǎng),。
④ 大便鏡檢常無(wú)異常發(fā)現(xiàn),，培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng),；感染后 1～3 天大便中即有大量病毒排出，此時(shí)取糞便的濾液或離心上清液染色后用電鏡或免疫電鏡檢查,，可發(fā)現(xiàn)輪狀病毒,，血清抗體一般在感染后3周上升。
2．埃希大腸桿菌腸炎 氣溫較高的季節(jié)發(fā)病率較高,，以 5～8 月份多見(jiàn),。
(1) ETEC腸炎 潛伏期約 1～2 天，起病較急,，病情輕重不一,，輕者大便次數(shù)稍增,，大便稀爛,；重者腹瀉頻繁,，量多，呈蛋花湯樣或水樣,，混有粘液,，但鏡檢偶見(jiàn)白細(xì)胞。多有嘔吐,，可發(fā)生脫水,，電解質(zhì)紊亂和酸中毒。一般無(wú)發(fā)熱,，或僅有低熱，病程約 5～10 天,。
(2) EPEC腸炎 EPEC是最早認(rèn)識(shí)的一組致腹瀉性大腸桿菌,，為嬰幼兒腹瀉暴發(fā)或散發(fā)流行的主要病原菌。50～60年代我國(guó)曾發(fā)生EPEC腸炎流行,，近十多年來(lái)流行已明顯減少，但病房?jī)?nèi)新生兒,、嬰兒及托兒所仍常有暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)與ETEC腸炎基本相似,，常無(wú)法區(qū)分,。 (3) EIEC腸炎 潛伏期 18～24 小時(shí),，起病急,，發(fā)熱可達(dá)40℃，頻瀉,，大便常帶膿血。有惡心,、嘔吐,、腹痛,，可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀,，甚至休克。臨床癥狀與菌痢不易區(qū)別,，需要作大便細(xì)菌培養(yǎng)。
3．空腸彎曲菌腸炎 多發(fā)生于夏季,，6個(gè)月至2歲小兒的發(fā)病率最高,，家畜和家禽是重要的傳染源，經(jīng)消化道傳染,。主要臨床癥狀為腹瀉,，一般少于10次／日，糞便呈水樣,，粘凍樣或膿血便，可有惡臭,。 發(fā)熱者較多,，并有腹痛、乏力,、頭痛,、嘔吐等。由于腹痛及便血,，可誤診為腸套疊,。 糞便鏡檢常難與菌痢鑒別。將糞便涂片，采用1％堿性晶紅水溶液染色后鏡檢,，可快速找到空腸彎曲菌,。
4．鼠傷寒桿菌腸炎 已成為小兒感染性腹瀉最重要的病原之一。該菌在外環(huán)境中生活力強(qiáng),，耐藥性強(qiáng),，不易被殺滅，且傳染性強(qiáng),，常引起醫(yī)院內(nèi)交叉感染及局部流行,。全年均有發(fā)生，以6～9月份發(fā)病率最高,，發(fā)病年齡多在2歲以下，主要侵襲體弱小嬰兒,，尤其是新生兒,，不少是在原發(fā)病基礎(chǔ)上繼發(fā)感染。 經(jīng)口感染,。潛伏期一般8～24小時(shí),，多為胃腸炎型及(或)敗血癥型。主要癥狀為發(fā)熱和腹瀉,。體溫多在38～39℃,，熱型不規(guī)則。 腹瀉每日6～10次,，嚴(yán)重者達(dá)30次以上,。大便性狀多樣易變，可為黃色或綠色稀便,，水樣便,、粘液便或膿血便。部分新生兒間歇排出白色膠凍樣便,，乃由于總膽管和十二指腸乳頭部炎癥性水腫,，使膽汁流出受阻所致。大便均為腥臭味,。常伴有厭食,、惡心、嘔吐,、腹痛,、腹脹等不適。 病情輕重不一,，輕者排出數(shù)次不成形大便后隨即痊愈,；重者腹瀉頻繁，迅速出現(xiàn)脫水酸中毒及嚴(yán)重中毒癥狀，并發(fā)敗血癥,，甚至發(fā)生休克或DIC,。年齡越小，并發(fā)癥越多且嚴(yán)重,。 一般病例的病程約2～4周,，半數(shù)患者排菌約2周，少數(shù)達(dá)2個(gè)月以上,。
5．耶爾森菌小腸結(jié)腸炎 多發(fā)生于冬春季節(jié),，可散發(fā)或暴發(fā)流行，多累及嬰兒及兒童,。動(dòng)物是重要的感染源,，主要通過(guò)糞-口感染，亦可由動(dòng)物或人直接傳播,。不同年齡患者的常見(jiàn)癥狀有所不同,。 5歲以下患兒以腹瀉為多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與其他侵襲性腸道病原菌所致者不能區(qū)別,。大便水樣,、粘液樣或膿樣，含有大量白細(xì)胞,。部分患兒大便帶血,。 大多伴有發(fā)熱、頭痛,、全身不適,、嘔吐和較嚴(yán)重的腹痛，甚至與闌尾炎相似,。 本菌亦常引起咽炎和 頸淋巴結(jié)炎,。由產(chǎn)腸毒素的菌株致病者，可出現(xiàn)頻繁水瀉和脫水,，病程一般1～3周,，少數(shù)可延續(xù)數(shù)月。
6．金黃色葡萄球菌腸炎 多繼發(fā)于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素引起菌群失調(diào),，導(dǎo)致金葡菌在腸道內(nèi)大量繁殖,，侵襲腸壁和產(chǎn)腸毒素致病。 主要癥狀為腹瀉,，輕者日瀉數(shù)次,，停藥后逐漸恢復(fù)。重者腹瀉頻繁,，每日可達(dá)10～20次或更多,。大便有腥臭味,，黃或暗綠色，似海水樣,，粘液較多,，有偽膜排出。少數(shù)有血便,，可出現(xiàn)脫水,、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，伴有腹痛,，常有不同程度的中毒癥狀,，如發(fā)熱、惡心,、嘔吐,、乏力、譫妄,、甚至休克,。 大便鏡檢有大量白細(xì)胞和成堆的革蘭陽(yáng)性球菌，大便培養(yǎng)有金葡菌生長(zhǎng),。
7．偽膜性結(jié)腸炎( Pseudomembranous colitis，PMC ) 與應(yīng)用抗生素有關(guān),，故又 稱抗生素相關(guān)性偽膜性結(jié)腸炎( Antibiotic associated pseudomembranous colitis,，AAPMC )，已證明主要由難辨梭狀芽孢桿菌引起,。 該菌為正常腸道菌群,，在應(yīng)用林可霉素、氯林可霉素,、頭孢菌素,、青霉素類等抗生素后，腸內(nèi)微生態(tài)學(xué)發(fā)生變化,，促使該菌過(guò)度增殖產(chǎn)毒而致病,。其所產(chǎn)生的p毒素可致腸粘膜壞死。 病變主要在結(jié)腸,，小腸亦可受累,，肉眼可見(jiàn)粘膜水腫，脆性增加,，并有邊緣隆起的斑塊樣的偽膜覆蓋于粘膜上,。偽膜由多核白細(xì)胞、炎性白細(xì)胞,、纖維蛋白及破碎細(xì)胞組成,。偽膜脫落后,，粘膜下層暴露，可有出血,，但無(wú)明顯炎癥反應(yīng),，與細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎不同。 主要癥狀為腹瀉,，輕者大便每日僅數(shù)次,，停抗生素后很快恢復(fù),。重者頻瀉,，大便初為水樣，繼之為膿性粘液血便,、海苔狀墨綠色稀便等,，常有偽膜排出，有惡臭,。腹瀉時(shí)常伴有下腹痙攣性疼痛,，可有發(fā)熱、脫水,、電解質(zhì)紊亂,，甚至休克。 大便涂片或厭氧菌培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌,。
8．白色念珠菌性腸炎 有營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素史,，口腔內(nèi)常有鵝口瘡。 大便次數(shù)增多,、稀黃,、泡沫較多、帶粘液,，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊(菌落),，大便鏡檢可見(jiàn)真菌孢子和菌絲，真菌培養(yǎng)可獲得陽(yáng)性結(jié)果,。 病程多遷延,。 (五) 遷延性和慢性腹瀉 多與營(yíng)養(yǎng)不良和在急性期未徹底治療有關(guān)，以人工喂養(yǎng)兒多見(jiàn),。 營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)胃酸及消化酶分泌減少,，酶活性降低，消化功能障礙,，腸道下部細(xì)菌易于上移和繁殖,，分解食物使其發(fā)酵和***以致腹瀉遷延不愈。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患兒其腸粘膜萎縮,，感染性腹瀉時(shí)腸粘膜上皮細(xì)胞受損害,，雙糖酶尤其是乳糖酶缺乏,，有時(shí)恢復(fù)較遲，甚至達(dá)1個(gè)月以上,。 全身或消化道局部免疫功能低下,，腸道內(nèi)原有感染不易清除，小腸內(nèi)細(xì)菌易于繁殖,。常伴有皮膚,、泌尿道、呼吸道和中耳等繼發(fā)感染,。病程久者,，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、消化及免疫功能更為降低,，形成惡性循環(huán),。 此外，長(zhǎng)期濫用抗生素引起腸道菌群失凋,，亦可發(fā)生遷延性或慢性腹瀉,，如白色念珠菌感染，梨形鞭毛蟲(chóng)感染等,。 凡遷延性或慢性腹瀉患兒應(yīng)從病史,、臨床表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的病因分析和必要的檢查，如檢查大便中有無(wú)真菌孢子和菌絲,、梨形鞭毛蟲(chóng)的滋養(yǎng)體和包囊,、隱孢子蟲(chóng)囊卵等，以確定病因和采取有效的治療措施,。
[診 斷] 根據(jù)病史、體格檢查和大便性狀易于作出臨床診斷,。按照腹瀉的病期和癥狀的輕重,，作出分期、分型,；并判斷有無(wú)脫水及脫水的程度與性質(zhì),、酸中毒和電解質(zhì)紊亂，注意尋找病因,，如喂養(yǎng)不當(dāng),、腸道內(nèi)外感染等。
(一) 診斷依據(jù)
1．大便性狀有改變,，呈稀便,、水樣便、粘液便或膿血便,。
2．大便次數(shù)比平時(shí)增多,。
(二) 根據(jù)病程分為
1．急性腹瀉 —— 病程在2周以內(nèi),。
2．遷延性腹瀉 —— 病程在2周至2個(gè)月。
3．慢性腹瀉 —— 病程在2個(gè)月以上,。
(三) 根據(jù)病情分為
1．輕 型 無(wú)脫水,、無(wú)中毒癥狀。
2．中 型 輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀,。
3．重 型 重度脫水或有明顯中毒癥狀,。
(四) 病因?qū)W診斷
1．感染性腹瀉
(1) 急性腸炎可根據(jù)大便性狀、糞便鏡檢,、流行季節(jié)及發(fā)病年齡估計(jì)最可能的病原,，以作為用藥的參考。 流行性腹瀉水樣便多為輪狀病毒或產(chǎn)毒性細(xì)菌感染,，尤其是2歲以下嬰幼兒,，發(fā)生在秋冬季節(jié)，以輪狀病毒腸炎可能性較大,； 發(fā)生在夏季,，以 ETEC 腸炎可能性大。 如糞便為粘液或膿血便,，應(yīng)考慮侵襲性細(xì)菌感染,，如 EIEC 腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙門(mén)菌腸炎等,。
(2) 有條件的單位應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌,、病毒及寄生蟲(chóng)等病原學(xué)檢查。 大便鏡檢有較多白細(xì)胞者可做大便細(xì)菌培養(yǎng),； 疑為病毒性腸炎者可取急性期( 發(fā)病3天以內(nèi)) 大便濾液或離心上清液染色后用電鏡或免疫電鏡檢查,；還可用免疫學(xué)的方法(如ELISA，固相放射免疫法等)檢測(cè)糞便中病毒抗原,，血清中特異性抗體,。 病毒RNA凝膠電泳，可直接從糞便中提取RNA,，按特征性RNA圖譜進(jìn)行輪狀病毒電泳分型,，有長(zhǎng)型和短型之分。 各種病原腸道感染患者的血清學(xué)檢查雖對(duì)臨床幫助不大,，但對(duì)流行病學(xué)調(diào)查和回顧性診斷頗有意義,。 病原明確后可按病原學(xué)進(jìn)行診斷，如致病性大腸桿菌腸炎,、空腸彎曲菌腸炎,、輪狀病毒腸炎等。
(3)流行性腹瀉 多發(fā)生于產(chǎn)科的新生兒室,，系消化道感染致病性大腸桿菌或病毒所致,。傳染性強(qiáng),，易暴發(fā)流行?；純好刻炫疟闶啻?，呈黃水樣便，漸變綠色且酸臭,，無(wú)黏液或膿血,，容易發(fā)生脫水及酸中毒。應(yīng)該及時(shí)隔離,、糾正脫水和酸中毒,，細(xì)菌性感染者應(yīng)選用有效的藥物做針對(duì)性治療。
(4)外感腹瀉 又稱胃腸性感冒,。冬季因受風(fēng)寒,，夏季因受暑濕都可使小兒發(fā)生胃腸功能紊亂，胃腸道蠕動(dòng)增快而引起腹瀉,。外感風(fēng)寒所致腹瀉以鼻塞,、流涕、發(fā)熱,、惡寒,、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，伴大便次數(shù)多而清稀為其特點(diǎn),，在治療外感的同時(shí),，可以適當(dāng)服用收斂止瀉藥。治外感風(fēng)寒可選用甘和茶,、神曲茶等,，治外感暑濕可選用藿香正氣水、六一散等,。
2．非感染性腹瀉 根據(jù)病史,、癥狀及檢查分析可診斷為食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉,、過(guò)敏性腹瀉等。
學(xué)步嬰兒腹瀉 多見(jiàn)于6個(gè)月到3歲的嬰幼兒,，因忌油而引起腹瀉,。大便每日3～4次，少數(shù)病兒每日可達(dá)10余次,。一般上午次數(shù)比下午多,，尤其早晨必有一次，其大便量多且干,，以后幾次大便或稀薄或黏稠,。除大便次數(shù)增多,，其他無(wú)異常。這種腹瀉為自限性疾病,，只要調(diào)整食譜,，不需特殊治療也會(huì)好。
驚嚇性腹瀉 嬰兒因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全,，受驚后容易造成消化系統(tǒng)的功能紊亂而腹瀉,。以患兒驚懼不安、睡中容易驚醒為該病的特點(diǎn),。其便稀如水,，一日數(shù)次，黃色無(wú)味,，一般無(wú)須特殊治療,，飲食起居多加注意即可。
饑餓性腹瀉 小兒因進(jìn)食過(guò)少,，饑餓狀態(tài)下腸道蠕動(dòng)增加,，腸道消化液增多，于是形成腹瀉,。其特點(diǎn)是排便次數(shù)多而量少,，為黃綠色或棕色黏液便，便中主要成分為無(wú)氣味的腸消化液,。對(duì)此類腹瀉治療不要操之過(guò)急,，應(yīng)適當(dāng)給予消化酶（如胃蛋白酶、胰蛋白酶）及多種維生素以增強(qiáng)體質(zhì),，改善胃腸功能,。
蛔蟲(chóng)性腹瀉 蛔蟲(chóng)分泌的毒素或死亡蟲(chóng)體崩解產(chǎn)物刺激腸壁，使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸黏膜水腫所引起,。多發(fā)生于2～5歲小兒,，每日稀瀉2～4次，多為水樣或不消化的食物殘?jiān)?，伴陣發(fā)生臍周輕度疼痛,，做大便鏡檢可見(jiàn)蛔蟲(chóng)卵。治療原則為驅(qū)蛔止瀉,，蛔除瀉自止,。
碳水化合物消化不良 又稱發(fā)酵性消化不良。為進(jìn)食淀粉,、糖類食品過(guò)多而引起,。糞便量多成堆狀或糊狀，伴有很多泡沫，有酸臭味,，顏色黃綠,，一日數(shù)次，并且多伴有腹脹,、肛門(mén)排氣多等現(xiàn)象,。患兒應(yīng)少吃糖,，多飲水,，以減輕腸道負(fù)擔(dān)。同時(shí)可選服食母生,、胰淀粉酶,、多酶片，或用谷麥芽煎水喝,，以助消化,，一般在1～2天內(nèi)即可恢復(fù)。
蛋白質(zhì)消化不良 又稱***性消化不良,。由于過(guò)量攝入雞蛋,、魚(yú)、肉等動(dòng)物蛋白質(zhì)所致,。大便次數(shù)不多,，呈黃褐色稀水便，有奇特的臭雞蛋氣味,，或伴有腹脹,、惡心、嘔吐,，患兒必須控制動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入,，多吃蔬菜及菜湯，同時(shí)吃些山楂片,，或?qū)㈦u內(nèi)金焙干研末吞服,，還可服用胃蛋白酶、多酶片等助消化的藥物,。
脂肪消化不良 又稱脂肪瀉過(guò)食油類食物所致,。大便次數(shù)不多，顏色灰白,，形狀稀如粥,，帶泡沫，含有較多的奶瓣,，甚至外觀呈油乳糜狀，粘在手上有油膩之感,?；純罕仨毘缘们宓?，或喝點(diǎn)炒米茶（大米炒黃后煮成米湯），以幫助脂肪的消化與吸收,。倘若因母乳喂養(yǎng)引起的腹瀉,，而小兒生長(zhǎng)發(fā)育并未受到影響，則喂乳可照常,，待寶寶添加輔食后腹瀉會(huì)自然好轉(zhuǎn),。
(五) 脫水的評(píng)估 根據(jù)臨床表現(xiàn),、血液電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力測(cè)定,，判斷脫水程度、性質(zhì),、電解質(zhì)紊亂及酸中毒的情況,。
[鑒別診斷]
(一) 生理性腹瀉 多見(jiàn)于6個(gè)月以下的小兒，外觀虛胖,，常有濕疹,。生后不久即腹瀉，但除大便次數(shù)增多外,，無(wú)其他癥狀,。食欲好，無(wú)嘔吐,，生長(zhǎng)發(fā)育不受影響,，添加輔食后大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。
(二) 細(xì)菌性痢疾 常有細(xì)菌性痢疾接觸史,，大便細(xì)菌培養(yǎng)可以鑒別,。 (三) 壞死性腸炎 中毒癥狀嚴(yán)重，腹痛,、腹脹,、頻繁嘔吐、高熱,，起初大便為稀水粘液狀或蛋花湯樣,，逐漸出現(xiàn)血便或呈紅豆湯樣便，具有腥臭味,，重癥常出現(xiàn)休克,。 [預(yù) 防] (一) 提倡母乳喂養(yǎng) 尤其出生后最初數(shù)月內(nèi)應(yīng)母乳喂養(yǎng)。這是防治嬰幼兒腹瀉的重要措施,。人乳中含有抗大腸桿菌和輪狀病毒的抗體,，有較高的抗菌能力；含有乳鐵蛋白，可阻止需鐵細(xì)菌如大腸桿菌等的生長(zhǎng),；并含有豐富的IgA,，可阻止細(xì)菌粘附于腸壁對(duì)腸粘膜起保護(hù)作用。 (二) 人工喂養(yǎng) 要注意選擇適合嬰幼兒的代乳品,，合理調(diào)配,，注意飲食衛(wèi)生，每次喂食前用開(kāi)水洗燙食具,，最好定期煮沸消毒,。
(三) 按時(shí)添加輔食 切忌幾種輔食同時(shí)添加。
(四) 培養(yǎng)兒童衛(wèi)生習(xí)慣 飯前便后洗手,。做好食品,、食具,、尿布,、便器、玩具和設(shè)備等的日常性消毒工作,。
(五) 注意給予消毒隔離 感染性腹瀉尤其是埃希大腸桿菌,、鼠傷寒桿菌、輪狀病毒等引起的腹瀉,，傳染性很強(qiáng),，容易在病房?jī)?nèi)廣泛傳播，應(yīng)注意給予消毒隔離,。
(六) 注意氣候變化時(shí)的護(hù)理 避免過(guò)熱和受涼,，夏天應(yīng)多喂水，避免過(guò)食或食用富于脂肪的食物,。
(七) 避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素 以免腸道菌群失調(diào),，招致金葡菌、真菌和難辨梭狀芽孢桿菌等大量繁殖引起腹瀉,。
[治 療] 中國(guó)腹瀉病診療方案提出治療原則為：預(yù)防脫水，治療脫水,，繼續(xù)進(jìn)食,，合理用藥,。所采取的綜合治療包括：調(diào)整和限制飲食，減少胃腸道負(fù)擔(dān),，合理用藥,，控制腸道內(nèi)外感染,；預(yù)防和糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂,；加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥,。
(一) 調(diào)整和限制飲食 腹瀉病人既有體液丟失,，也影響營(yíng)養(yǎng)的攝入，一些對(duì)比研究說(shuō)明,，腹瀉病兒繼續(xù)喂養(yǎng),，病情恢復(fù)得快，WHO小兒腹瀉治療方案中首先強(qiáng)調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng),。 因此,，對(duì)小兒腹瀉病兒一般只需調(diào)整和限制飲食：如對(duì)輕型腹瀉,，停食不易消化和脂肪類食物即可,；對(duì)重型腹瀉，母乳喂養(yǎng)者適當(dāng)限制哺乳次數(shù)或縮短每次哺乳時(shí)間,，暫停輔食,；人工喂養(yǎng)者可先給米湯、稀釋牛乳或脫脂乳等,，隨著病情好轉(zhuǎn)應(yīng)逐漸恢復(fù)正常飲食,。
(二) 護(hù) 理 良好的護(hù)理極為重要，對(duì)不同病因的腹瀉患兒要注意做好消毒隔離,，防止交叉感染,，急性期要準(zhǔn)確記錄出入量，注意嘔吐,、排便及排尿情況,；保持口腔和皮膚清潔，及時(shí)換尿布,，每次大便后用溫水沖洗臀部,，以預(yù)防尿布疹和上行性泌尿道感染；按時(shí)喂水或口服補(bǔ)液鹽溶液,，保證輸液按要求的速度和量進(jìn)行,。
(三) 控制感染 針對(duì)病原選用不同的抗菌藥物。非侵襲性細(xì)菌所致的急性腸炎多為自限性疾病,，尤其是輕癥僅用支持療法?？捎诙唐趦?nèi)痊愈,，侵襲性細(xì)菌所致腸炎一般均需用抗生素治療。較重病例在送大便培養(yǎng)后即開(kāi)始用抗菌藥物治療,。
1．各種致瀉性大腸桿菌腸炎 可選用新霉素,、呋喃唑酮、復(fù)方新諾明,、多粘菌素E,、氨芐青霉素、羧芐青霉素或慶大霉素等,。
2．空腸彎曲菌腸炎 多對(duì)氨基甙類抗生素,、紅霉素、呋喃唑酮,、氨芐青霉素,、氯霉素等敏感，可酌情選用,。
3．耶爾森菌腸炎 可選用慶大霉素,、氯霉素、多粘菌素或復(fù)方新諾明等,。
4．鼠傷寒桿菌腸炎 可選用氨芐青霉素,、慶大霉素、呋喃唑酮,、復(fù)方新諾明,、氯霉素或丁胺卡那霉素等。
5．抗生素相關(guān)性腹瀉 停用原來(lái)的抗生素以利于腸道菌群的恢復(fù),，給予維生素B1,、維生素B12。,、維生素C,、葉酸或促菌生等。
6．對(duì)金葡菌腸炎 可用半合成耐青霉素酶的新青霉素如新青霉素I,、氯苯唑青霉素,、雙氯青霉素或萬(wàn)古霉素、頭孢菌素等,；
7．偽膜性腸炎 可用滅滴靈,、萬(wàn)古霉素、利福平等,，并根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整,，真菌可用制霉菌素或克霉唑。
8．對(duì)輪狀病毒腹瀉 一般只需對(duì)癥處理及液體療法,，對(duì)部分病情嚴(yán)重者可酌情選用抗病毒藥物治療,。 病毒唑( 三氮唑核苷 )為廣譜抗病毒藥物,，對(duì)RNA，DNA病毒均有抑制作用,，劑量每日 15～20 mg／kg,，分2次肌內(nèi)注射或靜脈點(diǎn)滴。 潘生丁在試管內(nèi)有廣譜抗病毒作用,，選擇性抑制病毒RNA的合成,，并可影響前列腺素的代謝，從而使腸蠕動(dòng)減慢,，分泌減少,，增加水和電解質(zhì)的吸收，有利于胃腸功能的恢復(fù),。劑量每日 3～5 mg／kg，分3次口服,，連用3～5天,。
(四) 對(duì)癥治療
1．合理使用抗腹瀉藥物 對(duì)腹瀉患兒一般不宜用止瀉劑，應(yīng)著重病因治療和液體療法,。僅在經(jīng)治療一般狀態(tài)好轉(zhuǎn),、中毒癥狀消失而腹瀉仍頻，可試用鞣酸蛋白,、次碳酸鉍或氫氧化鋁等收斂吸附劑,，但腹瀉早期不用。 近年來(lái)有作者根據(jù)腹瀉發(fā)生的機(jī)制分別試用抗腸道分泌,、促進(jìn)腸道水分吸收,、抗腸道動(dòng)力及收斂止瀉等藥物：如氯丙嗪、次水楊酸鉍,、消炎痛可抑制或減輕腸粘膜的分泌作用,；復(fù)方苯乙哌啶、鹽酸洛哌丁胺( 易蒙停 ),、654-2等可抗腸道動(dòng)力,、解痙止痛，用這些藥物治療急慢性腹瀉,，如選用恰當(dāng),，可有一定效果。
2．腹 脹 常見(jiàn)原因是缺鉀,，亦可由于細(xì)菌分解糖產(chǎn)生氣體或中毒性腸麻痹所引起,。針對(duì)病因治療，要注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽,；針刺足三里,、天樞,、氣海或艾灸神闕,；或用新斯的明肌內(nèi)注射,、肛管排氣或上述數(shù)種合用。
3．嘔 吐 多為酸中毒和全身中毒癥狀之一,，隨著脫水酸水毒糾正,，病情的好轉(zhuǎn)，嘔吐逐漸停止,。必要時(shí)可用嗎丁啉口服,、氯丙嗪或滅吐靈肌內(nèi)注射，亦可針刺內(nèi)關(guān),。
(五) 微生態(tài)療法 是利用人體腸道正常菌群成員或其促進(jìn)物質(zhì)制成的活的微生物制劑,，以補(bǔ)充和充實(shí)腸道微群落內(nèi)涵，改變不正常的微群落成分,，以恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抵御病原菌定植侵襲,，有利于控制腹瀉,。 這類藥物有：促菌生、乳酸菌素,、培菲康,、回春生、雙岐口服液等,。對(duì)各種原因引起的腸道菌叢失調(diào)發(fā)生的腹瀉有良好療效,。
(六) 粘膜保護(hù)劑 腸粘膜屏障分三層：
1．細(xì)胞前保護(hù)層：由粘液、IgA,、正常菌群組成,；
2．細(xì)胞保護(hù)層：有腸細(xì)胞、細(xì)胞間橋,、微絨毛上多糖蛋白復(fù)合物,；
3．細(xì)胞后保護(hù)層：包括血運(yùn)、淋巴,，正常腸道粘膜屏障能抵御各種內(nèi)、外攻擊因子,，維持消化道的正常生理功能,。 小兒腹瀉的發(fā)病與腸粘膜屏障功能破壞有密切關(guān)系,，因此維護(hù)和修復(fù)腸道粘膜屏障功能是治療腹瀉的方法之一,。 思密達(dá)是一種較好的消化道粘膜保護(hù)劑,，臨床實(shí)踐證明，思密達(dá)對(duì)感染性和非感染性腹瀉均有良好治療效果,，而且對(duì)引起腹瀉的病毒,、細(xì)菌及其毒素具有固定清除作用；同時(shí)能幫助受損的粘膜上皮細(xì)胞修復(fù)和再生,，平衡了腸道正常菌群,；由于該藥不進(jìn)入血液循環(huán)，無(wú)任何毒性作用,，味道香甜,，兒童易于接受,。每日用量：1歲以下1g,，1～2歲2g，2歲以上3g,，分3次。將藥物倒入 20～50 ml溫水中攪勻后服用,。首次劑量加倍,，兩餐之間空腹服用。
(七) 中醫(yī)辨證論治,、針灸,、推拿和捏脊療法 用于輕型腹瀉或遷延性腹瀉和營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，均有一定療效,，可酌情選用,。
(八) 液體療法
1．口服補(bǔ)液 目前各地普遍采用世界衛(wèi)生組織推薦的口服補(bǔ)液鹽(ORS)治療急性腹瀉脫水，取得良好效果,。這是一種簡(jiǎn)便,、安全、經(jīng)濟(jì),、有效的治療方法,。此種溶液適用于各種原因的、腹瀉,、脫水,，治療對(duì)象一般限于輕或中度脫水患者，并只用于累積損失和繼續(xù)損失的水和電解質(zhì)的補(bǔ)充,。
(1) 累積損失 輕度脫水口服補(bǔ)液量一般按 50 ml／kg計(jì)算,；中度脫水 80～100 m1／kg,。所需液體量要求在 4～6 小時(shí)內(nèi)服完。
(2) 繼續(xù)損失 根據(jù)大便量和脫水糾正情況酌情增減,，原則上隨丟隨補(bǔ),，丟多少補(bǔ)多少。因ORS溶液含電解質(zhì)濃度較高,，如含鈉 90 mmol/L,，當(dāng)脫水糾正腹瀉停止后應(yīng)即停服，以防高鈉血癥,。 按上述方法補(bǔ)液,，如因腹瀉嚴(yán)重，脫水加重,，或因嘔吐頻繁不能口服者,，應(yīng)采取靜脈補(bǔ)液治療。如完全缺乏靜脈補(bǔ)液條件,，也可采用胃管滴入法,。 在口服補(bǔ)液期間，應(yīng)同時(shí)注意患兒日常液體需要量,?？诜a(bǔ)液過(guò)程中不禁食、不禁水,，在補(bǔ)充累積損失的 4～6 小時(shí)中,，如果由于飲用ORS液而不可能再進(jìn)食飲水者，脫水一經(jīng)糾正,，要立即開(kāi)始進(jìn)食和飲水,。 母乳喂養(yǎng)者，應(yīng)讓患兒自由進(jìn)乳,；人工喂養(yǎng)者,，可將牛奶適當(dāng)稀釋，幼兒可食用一些容易消化的食物,。在補(bǔ)充繼續(xù)損失階段,，一定要根據(jù)患兒要求隨意飲水。 本溶液含氯化鉀0.15％,，為腹瀉的一般量,，如有低鉀癥狀，應(yīng)適當(dāng)增加補(bǔ)鉀,；有明顯酸中毒者,，需另用碳酸氫鈉糾正。 在配制ORS溶液時(shí)，容器應(yīng)清潔,，要用冷開(kāi)水溶解,。應(yīng)堅(jiān)持少量多次口服，每隔 2～3 分鐘喂一次,，每次約 10～20 ml,，以免嘔吐影響療效。
2．靜脈補(bǔ)液 中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者需靜脈補(bǔ)液,。
(1) 第1天補(bǔ)液
1) 溶液總量 包括累積損失,、繼續(xù)損失和生理需要三部分。 累積損失量按脫水程度計(jì)算,，輕度脫水 50 ml／kg,；中度脫水 50～100 m1／kg；重度脫水 100～120 ml／kg,。 繼續(xù)損失量根據(jù)具體吐瀉情況估計(jì),，一般情況下每日 l0～40 ml／kg。 生理需要量根據(jù)不同年齡需要,，嬰兒每日約需 60～80 ml／kg,。 為了便于應(yīng)用，臨床將上述三部分概括為以下數(shù)值,，可適用于大多數(shù)病例,。輕度脫水約 90～12 0ml／kg，中度脫水約 120～150 m1／kg,，重度脫水約 150～180 ml／kg,。個(gè)別病例必要時(shí)再作較詳細(xì)計(jì)算。
2) 溶液種類 溶液中電解質(zhì)與非電解質(zhì)溶液的比例主要根據(jù)脫水性質(zhì)而定,，累積損失的補(bǔ)液性質(zhì)可按等滲脫水用 1／2 ～ 2／3 張含鈉液，低滲脫水用 等張 ～ 2／3 張含鈉液,，高滲脫水用 1／3 ～ 1／5張含鈉液,。 若根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理,。繼續(xù)損失用 1／2 ～ 1／3 張液體,。生理需要用 1／5 張或含鉀生理維持液。 3) 輸液速度 主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失量和速度,?？煞蛛A段進(jìn)行，首先補(bǔ)充累積損失量,，然后補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量,。
擴(kuò) 容： 對(duì)重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者，先用2：1等張含鈉液 20～30 ml／kg，于 30～60 分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注,，以迅速增加血容量,、改善循環(huán)和腎臟功能。適合于任何脫水性質(zhì)的患兒,，對(duì)中度或中度以上脫水無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙者,，不需要擴(kuò)容。
繼續(xù)補(bǔ)充累積損失： 擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)選用前述不同溶液( 扣除擴(kuò)容液量 )繼續(xù)靜脈滴注,；本階段應(yīng)在 8～12 小時(shí)內(nèi)完成,，滴速應(yīng)稍快，一般為每小時(shí)8～10 m1／kg,。
補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要： 脫水糾正后,，只需補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要?？蓪⑦@兩部分液體混合一起,，在12～16小時(shí)滴完，每小時(shí)約 5 ml／kg,。 在液療過(guò)程中要密切觀察治療后的反應(yīng),，隨時(shí)調(diào)整液體的成分、量和滴速,。若經(jīng)過(guò)累積損失的補(bǔ)充以后,，吐瀉已止，病人情況好轉(zhuǎn),，繼續(xù)損失和生理需要兩部分,，可酌情減少或改為口服。
4) 糾正酸中毒 中度以下酸中毒一般無(wú)須另行糾正,，因?yàn)樵谳斎氲娜芤褐幸押幸徊糠謮A性溶液,，而且經(jīng)過(guò)輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒亦隨之糾正,。 對(duì)重度酸中毒可另加一部分堿性溶液,，提高 二氧化碳結(jié)合力 5mmol／L ( 10vol％ )，如給5％碳酸氫鈉 5 ml／kg 或11.2％乳酸鈉3 ml／kg即可,。
5) 補(bǔ) 鉀 原則是見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,。一般情況下在治療開(kāi)始前6小時(shí)內(nèi)排過(guò)尿或輸液后有尿即可開(kāi)始補(bǔ)鉀。一般患兒按每日 3～4 mmol／kg(相當(dāng)于氯化鉀每日 200～300 mg／kg),，缺鉀癥狀明顯者可增至每日 4～6 mmol／kg( 約相當(dāng)于氯化鉀每日 300～400 mg／kg ),。可分次口服,，每4～6小時(shí)一次,。 不能口服者給靜脈滴注,，靜脈滴注濃度一般不超過(guò)0.3％，滴速不宜過(guò)快,。 合并營(yíng)養(yǎng)不良,、長(zhǎng)期腹瀉或重度脫水患者的鉀損失量較多，輸液后血鉀更易低落,，更應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀,。一般補(bǔ)鉀3～5日，嚴(yán)重缺鉀病例應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng),。
6) 補(bǔ)鈣與補(bǔ)鎂 一般患兒不必常規(guī)補(bǔ)鈣,，對(duì)合并維生素D缺乏癥，長(zhǎng)期腹瀉及營(yíng)養(yǎng)不良的患兒應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D,。在輸液及糾正酸中毒過(guò)程中如出現(xiàn)抽搐,，可給10％葡萄糖酸鈣 5～10 ml靜脈緩注，必要時(shí)重復(fù)使用,。 個(gè)別患兒抽搐用鈣劑無(wú)效,，應(yīng)考慮低鎂血癥的可能，可測(cè)血清鎂,，并用25％硫酸鎂每次 0.1～0.2 ml／kg,，深部肌內(nèi)注射，每日2～3次,，癥狀緩解后停用,。
(2) 第2天及以后的補(bǔ)液 經(jīng)第1天補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正,，主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量,，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量,。其補(bǔ)液量和方法可按前述原則進(jìn)行,。 (九) 遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療 二者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，病情較為復(fù)雜,，要注意尋找病因,，針對(duì)病因進(jìn)行治療。重點(diǎn)是調(diào)整飲食,，增加營(yíng)養(yǎng),，控制感染,，加強(qiáng)護(hù)理,。 ① 調(diào)整飲食,，母乳喂養(yǎng)兒暫停輔食,，待病情好轉(zhuǎn)后，逐漸增加輔食；人工喂養(yǎng)兒可喂酸乳或短時(shí)間應(yīng)用脫脂乳,，必要時(shí)靜脈滴注氨基酸制劑或胃腸道外全營(yíng)養(yǎng)液,，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸過(guò)渡到一般飲食。 ?、?有雙糖酶缺乏時(shí),，暫停喂糖類和乳類，改用豆制代乳晶,。 ?、?對(duì)腸道內(nèi)特異性細(xì)菌感染及小腸細(xì)菌過(guò)度增殖可選用適宜抗生素，但切忌濫用抗生索引起腸道菌群失調(diào),。有腸道菌群失調(diào)者,，可用微生態(tài)療法。 ?、?積極治療各種并發(fā)癥,；補(bǔ)充各種維生素；有貧血者給鐵劑,、維生素B12或葉酸,，必要時(shí)多次少量輸血或血漿；有鋅缺乏者補(bǔ)充硫酸鋅或葡萄糖酸鋅制劑,。 ?、?中醫(yī)辨證施治療效較好，亦可配合推拿,，捏脊或針灸療法,。 |
