肥胖就像魔鬼，一直被認(rèn)為是心血管疾病和慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素,。然而,，在血液透析人群當(dāng)中，有一個(gè)所謂「逆流行病學(xué)」現(xiàn)象,，即胖人反而死亡率低,。

以往的研究已提示，開(kāi)始透析時(shí)患者的體重指數(shù)（BMI）高者比低者的生存結(jié)局更好,。開(kāi)始透析后的半年內(nèi)體重增加者比體重下降者,，生存結(jié)局更好。這與我們平時(shí)強(qiáng)調(diào)的控制體重增長(zhǎng)似乎背道而馳,。 

究竟血液透析患者的體重該不該增長(zhǎng),？體重是一個(gè)波動(dòng)的動(dòng)態(tài)性指標(biāo)，體重的變化趨勢(shì)和生存預(yù)后的相關(guān)性還不清楚,。為此,，加州大學(xué)歐文分校醫(yī)學(xué)院的 Chang 教授及其團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了一項(xiàng)隊(duì)列研究,，解釋了血液透析患者體重隨著時(shí)間變化的趨勢(shì)與生存預(yù)后的關(guān)系,。全文發(fā)表在 2017 年 9 月的 Nephrol Dial Transplant 雜志上。

 研究者從美國(guó)一個(gè)血液透析集團(tuán)（DaVita）的數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選出 58106 名符合條件的血液透析患者,，即在 2007 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日期間開(kāi)始透析并存活超過(guò) 1 年,，且均為成人（≥ 18 歲），接受透析治療至少 60 天,。從電子病案系統(tǒng)里面提取患者的人口學(xué)基本信息及并存疾病,，并且記錄患者每次透析前后的體重、透析后收縮壓和超濾量,。 

BMI 等于透析后干體重 (kg) 除以身高 (m) 的平方,。如此每個(gè)病人每個(gè)月至少進(jìn)行 13 次上述指標(biāo)的測(cè)量（每周透析 3 次），所有重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)均按每個(gè)病人每月計(jì)算均值,?；颊唛_(kāi)始透析的第一個(gè)月作為基線。以進(jìn)入透析后第二年開(kāi)始計(jì)算,，隨訪至少 4 年（平均隨訪時(shí)間 17.3 個(gè)月）,，終點(diǎn)指標(biāo)是全因死亡率，刪失情況包括失訪,、停止透析,、接受腎移植或轉(zhuǎn)去非附屬的機(jī)構(gòu)透析。 

根據(jù) BMI 將患者分為 4 個(gè)組：低體重組 (<20 kg/m2),、正常體重組="" (20～25="" kg/m2),、超重組="" (25～30="" kg/m2)="" 和肥胖組="" (≥="" 30="">

結(jié)果發(fā)現(xiàn),，病人進(jìn)入透析后，體重迅速下降,，在第 5 個(gè)月時(shí)達(dá)到最低值,，平均下降 2%（圖 1A）。不同 BMI 分組的病人,，其體重下降趨勢(shì)是不同的,。特別是，肥胖組 (≥ 30 kg/m2) 并沒(méi)有在第 5 個(gè)月時(shí)達(dá)到最低值,，而是繼續(xù)下降,，至第 12 個(gè)月時(shí)下降約 3.8%（圖 1B）。而超濾量和透析后收縮壓隨時(shí)間變化的趨勢(shì)和體重的變化趨勢(shì)不同,，因此可排除容量的影響,。

圖 1， 透析第 1 年的體重變化軌跡（A. 整個(gè)隊(duì)列 B. 按 BMI 分為 4 個(gè)組） 

因此研究分為透析第 1-5 個(gè)月和第 5-12 個(gè)月兩個(gè)階段進(jìn)行比較,。在前 5 個(gè)月,，與體重變化±2% 比較，體重下降 2%～6% 的病人和體重下降 ≥ 6% 的病人有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn),。在第 1-5 個(gè)月,，體重每增加 4%，HR 下降 4%(P <>

 在第 5～12 個(gè)月,，體重下降 2%～6% 的病人和體重下降 ≥ 6% 的病人,，其 HR 分別為 1.15 和 1.36。而體重增加 2%～6% 和增加 ≥ 6% 的病人,，其死亡風(fēng)險(xiǎn)分別下降 9% 和 8%（圖 2）,。

二者的關(guān)聯(lián)在第 5～12 個(gè)月更加顯著。在第 5～12 個(gè)月,，體重每增加 4%,，HR 下降 8%(P <>

圖 2， 全因死亡率與體重變化比例的關(guān)系 

病人本身有胖瘦之不同,，基線 BMI 是否會(huì)影響這種現(xiàn)象呢,？研究進(jìn)一步根據(jù)基線 BMI 的不同進(jìn)行分層比較，結(jié)果同樣觀察到在各個(gè) BMI 分層中都存在著體重變化與死亡率的負(fù)相關(guān)聯(lián)系（圖 3）,。

若病人在第 1～5 個(gè)月和第 5～12 個(gè)月兩個(gè)階段都出現(xiàn)體重下降,，則死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；而體重增加者,，生存預(yù)后較好,，但除外那些體重過(guò)度增加者 (≥ 6%)。

而且,，在那些基線 BMI 正常 (20～25 kg/m2) 的病人中,，這種線性關(guān)系更加良好,。經(jīng)校正了超濾量、白蛋白等影響因素,，結(jié)果仍然一致,。

圖 3 全因死亡率與體重變化比例和基線 BMI 的關(guān)系 

因此本文作者認(rèn)為，開(kāi)始血液透析的第 1～5 月期間體重呈下降趨勢(shì),，主要是由于超濾,、逐漸達(dá)到干體重的緣故；那么,，體重大幅下降的患者很可能有著程度更重的充血性心力衰竭,，故生存預(yù)后不良；而第 5～12 月期間體重的增加可能反映的是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善,。 

如此說(shuō)來(lái),，對(duì)于血液透析患者，在達(dá)到干體重后若能有適度的體重增長(zhǎng),，是有利于生存預(yù)后的,。這點(diǎn)認(rèn)識(shí)，有助于我們優(yōu)化血液透析病人的體重管理,。

編輯 | 徐德宇

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