張錫純原解

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對肝病治法有專篇論述，余論散見于各篇章中,。通過書中論述可知張錫純治肝經(jīng)驗(yàn)豐富,，見解獨(dú)到，很多創(chuàng)見值得借鑒和學(xué)習(xí),。

肝病生理病理：①肝膽與脾胃為相助為理之臟,。張錫純說：“究之肝膽之為用，實(shí)能與脾胃相助為理,。因五行為理,，木能侮土，木亦能疏土也……膽汁入于小腸,，能助小腸消化食物,，此亦木能疏土之理。小腸與胃腑一體相連,，亦可做土論,。膽汁者，原由肝中回血管之血化出,，而注之于膽,，實(shí)得甲乙木氣之全，是以在小腸中能化胃中不能消化之食,，其疏土之效愈捷也,。”又說：“肝脾者,，相助為理之臟也,。人多謂肝木過盛可以克傷脾土，即不能消食,。不知肝木過弱不能疏通脾土,，亦不能消食。蓋肝之系下連氣海,，兼有相火寄生其中,。為其連氣海也，可代元?dú)獠蓟?，脾胃之健運(yùn)實(shí)資其輔助,。為其寄生相火也，可借火以生土,，脾胃之飲食更賴之熟腐,，故曰肝與脾相助為理之臟也?！庇缮现?，我們可知肝膽與脾胃為相助為理之臟。

②肝為元?dú)饷妊恐K,。張錫純認(rèn)為,，肝為“人身元?dú)饷妊恐K”“氣化發(fā)生之始”“人之元?dú)猓谀I,，萌芽于肝,，培養(yǎng)于脾”，這也為元?dú)馓摌O急需斂肝提供了理論依據(jù),。③提出肝氣虛證,。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中多次提到“肝氣虛弱”“肝虛”等詞。如在“黃芪解”中說：“愚自臨證以來,，凡遇肝氣虛弱不能條達(dá),，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效,，重用黃芪為主，而少佐以理氣之品,，服之復(fù)杯即見效驗(yàn),。彼謂肝虛無補(bǔ)法者，原非見道之言也”,。由上可知,，張錫純認(rèn)為確有肝氣虛證，此為中醫(yī)肝臟理論的又一補(bǔ)充,。

肝病治法：①升脾降胃,，可以理肝。張錫純說：“欲治肝者,，原當(dāng)升脾降胃,，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚,，以聽肝木之自理,，即有時少用理肝之藥，亦不過為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品,。所以然者,，五行之土原能包括金、木,、水,、火四行，人之脾胃屬土,，其氣化之敷布,，亦能包括金、木,、水,、火諸臟腑。所以脾氣上行則肝氣自隨之上升,，胃氣下行則膽火自隨之下降也,。”又舉《內(nèi)經(jīng)》論厥陰治法中有“調(diào)其中氣,，使之平和”之語,，還有仲景《傷寒論》厥陰治法中吳茱萸湯和及少陽治法中小柴胡湯，二方中皆有人參,、半夏,、大棗、生姜、甘草,，此皆為調(diào)和脾胃之要藥,。由此推知，升脾降胃即可理肝為確論之理,。

②元?dú)馓摌O欲脫者,，急需斂肝,。張錫純認(rèn)為：“凡人元?dú)庵?，皆脫在肝。故人虛極者,，其肝風(fēng)必先動,，肝風(fēng)動，即元?dú)庥撝滓病薄胺虮┟撝C,，其所脫者元?dú)庖?，凡元?dú)庵厦摫赜捎诟巍,！庇终f：“元?dú)庵闲?，原由肝而敷布，而元?dú)庵厦?，亦即由肝而疏泄也,。”還進(jìn)一步分析說：“有至要之證,，其病因不盡在肝,，宜先注意于肝者。元?dú)庵摱厦撜呤且?。其病狀多大汗不止……”治療之法：“需重用斂肝之品,，使肝不疏泄，既能杜塞元?dú)鈱⒚撝贰被颉爱?dāng)用酸斂之品直趨肝臟以收斂之,，再用補(bǔ)助氣分之藥輔之”,，且書中論后還附有很多驗(yàn)案佐證以說明此理。

③西醫(yī)腦氣筋病之治,，取金能制木之理,，佐以清肝、潤肝之品,。張錫純說：“舉凡驚癇,、癲狂、眩暈,、腦充血諸證西人所謂腦氣筋者,，皆與肝經(jīng)有涉。蓋人之腦氣筋發(fā)源于腎,，而分派于督脈，系淡灰色之細(xì)筋,。肝原主筋，肝又為腎行氣,，故腦氣筋之病實(shí)與肝臟有密切關(guān)系也,。治此等證者，當(dāng)取五行金能制木之理,，而多用五金之品以鎮(zhèn)之,，而佐以清肝、潤肝之品,。俾肝經(jīng)風(fēng)定火熄,，而腦氣筋亦自循其常度，不至有種種諸病也,。若目前不能速愈者,，亦宜調(diào)補(bǔ)脾胃之藥佐之，而后金屬及寒涼之品可久服無弊,。且諸癥多系夾有痰涎,，脾胃之升降自若而痰涎自消也?！庇纱丝芍?，西醫(yī)腦氣筋病辨證為肝實(shí)證者，當(dāng)以上法而治,。另外,，論中還列舉有藥物，以供借鑒,。

肝病用藥新解及創(chuàng)制新方：①用藥方面,。張錫純用藥也有很多新解，例如補(bǔ)肝氣虛證用黃芪,、山茱萸,，疏肝用柴胡、桂枝,、川芎,、茵陳、生麥芽,，鎮(zhèn)肝用赭石,、鐵銹水，斂肝用山茱萸,、生龍骨,、生牡蠣等,。

②方藥方面。張錫純還創(chuàng)制了很多新方來治療肝病,，例如用新擬和肝丸來治療肝脾不和證,，用培脾疏肝湯治療木郁克土證，用金鈴瀉肝湯治療肝郁血瘀證,，還有用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療肝陽上亢導(dǎo)致的類中風(fēng)證等等,。

陳寶貴心解

肝臟之論，首推《內(nèi)經(jīng)》,，綜其要曰：“肝者,，將軍之官，謀慮出焉,；肝者,，罷極之本，魂之居也,；肝藏血，血舍魂,；土得木而達(dá),；諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝,?！庇衷唬骸案慰嗉保笔掣室跃徶?；肝欲散,，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之,，酸瀉之,。”及至仲景,，又創(chuàng)有厥陰,、少陽篇之論，立有和解少陽之小柴胡湯,、溫肝散寒之吳茱萸湯,、調(diào)和肝脾之四逆散等方，開肝病證治之先河,。唐宋以降,，各家于肝病多有補(bǔ)充和發(fā)揮，強(qiáng)調(diào)實(shí)用,。明清以來,，名師輩出,，王旭高更是獨(dú)具只眼，創(chuàng)治肝三十法,，得肝病之要旨,。至此，肝病之治,，條分而縷析,。

清末民初張錫純于肝病亦多有創(chuàng)見。如提出肝氣虛證,，其用黃芪,、桂枝、山萸肉以補(bǔ)之,。若其虛極致元?dú)獗┟?，又重用山萸肉、生龍牡以斂之,。若遇肝陽上亢,，需用龍牡、赭石以?zhèn)之,，又用生麥芽,、茵陳以疏解之。張錫純還認(rèn)為肝脾為互理互助之臟,，并結(jié)合臨證加以解析,，又創(chuàng)有肝脾雙理丸以調(diào)治。此外,，其還從肝論治腦病,、中風(fēng)、婦科,、兒科,、肢體疼痛等病證，見解皆獨(dú)到,，可以師法,。

陳寶貴治療肝病多年，心得如下：

肝病生理病理：《臨證指南醫(yī)案》華岫云曰：“肝為風(fēng)木之臟,，相火內(nèi)寄,，體陰用陽，其性剛,，主動主升,，全賴腎水以涵之，血液以濡之,，肺金清肅下降之令以平之,，中宮敦阜之土氣以培之”,，陳寶貴常引此段來言明肝臟之生理。生理既明,，病理如何,？陳寶貴說：“肝病病理，一言以蔽之,，虛實(shí)而已,。實(shí)者何？因肝屬風(fēng)木,，體陰而用陽,，主動主升，故易生實(shí)證,、熱證,、陽證。如肝失疏泄,，易生氣滯,、氣逆或血瘀等；又如肝火或肝陽亢盛,，上犯腦竅,，可乘脾甚至刑金。虛證何,？如肝陰不足或肝血虧虛，則陰不斂陽,，易致陰虛（或血虛）陽亢,，重者可導(dǎo)致陰虛風(fēng)動。還有肝氣虛弱不能疏土,，導(dǎo)致脘腹脹滿等,。此外，對于虛實(shí)夾雜證,，又宜兩法并用,，清補(bǔ)兼施?！?/span>

肝病治法：陳寶貴指出,，肝病治法繁多，扼其要為：實(shí)者宜瀉,，虛者宜養(yǎng),，亢者宜潛，郁者宜疏,。實(shí)者宜瀉是指對于肝病實(shí)證如肝經(jīng)熱盛,、肝風(fēng)內(nèi)動,、陽證黃疸、肝膽濕熱,、瘀血阻滯,、水濕停聚等采用攻瀉的方法，例如清瀉肝火法,、涼肝熄風(fēng)法,、清利濕熱法等。虛者宜補(bǔ)是指對于肝病虛證如肝陰不足,、肝血虧虛,、肝氣虛弱等采用補(bǔ)養(yǎng)的方法，例如滋補(bǔ)肝陰法,、養(yǎng)血柔肝法,、補(bǔ)氣養(yǎng)肝法等?？赫咭藵撌侵笇τ诟侮柹峡鹤C如陰虛陽亢,、上盛下虛等采用平肝潛陽的方法，例如養(yǎng)陰熄風(fēng)法,、平肝潛陽法等,。郁者宜疏是指肝病郁證如肝郁氣滯、肝血郁結(jié),、肝郁脾虛等采用疏解的方法，例如疏肝理氣法,、疏肝活血法,、調(diào)肝健脾法等,。以上四則不能完全囊括肝病治則，但具有提綱挈領(lǐng)之作用,，供同道參考,。清代名醫(yī)王旭高治肝從“肝氣”“肝陽”“肝火”“肝寒”論治,，深得治肝要義，可資借鑒,?？傊?，肝病治法宜條分縷析，使初學(xué)者容易掌握。還有需注意的是,，肝病治法雖分條容易，但臨證實(shí)難,，因肝病最雜,，治法最廣,。比如肝病日久或重病后期常多證兼夾,，虛實(shí)并見,，諸臟同病，非多年豐富經(jīng)驗(yàn)者,，很難奏效。所以,，肝病之治,，需常學(xué)習(xí),、多總結(jié),，常抓不懈,，才不至于誤病,。

肝病用藥：①養(yǎng)肝保肝常用靈芝,、黃精,。肝病日久常耗傷人體正氣,，致五臟虛弱,。陳寶貴說：靈芝,、黃精二藥皆有安五臟六腑,、補(bǔ)五勞七傷之功，對于肝病日久耗傷正氣,，致時諸臟虛弱時用之最為恰當(dāng),。此外,，此二藥不但可養(yǎng)肝,，而且還可保肝。現(xiàn)代研究也表明黃精,、靈芝及其復(fù)方都有很好保肝作用,。因二藥力弱，臨床應(yīng)用時需久服方能建功,。一般常用量30克左右。

②軟堅散結(jié)常用鱉甲、龜板,、山甲,。肝硬化患者中后期常出現(xiàn)脅下腫塊,，其“癥瘕”“積聚”范疇,。對于此病，陳寶貴常在方中加入鱉甲,、龜板、醋山甲一種或兩種以軟堅散結(jié),，收效頗好。此外,，對于人體內(nèi)的增生性疾?。ㄈ缥赶⑷狻⒛懩蚁⑷獾龋┗蛭⑿∧[瘤（如小的子宮肌瘤等）,，也有很好的療效,。陳寶貴體會，三藥皆有軟堅散結(jié)之能,，其中山甲之力最大（現(xiàn)國家限制使用,，可用其余二藥代替）,，一般炙鱉甲和龜板用量30克左右，醋山甲粉3～5克沖服,。

③疏肝和胃常用佛手、香櫞,。肝郁氣滯證以肝失疏泄和胃失和降癥狀為主，對于其輕證,，陳寶貴常用佛手,、香櫞合用以治之,。此二藥皆有疏肝理氣、和胃止痛之功,，又善化濕痰，常相伍為用,。并且,，二藥溫而不燥,，祛邪而不容易傷正,，對于老弱婦兒,，最為合適,，一般用量為10克左右,。

④鎮(zhèn)肝潛陽常用生龍牡、生磁石。陳寶貴對于水不涵木,，陰虛陽亢所致的頭暈?zāi)垦５劝Y,，常用生龍牡,、生磁石以治之,。此處即取鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯方義,，依據(jù)其臨證體會，方中加入生磁石療效更佳,，一般用量15～30克。 

⑤涼肝常用羚羊角,、蟬蛻,。對于肝熱化風(fēng)或陰虛火旺動風(fēng)者，陳寶貴常用羚羊角,、蟬蛻以治之,。陳寶貴指出，二藥性皆微寒,，涼中能散,，皆具清熱透熱之功，且用量多時一般也無寒涼之弊,，對于小兒,、老人高熱動風(fēng)者，最為合適,。羚羊角研粉一般1～3克沖服,，蟬衣煎服一般5～10克。（寇子祥）