王謝桐，醫(yī)學(xué)博士,、博士生導(dǎo)師,、教授、主任醫(yī)師,、泰山學(xué)者,、山東省有突出貢獻(xiàn)的中青年專家，現(xiàn)任山東省婦幼保健院（山東省婦產(chǎn)醫(yī)院）院長(zhǎng),、山東省立醫(yī)院婦產(chǎn)科常務(wù)副主任兼產(chǎn)科主任,；國家級(jí)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目學(xué)科帶頭人,，兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員,、山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)理事,、山東省婦幼保健協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)、山東省婦幼保健協(xié)會(huì)母胎醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員,、山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)主任委員,、山東省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健專業(yè)委員會(huì)主任委員；《中華婦產(chǎn)科雜志》,、《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》,、《現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展》、《中國產(chǎn)前診斷雜志》,、《國際婦產(chǎn)科雜志》編委,，《中華產(chǎn)科急救雜志》副主編，《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》常務(wù)編委,。

【本期課程摘要】

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)生每天都可能會(huì)面對(duì)的問題,。在處理時(shí)，準(zhǔn)確的判斷和果斷的處理尤為重要,。在今天的每周一課中,，將由王謝桐教授為我們講解產(chǎn)后出血的手術(shù)處理方法。

若產(chǎn)后出血持續(xù)或估計(jì)出血量＞1500ml,，則進(jìn)入產(chǎn)后出血三期,，如果病人不在手術(shù)室應(yīng)將其轉(zhuǎn)移至手術(shù)室。下面,，讓我們跟隨王教授一起學(xué)習(xí)產(chǎn)后出血的手術(shù)處理方法,。

一、宮腔填塞

1.填紗布條

操作時(shí)一手在腹部固定宮底,，用另一手持卵圓鉗將8cm寬200cm長(zhǎng)的紗布條送入宮腔內(nèi),，紗布條必須自宮底開始由內(nèi)而外填塞，警惕內(nèi)松外緊,，宮腔內(nèi)出血而無陰道流血的假象，嚴(yán)密觀察生命體征,。需要注意：紗布填塞必須將宮腔填緊,，速度要快；因?yàn)榧啿嘉?，?dāng)我們意識(shí)到繼續(xù)出血時(shí)為時(shí)已晚,；不易立即判斷治療是否有效；難以判斷宮腔是否填緊,，尤其是紗布吸血后影響填塞效果,；有裂傷和感染的危險(xiǎn)：紗布取出時(shí)較困難。因此,，此方法不是理想的選擇,。相似原理的方法還有宮腔內(nèi)填塞乳膠手套制作的水囊,，或避孕套導(dǎo)管。

2.Bakri緊急填塞球囊導(dǎo)管（SOS Bakri Tamponade Balloon Catheter）

宮腔填塞有時(shí)宮腔積血不能及時(shí)發(fā)現(xiàn),，在取出填塞物時(shí)有可能需要外科處理,。Cook公司設(shè)計(jì)了一種能夠保守性治療產(chǎn)后出血的裝置，硅膠球囊可用于壓迫宮壁止血,，導(dǎo)管前端有開口可監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)出血,，也很容易取放。

該球囊導(dǎo)管的示意圖以及應(yīng)用指征和禁忌癥如下圖所示：

經(jīng)陰道放置的步驟：需確認(rèn)宮內(nèi)無胎盤胎膜殘留,、動(dòng)脈出血或裂傷,，在未放置前插導(dǎo)尿管以搜集和檢測(cè)尿量。超聲引導(dǎo)下,，將導(dǎo)管的球囊部分插入子宮,，確保整個(gè)球囊通過了宮頸內(nèi)口，大致估計(jì)宮腔容量注入無菌鹽水250-300ml,，不能用空氣或二氧化碳,。適當(dāng)牽拉球囊以保證與組織的接觸，球囊的末端固定,，最后在陰道內(nèi)填塞含碘或抗生素的紗布卷,。該球囊也可以在剖宮產(chǎn)中放置，從剖宮產(chǎn)切口將填塞球囊放入宮腔,，末端放入宮頸,，通過陰道牽引末端使球囊底部壓迫于宮頸內(nèi)口，常規(guī)關(guān)閉子宮切口,，注意不要刺破球囊,。其他步驟和經(jīng)陰道放置一致。其具有引流方便觀察的優(yōu)點(diǎn),；放完后需在超聲引導(dǎo)下觀察半小時(shí)到一小時(shí),，觀察有無宮腔積血，陰道一般填塞六塊紗布才能壓緊,；取球囊時(shí)間一般在放置后24-48小時(shí),。

二、子宮壓迫縫合術(shù)

1．B-Lynch縫合術(shù)：

該方法由英國Milton Keynes醫(yī)院Dr. Christopher B-Lynch在1997年首次報(bào)道控制產(chǎn)后出血的縫線方法,，該技術(shù)改變了產(chǎn)科界藥物不能控制的產(chǎn)后出血處理方面的觀念,。

1) B-Lynch縫合法的原理：

使用可吸收線縫合捆綁子宮肌層，使子宮處于持續(xù)縱向壓縮狀態(tài),，交織于子宮壁肌纖維間的血管被有效擠壓,，血竇被動(dòng)關(guān)閉，因此出血迅速停止,。該縫合術(shù)的基本特點(diǎn)包括：子宮縱向的壓迫,，以及無任何部位宮腔的對(duì)合或閉合,，子宮留有自然通道排出宮腔內(nèi)的積血、殘留碎片及炎性分泌物,，所以更符合子宮的解剖結(jié)構(gòu),，不影響其復(fù)舊過程。對(duì)于宮縮乏力,、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血,，在普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的情況下，均可作為保留生育功能的一種嘗試,。

2) 手術(shù)步驟：

a) 病人取膀胱截石位,，留置導(dǎo)尿管：病人體位很重要，不僅能為二助或三助提供一個(gè)好位置,，還有助于精確地評(píng)估和鑒別子宮和陰道的失血量,，另外，也有利于各種止血措施,，如觀察宮頸裂傷情況,，宮內(nèi)置入壓迫球囊以及肛塞米索等。

b) 將子宮提出,，用手捏住子宮給予壓迫,，判斷縫合后成功的可能性，觀察出血能否減輕,，若能,，則說明手術(shù)成功可能性高。

c) 將子宮下段切開（推膀胱）或?qū)⑾露吻锌诓鹁€：子宮的打開便于探查宮腔以清理殘留,，同時(shí)也使B-Lynch縫合可以在直視下進(jìn)行,，還能減少血塊在宮腔內(nèi)殘留而致使宮腔積膿風(fēng)險(xiǎn)，亦便于在子宮內(nèi)放入球囊導(dǎo)管,。

d) B-Lynch縫合：

i. PGA可吸收縫線是首選,，其涂層設(shè)計(jì)，可以順滑地穿過組織,，并維持較好的張力強(qiáng)度,，其70mm大圓針方便操作，不良反應(yīng)罕有報(bào)道,；

ii. 選擇子宮切口下3cm，子宮左緣3cm處傳入,，子宮切口上3cm,，子宮左緣約4cm處穿出，然后越過宮腔向后,，在宮底韌帶之間縫入,，在右側(cè)對(duì)稱點(diǎn)穿出,，越過宮底向前，如同子宮左側(cè)的部位進(jìn)針于右側(cè)子宮切口的上下緣,；

iii. 用力拉緊縫線以壓縮子宮,，關(guān)閉子宮下段；

iv. 在子宮還納入腹腔前,，均勻分布縫線在子宮表面,。

3) B-Lynch手術(shù)效果：

子宮在分娩后第一周經(jīng)歷最明顯的復(fù)舊過程，所以縫線可能會(huì)在24-48小時(shí)內(nèi)喪失部分張力,，此時(shí)血栓已經(jīng)形成,，血竇閉塞，已經(jīng)達(dá)到了止血的目的,，而且一旦出血控制,，短期內(nèi)一般沒有再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2009年底B-Lynch個(gè)人的統(tǒng)計(jì)資料顯示在全球范圍內(nèi)已經(jīng)至少有超過2875例成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn),，而只有少數(shù)手術(shù)失敗,，失敗原因主要包括胎盤植入、DIC,、手術(shù)實(shí)施不及時(shí),、縫合技術(shù)不當(dāng)、纖維蛋白原缺乏及縫合材料選擇不當(dāng),。

B-Lynch手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥包括子宮壞死,，目前文獻(xiàn)中有三例報(bào)道，其他并發(fā)癥還包括縫合點(diǎn)侵蝕,，與選擇了吸收較慢的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),。

B-Lynch縫合法可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以聯(lián)合水囊,，或聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈血管結(jié)扎應(yīng)用,。

4) 除了以上介紹的經(jīng)典B-Lynch縫合法，還有一些派生出的縫法,，下面一一進(jìn)行介紹：

i. 改良B-Lynch縫合法：其與經(jīng)典縫法的區(qū)別在于：縫線在漿膜層,、肌層內(nèi)穿行，不穿透子宮粘膜,。手術(shù)中將縫線繞過宮底的部分,，分別在子宮前后壁漿肌層垂直褥式縫合3-4針，將縫線固定于子宮表面,。

ii. Hayman縫合術(shù)：其與經(jīng)典縫法的區(qū)別在于：主要適用于宮體收縮乏力,，如為繼發(fā)于陰道分娩的產(chǎn)后出血，可以不切開子宮，保留子宮的完整性,。手術(shù)中下推膀胱腹膜反折,，進(jìn)一步暴露子宮下段，從子宮切口右端距離切口下緣2cm,，距子宮右側(cè)緣3cm處,，前壁進(jìn)針后壁出針，繞道宮底打結(jié),，左側(cè)同法操作,。其縫合法和縫合后效果如下圖所示：

iii. Cho四邊形縫合法：由韓國Cho提出的一種子宮前后壁多個(gè)四邊形縫合法，其應(yīng)用可吸收材料將子宮前后壁縫合在一起,，子宮肌層被暫時(shí)性壓迫,，從而達(dá)到控制出血的目的。下圖為該縫法的示意圖,。

Cho子宮壓迫法的臨床要點(diǎn)：不推薦作為預(yù)防性或常規(guī)性的手術(shù),，需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，且盡量不做多個(gè)縫合,；盡量使用大針,，可減少縫合耗時(shí)；縫合結(jié)束要檢查是否有充分的通道供惡露排出,；需告知患者有導(dǎo)致子宮復(fù)舊不良的風(fēng)險(xiǎn),，并隨訪至子宮恢復(fù)正常狀態(tài)。多個(gè)Cho或多種子宮壓迫縫合法聯(lián)合應(yīng)用有數(shù)例子宮壁部分壞死的報(bào)道,。

iv. Ouahba縫合法：2007年由法國Ouahba等提出,，原理來自Cho縫合，是將近宮角部和子宮切口上下兩側(cè)進(jìn)行壓迫縫合,，與Cho縫合術(shù)相比,，減少了進(jìn)針次數(shù)，降低宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生,。其縫合方法和示意圖如下圖所示,。

v. 子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)：

其縫合方法和示意圖如下圖。值得注意的是,，兇險(xiǎn)性前置胎盤的病人,，子宮下段很薄，必須先行提拉縫合,，把子宮下段增厚,，再縫到子宮內(nèi)口的上端，這一點(diǎn)很重要,。

vi. 其他方法還包括Zheng縫合術(shù),，彈力繃帶捆綁法（EUEB法），安全針縫合法等。

vii. 子宮壓迫縫合術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)：1）對(duì)于有適應(yīng)癥的患者,，建議在藥物和手法加強(qiáng)宮縮無效后盡早縫合；2）高?；颊撸ㄈ缣ケP植入,、稀有血型的前置胎盤等）及醫(yī)療資源稀缺地區(qū)可考慮預(yù)防性縫合。

三,、盆腔血管結(jié)扎止血法：

1. 盆腔血管結(jié)扎法：

AbdRabbo提出五步盆腔血管結(jié)扎止血法,，分別為單側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎,、子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎,、單側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎、雙側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎,，逐步選用直至子宮出血停止,。結(jié)扎子宮動(dòng)脈時(shí)需注意，不要太貼近子宮縫合,，因?yàn)檫@樣可能會(huì)造成血腫,，手術(shù)完成后注意檢查出血和血腫。

2. 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎：

下圖所示為結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈的示意圖：

3. 此外還可以選擇雙側(cè)其內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影劑栓塞,，以及放置主動(dòng)脈球囊等方法,。

四、子宮切除：

總體處理原則是果斷而不盲目,，羊水栓塞,、急性脂肪肝等病理可放寬指征，且行全子宮切除,；宮縮乏力等宜行次全子宮切除,；處理主韌帶時(shí)需緊貼宮頸，避免輸尿管損傷,；術(shù)后放置引流,，尤其是凝血機(jī)制障礙者要著重注意。

五,、盆腔填塞：

該方法將出血部位向骨盆筋膜和骨骼壓迫,，對(duì)靜脈叢及難以接近的區(qū)域有較好的分散試壓作用，用來控制大創(chuàng)面出血,；可以作為向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的暫時(shí)性止血方法,；腹腔需放置引流；填塞時(shí)間≤72小時(shí),，膿腫,、膿血癥及死亡率均低于≥72小時(shí)的患者；填塞的紗布條開腹或經(jīng)陰道取出。下圖為盆腔填塞的示意圖,。

經(jīng)過王教授的講解,，相信各位婦產(chǎn)科醫(yī)生已經(jīng)對(duì)產(chǎn)后出血的保守性手術(shù)處理方法有了全面的了解。在臨床處理中,，及時(shí)的判斷并選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄊ种匾?，希望大家能夠從本次課程中學(xué)習(xí)到有益于今后臨床實(shí)踐的知識(shí)。

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