急性胸痛是急診和心內(nèi)科常見病,，其病因繁雜，多為致死性疾病的共性癥狀,，所以早期識(shí)別和鑒別診斷相關(guān)疾病不僅是正確施救的前提也是對(duì)醫(yī)生臨床思維的系統(tǒng)鍛煉,。

在 2017 年第二十八屆長(zhǎng)城國際心臟病學(xué)會(huì)議上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科唐梅教授講解了《如何早期識(shí)別不典型胸痛》,。

圖 1 唐梅教授在會(huì)上發(fā)表演講

本次演講中,，唐梅教授就胸痛診治現(xiàn)狀、胸痛病因,、急性胸痛診斷規(guī)范流程,、致命性胸痛的心電圖特點(diǎn)四個(gè)方面展開了詳細(xì)介紹。

高患病,、高風(fēng)險(xiǎn)、高漏診是急性胸痛的三大診治特點(diǎn),。

• 高患?。杭毙孕赝词切难芗痹\常見的就診癥狀。有資料顯示,，以急性胸痛為主訴的患者占急診內(nèi)科患者的 5%～20%,。

• 高風(fēng)險(xiǎn)：缺血性心臟病是最主要死因,，主動(dòng)脈夾層 stanford A 型一周內(nèi)死亡率達(dá) 80%～90%。美國肺栓塞的平均死亡率 7.1%,。

• 高漏診：一些非典型 ACS 心肌標(biāo)志物變化不明顯合并特殊心電圖表現(xiàn),，往往造成漏診和誤診。

急性胸痛的病因復(fù)雜,，但有必要分清致命性（心梗、主動(dòng)脈夾層,、肺栓塞,、張力性氣胸等）與非致命性、心源性與非心源性的區(qū)別,。

常見病因匯總見下圖：

圖 2 胸痛的常見病因

確定病人是否為致命性胸痛（心梗、主動(dòng)脈夾層,、肺栓塞、張力性氣胸等）是急診科和心內(nèi)科醫(yī)生臨床思維的關(guān)鍵,。

首先應(yīng)進(jìn)行生命體征的評(píng)估：

• 對(duì)生命體征不穩(wěn)定的病人立即進(jìn)行搶救,；

• 對(duì)生命體征相對(duì)穩(wěn)定的病人，醫(yī)生首次接診應(yīng)在 10 min 內(nèi)完成心電圖,，及時(shí)進(jìn)行心肌標(biāo)志物,、血常規(guī)、血生化,、電解質(zhì),、D-二聚體監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)心肌標(biāo)志物和心電圖實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),，必要時(shí)結(jié)合影像學(xué)檢查篩查肺栓塞和主動(dòng)脈夾層等疾病,。

圖 3 胸痛臨床評(píng)估與診斷流程

為提高致命性胸痛早期診斷率,，臨床醫(yī)生需要掌握急性冠脈綜合征（ACS）特殊心電圖,。

1. Wellens 綜合征

Wellens 綜合征是一種嚴(yán)重的 ACS，如不及時(shí)治療很可能進(jìn)展為急性廣泛性前壁心梗,，美國已報(bào)道的發(fā)生率為 10%～15%,，我國尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

病人既往有胸痛病史,，胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常但在胸痛緩解之后,，T 波以 V2～3 導(dǎo)聯(lián)為主呈對(duì)稱性倒置或雙向性，心肌標(biāo)志物正?；蜉p度增高,，部分患者心動(dòng)超聲示左室前壁運(yùn)動(dòng)減弱,，CAG 左前降支近段嚴(yán)重狹窄。

其心電圖特點(diǎn)如下：

• T 波特征性改變主要出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián),，以 V2～3 導(dǎo)聯(lián)為主,；

• 心絞痛緩解后出現(xiàn) T 波對(duì)稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立的動(dòng)態(tài)演變過程,；

• T 波特征性改變可重復(fù)出現(xiàn),；

• 無異常 Q 波或 R 波振幅下降或消失；無 ST 段移位或輕度抬高（小于 0.1 mV）,。

2. Dewinter 綜合征

在急性前壁心?；颊咧屑s占 2%，多見于中青年男性常有高膽固醇血癥,，ECG 改變無動(dòng)態(tài)變化不發(fā)展為 ST 段抬高,，急診 PCI 術(shù)后 ECG 現(xiàn)象消失。CAG 顯示左前降支近端次完全或完全閉塞是一種需要緊急處理的致命性 ACS,。

其心電圖特點(diǎn)如下：

• V1～6 導(dǎo)聯(lián) J 點(diǎn)壓低 0.1～0.3 mV,， ST 段呈上斜型下移， T 波對(duì)稱高尖（應(yīng)注意與心梗超急性期 T 波鑒別,，心梗 T 波短時(shí)間內(nèi)會(huì)有動(dòng)態(tài)變化,，Dewinter T 波高尖相對(duì)穩(wěn)定）；

• 部分患者胸前導(dǎo)聯(lián) R 波上升不良,；

• 多數(shù)患者 aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段輕度上抬,；

• QRS 波通常不寬或輕度增寬。

圖 4 Dewinter 綜合征特征心電圖

3. T 波假性正?；?/strong>

原 T 波倒置的導(dǎo)聯(lián)在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖異常的 ST-T 段變?yōu)檎?，發(fā)作緩解期心電圖 T 波倒置，調(diào)查顯示采用 24 小時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)不穩(wěn)定心絞痛患者,，T 波假正?；?9%，該病機(jī)制尚不明確,，多認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān),。

研究表明有相當(dāng)部分患者于數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)生急性心肌梗死，梗死部位常和假性正?；课灰恢?。建議對(duì)合并冠心病易患因素的胸痛病人持續(xù)動(dòng)態(tài) ECG。

其心電圖特點(diǎn)如下：

• 原 T 波倒置的導(dǎo)聯(lián)在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖異常的 ST-T 段變?yōu)檎?，發(fā)作緩解期心電圖 T 波倒置,。

圖 4 T 波假性正常化特征心電圖