美國甲狀腺協(xié)會強烈推薦甲狀腺分化癌術(shù)后 6～12 個月常規(guī)行頸部超聲檢查以檢測癌復發(fā),。因此,，區(qū)分頸部癌復發(fā)和頸部其它病變的超聲表現(xiàn)顯得尤為重要。為此,，美國學者 Wynne 等人總結(jié)了甲狀腺癌術(shù)后正常表現(xiàn),、癌復發(fā)、頸部其它病變各自的的超聲表現(xiàn),， 以期提高甲狀腺癌復發(fā)的診斷信心,，文章發(fā)表在 2017 年第 7 期的 J Ultrasound Med 雜志上。

甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)

甲狀腺乳頭癌轉(zhuǎn)移部位可位于甲狀腺切除手術(shù)部位,、頸部淋巴結(jié)以及遠處轉(zhuǎn)移（最常見的是肺）,。依據(jù)危險分層，甲狀腺乳頭狀癌的復發(fā)率為 9%～30%,。76% 的復發(fā)位于頸部淋巴結(jié)和手術(shù)部位,。側(cè)頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 50% 位于 III 區(qū)和 IV 區(qū)，其余大多位于 VI 區(qū),，II 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見,。單側(cè)轉(zhuǎn)移多在原發(fā)癌同側(cè)，但也有 16% 發(fā)生雙側(cè)轉(zhuǎn)移,。

超聲評估及解剖基礎

全面的評估包括中央和兩側(cè)頸部,。頸部中央定義為兩側(cè)頸總動脈之間，上至舌骨,，下至無名動脈,，其內(nèi)包含氣管旁、喉前淋巴結(jié)（VI 區(qū)）,、上縱膈淋巴結(jié),。側(cè)頸部定義為下頜床與鎖骨水平之間的區(qū)域。左右側(cè)頸部分別細分為前側(cè)頸部與后側(cè)頸部,。前側(cè)頸部從頸總動脈正中至胸鎖乳突肌后緣，包含 II～IV 區(qū)淋巴結(jié),。胸鎖乳突肌后方為后側(cè)頸部,，包含 V 區(qū)淋巴結(jié)。

術(shù)后正常超聲表現(xiàn)

術(shù)后手術(shù)部位在氣管旁橫切面表現(xiàn)為倒三角形高回聲區(qū),，考慮為纖維脂肪組織和瘢痕組織（圖 1A）,。其前方是肩帶肌和胸鎖乳突肌，后方是椎旁肌,，外側(cè)是無名動脈,，氣管-喉位于其內(nèi)側(cè)，食管位于左側(cè)頸部,。34% 的患者在手術(shù)部位可以看到＜5 mm 的低回聲結(jié)構(gòu),，若無可疑征象（如囊性改變,、鈣化、顯著血流）,，臨床上通常認為這些低回聲結(jié)構(gòu)無臨床意義,。這一些低回聲結(jié)構(gòu)可以代表中央頸部的正常淋巴結(jié)、甲狀旁腺或者為低度惡性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,，后者需要超聲隨診,。

健康成年人的頸部淋巴結(jié)可以在超聲下探及，至少可探及 5 個,。正常側(cè)頸部淋巴結(jié)（圖 1B）呈腎形,，淋巴門處有樹枝狀血管或無血管。II 區(qū)淋巴結(jié)短徑＜8 mm,，III 區(qū)和 IV 區(qū)淋巴結(jié)短徑＜5 mm,。但并不是所有的淋巴結(jié)都具有上述典型特征。例如,，下頜下淋巴結(jié)通常呈圓形,，較其它部位大。小的淋巴結(jié)可以沒有淋巴門,，這種情況下,，樹枝狀淋巴門血流及淋巴樣回聲可以支持淋巴結(jié)的診斷。

圖 1 甲狀腺術(shù)后正常表現(xiàn),。圖 A 為左側(cè)甲狀腺術(shù)后正常甲狀腺床橫切面（長箭頭）,，位于氣管（T）與頸總動脈（C）之間，前方為帶狀?。⊿M）和胸鎖乳突?。⊿CM），后方為食管（E）,。頸動脈鞘內(nèi)的迷走神經(jīng)（短箭頭）也可探及,；圖 B 為正常頸部淋巴結(jié)，有高回聲淋巴門及中央血流（長箭頭）,。SCM：胸鎖乳突?。籘P：頸椎橫斷面,；ScA：前斜角?。籗cM：中斜角??；短箭頭所示為神經(jīng)根

局部復發(fā)

（一）局限性復發(fā)

原甲狀腺部位癌復發(fā)（圖 2）典型超聲表現(xiàn)為富血供低回聲結(jié)構(gòu)，高大于寬，邊界不清,，有時有微鈣化或囊性成分,。原甲狀腺部位高回聲結(jié)構(gòu)通常認為是良性的，為纖維脂肪組織或邊界難以顯示的脂肪結(jié)節(jié),。

圖 2 72 歲患者甲狀腺 Hurthle 細胞癌術(shù)后 6 年于甲狀腺床部位探及癌復發(fā)灶,。圖 A 箭頭所示為左側(cè)甲狀腺床不規(guī)則低回聲腫塊。圖 B 示病灶內(nèi)探及極其豐富血流信號,。病理證實為復發(fā)性 Hurthle 細胞癌

（二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有如下特征：微鈣化,，囊性成分，周邊血流或彌散血流,，局部高回聲區(qū),，中央頸部和側(cè)頸部淋巴結(jié)短徑分別 ≥ 8 和 10 mm（圖 3 和圖 4）。盡管甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺組織內(nèi)表現(xiàn)為低回聲,，但轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可表現(xiàn)為皮質(zhì)內(nèi)偏心性高回聲,，或高回聲完全取代正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，使之變圓變大,，呈彌漫性高回聲,。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通長比正常淋巴結(jié)大，但淋巴結(jié)直經(jīng)并不能作為鑒別良惡性的指標,。因為有時較小淋巴結(jié)也可能是隱匿性腫瘤（圖 5）,。直徑較大的，超聲表現(xiàn)正常的淋巴結(jié)也通常是良性的,。圓形和淋巴門缺失對鑒別淋巴結(jié)良惡性缺乏特異性,。短徑大于 8－10 mm 的可疑淋巴結(jié)應進行細針抽吸活檢（FNA），短徑小于 8 mm 的應超聲檢查隨訪,。

圖 3   甲狀腺乳頭癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),。圖為頸部 IV 區(qū)淋巴結(jié)，呈囊性和實性共存的混合回聲,，其內(nèi)點狀高回聲（箭頭）代表膠質(zhì)或微鈣化,，這兩個特點與甲狀腺乳頭狀癌息息相關(guān)

圖 4 甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。圖中淋巴結(jié)包含無回聲囊性成分和高回聲實性成分,，實性成分內(nèi)探及顯著血流信號,，這是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)特有表現(xiàn)

圖 5 右側(cè)頸部大小正常的淋巴結(jié)內(nèi)局灶性轉(zhuǎn)移灶。圖 A 示淋巴結(jié)內(nèi)局限的異常高回聲,，圖 B 示異常高回聲內(nèi)血流信號增多。超聲引導下的細針抽吸（FNA）證實為甲狀腺乳頭狀癌

與復發(fā)病灶易混淆的正常組織結(jié)構(gòu)

（一）殘留甲狀腺或殘留甲狀腺再生

甲狀腺切除術(shù)通常會將大部分腺體切除,，僅留一小部分腺體組織以保護喉返神經(jīng),。因此，殘留甲狀腺通常位于 Berry 韌帶的附近,，后者附著在環(huán)狀軟骨角下緣,。Shin 等人報道的 59 例超聲檢查懷疑甲狀腺床異常改變的病例中有 9 例病理結(jié)果證實是正常殘留甲狀腺,，表現(xiàn)為等或低回聲的橢圓形或三角形結(jié)構(gòu)（圖 6），位于真假聲帶附近,。但在放射碘治療的病人中,，正常殘留甲狀腺組織通常難以顯示。

圖 6  因甲狀腺腫行甲狀腺次全切術(shù)后 4 年的殘留甲狀,。患者無放療史,。圖 A（橫切面） 與圖 B（縱切面）示環(huán)狀軟骨（B 圖中虛線和 C）側(cè)下方均勻的倒三角組織（游標卡尺），為殘留甲狀腺典型表現(xiàn),，其回聲較正常甲狀腺組織低,，比帶狀肌高。未經(jīng)放療患者的殘留甲狀腺相對更容易顯示,。

（二）甲狀腺和環(huán)狀軟骨

環(huán)狀軟骨容易誤診為軟組織腫塊（圖 7）,，因為在矢狀切面上其邊緣表現(xiàn)為圓形或卵圓形低回聲。環(huán)狀軟骨內(nèi)的鈣化灶表現(xiàn)為點狀高回聲,。區(qū)別環(huán)狀軟骨與腫塊的要點在于環(huán)狀軟骨呈左右對稱的拱形結(jié)構(gòu),，位于甲狀軟骨下方，缺乏血流,。

甲狀軟骨在軸位圖上表現(xiàn)為倒「V」字低回聲結(jié)構(gòu),，其內(nèi)可有鈣化灶及殘余甲狀腺結(jié)構(gòu)，二者均容易被誤認為異常中央頸部淋巴結(jié)（圖 8 和 圖 9）,，區(qū)分要點在于明確所謂「病變」是否位于甲狀軟骨內(nèi),。

圖 7 環(huán)狀軟骨誤診為甲狀腺床病變。圖 A（橫切面）與圖 B（縱切面）顯示左側(cè)甲狀腺床部位誤認為病灶的環(huán)狀軟骨（游標卡尺）,，呈左右對稱的拱形結(jié)構(gòu),，內(nèi)部缺乏血流

圖 8 甲狀軟骨（箭頭）內(nèi)可疑回聲被認為是可疑的甲狀腺床病變。橫切面顯示甲狀軟骨內(nèi)局限高回聲區(qū)（游標卡尺）,，星號示假聲帶

圖 9 甲狀軟骨（箭頭）內(nèi)的極低回聲（游標卡尺）被誤認為是甲狀腺床病變,。本圖與圖 8 的準確診斷要點在于明確所謂「病變」與倒「V」字結(jié)構(gòu)的甲狀軟骨之間的位置關(guān)系

（三）正常頸部胸腺

胸腺位于胸腔前縱隔，正常情況下,，單側(cè)或雙側(cè)頸部可見胸腺從前縱隔向上延伸至甲狀腺下極,。胸腺延伸至頸部見于 2/3 的兒童和 1/3 的年輕人。延伸至頸部的胸腺邊界清晰,，外形呈梭形或三角形,，組織松軟，物理加壓可變形,，實質(zhì)表現(xiàn)為「滿天星」樣（圖 10）,。這一表現(xiàn)的機制為低回聲淋巴組織背景下有高回聲脂肪組織。

圖 10 36 歲婦女的頸部胸腺。圖示下頸部胸腺（箭頭）,，其內(nèi)點狀高回聲易誤診為甲狀腺床癌復發(fā)灶內(nèi)的鈣化

（四）正常頸部交感神經(jīng)節(jié)

頸部交感神經(jīng)干由頸上,、頸中、頸下 3 個神經(jīng)節(jié)以及相關(guān)中間神經(jīng)節(jié)組成,，呈卵圓形低回聲結(jié)構(gòu),，位于甲狀腺較下極水平部位，通常位于頸總動脈外側(cè),，也可見于頸總動脈內(nèi)側(cè),。在長軸切面上，頸部交感神經(jīng)節(jié)有時候呈梭形低回聲結(jié)構(gòu),，尤其與線形低回聲交感神經(jīng)（圖 11）毗鄰時表現(xiàn)比較典型,。甲狀腺下動脈通常位于頸中神經(jīng)節(jié)后方或與之毗鄰，可作為解剖學標志,。頸交感神經(jīng)節(jié)不能進行活檢或消融,，否則會導致 Horner 綜合征。

圖 11 中間頸交感神經(jīng)節(jié)誤認為甲狀腺床病變,。圖 A 橫切面顯示右側(cè)甲狀腺床低回聲結(jié)構(gòu)（箭頭）,，最初認為是淋巴結(jié)；圖 B 為隨后縱切面掃查示紡錘狀結(jié)構(gòu)（大箭頭）,，與一條神經(jīng)（小箭頭）相連,，其下方毗鄰甲狀腺動脈（短箭頭），這些表現(xiàn)為中間交感神經(jīng)節(jié)所特有,。

（五）胸導管終末部分

胸導管引流下半身及胃腸道的淋巴至頸靜脈,。Seeger 等人報道稱 98% 的胸導管淋巴注入左靜脈角，1% 注入右靜脈角,。超聲可顯示位于頸部的胸導管,，此部分胸導管抵達甲狀腺進而注入左靜脈角（圖 12）。正常胸導管直徑約為 2.5 mm,，在肝硬化或充血性心力衰竭病人中其直徑達到 13 mm,。超聲檢查時終末端胸導管擴張容易被誤認為側(cè)頸部囊性淋巴結(jié)病。囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)探及流動的乳糜液及其附近可見靜脈角有助于確定終末胸導管,。

圖 12 終末胸導管誤認為囊性淋巴結(jié),。圖 A 彩色多普勒示一個圓形無回聲結(jié)構(gòu)內(nèi)無血流信號（箭頭），最初認為是異常的淋巴結(jié),；圖 B 和圖 C 為隨后的掃查示擴張的管狀結(jié)構(gòu)（箭頭）延伸至頸內(nèi)靜脈（IJ）并與之交匯,，附近為靜脈角（鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的交匯點），此為終末胸導管的特點,。其它可以提高診斷信心的特點是管狀結(jié)構(gòu)的可壓縮性及其內(nèi)有流動的乳糜液

（六）頸椎橫突

頸椎橫突由于后方伴明顯深影而容易辨認（圖 13）,，在橫斷面上表現(xiàn)為頸椎椎體左右兩側(cè)的高回聲凸起,，與之相連的椎體和多個與之相似的結(jié)構(gòu)有助于避免將其誤認為淋巴結(jié)鈣化,。

圖 13 頸椎橫突誤認為鈣化的淋巴結(jié),。右側(cè)頸部橫切面顯示后伴聲影的結(jié)構(gòu)（游標卡尺），誤認為淋巴結(jié)鈣化,。但此結(jié)構(gòu)是橫突（小箭頭）的一部分,，可以追蹤橫突與椎體相連（大箭頭），頸部有多個與之相似的結(jié)構(gòu)

（七）正常神經(jīng)根

頸叢由第 1～4 頸神經(jīng)的前支構(gòu)成,，臂叢由第 5～8 頸神經(jīng)前支和第 1 胸神經(jīng)前支的大部分組成,。這些大的神經(jīng)束縱切表現(xiàn)為偏強回聲管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)部為多條線性平行強回聲,。橫切表現(xiàn)為圓形或橢圓形的偏強回聲結(jié)構(gòu),，外為環(huán)狀強回聲，內(nèi)有點狀強回聲,。頸部神經(jīng)根自椎間孔穿出,，穿過前、中斜角肌,，進而抵達胸鎖乳突肌,。辨認出神經(jīng)根的帶狀結(jié)構(gòu)，追蹤其至椎體,，并找到多個與之相似的結(jié)構(gòu)有助于其與淋巴結(jié)的鑒別（圖14）,。

圖 14 神經(jīng)根誤認為淋巴結(jié)。圖 A 彩色多普勒縱切面顯示一個低回聲結(jié)構(gòu)（箭頭）,，最初認為是淋巴結(jié),；圖 B 相應的灰階圖像更加清晰顯示此結(jié)構(gòu)與一個帶狀結(jié)構(gòu)（箭頭）相連，與頸神經(jīng)根的表現(xiàn)相符,；短箭頭示其它與之毗鄰的頸神經(jīng)根,，表現(xiàn)為具有規(guī)律間隔的帶狀結(jié)構(gòu)從神經(jīng)孔穿出；與椎體鄰近及與帶狀結(jié)構(gòu)相連是診斷神經(jīng)根的要點