一、前言
隨著空氣污染,、霧霾,、新病原及耐藥病原等問題的日趨嚴(yán)重，呼吸系統(tǒng)疾病已成為我國(guó)常見,、多發(fā),、重大疾患。其高患病率,、高死亡率緊隨心血管,、腫瘤之后，名列第三,。但對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的防治研究卻嚴(yán)重滯后,，尤其中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床研究更顯不足。
事實(shí)上,，數(shù)千年來,，中醫(yī)藥在防治呼吸系統(tǒng)疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的理論,，尤其“經(jīng)方”療效卓著,，值得深入研究。現(xiàn)就臨床治療呼吸系統(tǒng)疾病方面經(jīng)方學(xué)習(xí)及實(shí)踐交流如下,，以供討論,。
二、 經(jīng)方實(shí)踐案例
《傷寒論?序》：“余宗族素多,，向余二百,。建安紀(jì)年以來，猶未十稔,，其死亡者,，三分有二，傷寒十居其七,。感往昔之淪喪,，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn),，博采眾方。”可見“經(jīng)方”（《傷寒雜病論》）是基于對(duì)自古以來的,，高發(fā)病率,、高死亡率“傷寒”危重病救治，“循證”積累的真知灼見,。應(yīng)用于臨床,，每能收到與眾不同的療效。
現(xiàn)遵大會(huì)主題,，就西醫(yī)診斷明確的呼吸系統(tǒng)疾病經(jīng)方應(yīng)用實(shí)踐交流如下：
（一）大葉性肺炎,，漿液纖維性滲出性（包裹性）胸膜炎驗(yàn)案（十棗湯）
顧某，男,，42歲,。
主因發(fā)熱咳嗽伴胸痛2周，于1977年4月16日入院,?；颊?/span>2周前受涼后，出現(xiàn)惡寒,，發(fā)熱以午后為甚(39℃以上),。曾在外院診斷為“上呼吸道感染”，服病毒靈及抗菌素(口服四環(huán)素等)治療，未見緩解,。1周前出現(xiàn)胸痛伴咯鐵銹色痰,，數(shù)日來發(fā)熱加劇，持續(xù)在39.5~40℃之間,，胸痛以右側(cè)為甚,，身熱汗出不解，口干粘而苦,，大便5日未行,。脈弦滑而數(shù)，苔黃厚,。
查體：T40.5℃,，P106次／分，R24次／分,，BP120／80mmHg,，重病容，面色潮紅,，精神疲憊,，淺表淋巴結(jié)不腫大，咽充血,，扁桃體不大,，胸廓對(duì)稱，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,，右后下部叩之呈濁音,，肝肺濁音界居右胸第六肋間，右下肺呼吸音消失,，語(yǔ)顫減弱,，可聞及細(xì)水泡音，心界不大,，未聞及明顯雜音,，肝脾未及，雙下肢不腫,。
血常規(guī)示：WBC
21.8×109／L,，N 87%，L 10%,。胸片：右肺第2肋間以下見有大片云狀致密陰影,。超聲定位局麻下診斷性穿刺，胸水常規(guī)示：李凡他氏試驗(yàn)(＋),，細(xì)胞數(shù)18000個(gè)／mm,，分類：多核90%，單核10%，內(nèi)緣為弧形向肺內(nèi)突出,，外緣緊貼胸壁,。
西醫(yī)診斷：大葉性肺炎，伴漿液纖維性滲出性(包裹性)胸膜炎,。
中醫(yī)診斷：飲留胸脅之懸飲,。
處方：大戟1.1g 芫花1.1g 甘遂1.1g。1劑,。共研為極細(xì)末,，裝膠囊，以大棗10枚煎湯濃縮,，分2次送服膠囊,。
服上藥1劑后,，腹瀉4次,，稀水樣便,，腹痛不顯，右肺底羅音明顯減少,，呼吸音仍低,，體溫已趨正常，咳減,，痰少,，苔黃膩，脈滑數(shù),。
續(xù)服上方半劑,，自午后起改葶藶大棗瀉肺湯合千金葦莖湯出入：
冬瓜仁30g 蘆根30g 葶藶子10g 魚腥草30g 蒲公英30g 全瓜蔞15g
一見喜15g 甘草10g。
繼進(jìn)3劑,，體溫已降至正常，咳痰胸痛均好轉(zhuǎn),。右下肺呼吸音仍低,，濕羅音消失，舌質(zhì)偏紅,，苔薄膩,，脈滑數(shù)。復(fù)查血象：WBC9.7×109／L,，N：70%,，L：28%。
原方加敗醬草30g,、苡仁30g,。再進(jìn)4劑。
其后患者體溫一直正常，諸癥逐步減輕,，胸片復(fù)查示逐步吸收乃至完全吸收,。
按：患者感受外邪，而見寒熱,。繼之邪郁肺衛(wèi),，水道失于通調(diào)，飲邪壅盛于里,，留于胸脅,，而成懸飲之變。水停氣阻,，故胸脅作痛,；肺不主氣，則氣短,、咳促,；邪郁化熱，故見高熱汗出,，口干粘而苦,，便結(jié)，雖汗出,，邪未祛,，飲仍聚。舌紅苔黃厚,，脈弦滑數(shù)為一派“懸飲”實(shí)熱證之象,。水飲壅盛，隨氣攻竄,，又于體格壯實(shí)之人,，當(dāng)以峻劑攻逐，一般化飲滲利之品恐難勝任,。
《金匱要略》：“病懸飲者,，十棗湯主之”，故用甘遂行經(jīng)逐水濕,；大戟泄臟腑水濕,；芫花消胸脅伏飲。三藥同用,，逐水飲,，除積聚，消腫滿,。但其藥性峻烈,，易傷正氣,，故以大棗10枚，益氣護(hù)胃,，甘緩其毒,。1劑后，得快利,，邪去大半,，病勢(shì)驟減，熱勢(shì)大退,。再改葶藶大棗瀉肺湯,、葦莖湯及薏苡附子敗醬散加減以清熱解毒、瀉肺利水收功,。
（二）肺炎驗(yàn)案(桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯合小青龍湯)
患者男性,，43歲。主因“咳嗽2旬余”于2016年2月14日來診,。緣于20多天前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽,，夜重影響睡眠，伴喘息,，咳痰清稀,，自汗肢冷，同時(shí)有胃脘冷痛,，偶有痙攣性痛,，范圍直徑10cm。自服藿香正氣水無效,。
此后,，患者于春節(jié)期間反復(fù)因受寒、飲酒,、勞累后癥狀加重,，徹夜咳喘，白痰,，冷汗,，脘腹冷痛，日間活動(dòng)后咳嗽氣短,，畏風(fēng)。曾自服橘紅丸咳嗽中間緩解2天后再度反復(fù),，胃脘冷痛癥狀嚼服附子理中液丸及熱敷后無緩解,。2月14日查胸片示右下肺可見斑片狀陰影，血常規(guī)示：WBC14.1*109
/L,，N 78%,。CRP 1.0mg/L(0-8
mg/L),。
刻下：咳喘畏寒，活動(dòng)及夜間加重,，咳痰白稀,，涕中帶血，脘冷,，冷汗,。納可，二便調(diào),。舌質(zhì)紫暗,，有齒痕，苔白膩,；脈弦滑,。肺部聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音,。
西醫(yī)診斷：社區(qū)獲得性肺炎
中醫(yī)診斷：氣分喘咳
治以溫陽(yáng)散寒,，通利化飲
方擬桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯合小青龍湯加減：
桂枝15g，炙甘草10g,，生姜15g,，大棗15g，麻黃8g,，淡附片15g,，細(xì)辛6g，干姜10g,，五味子10g,，法半夏15g，化橘紅15g,，3付,。
西藥莫西沙星0.4，Qd,。
患者當(dāng)晚服藥后,，自覺脘腹發(fā)熱，咳喘若失,，是夜安眠,。此后脘腹不再冷痛，服藥亦無熱感,， 3劑后,，偶有咳嗽，少量痰,，仍涕中帶血絲,。無冷汗及脘冷,，唯大便偏溏，完谷不化,。
2月17日二診,，舌淡紅，苔薄白,，根偏膩,，脈略弦。與香砂六君子善后：
黨參10g,，茯苓15g,，炒白術(shù)12g，炙甘草10g,，化橘紅15g,，法半夏10g，木香8g,，砂仁10g,。3付。
藥后諸癥消失,，肺部聽診未見異常,。復(fù)查胸片示右下肺可見斑片狀陰影消失，右下肺紋理稍重,。血常規(guī)：WBC 7.7*109 /L,，N 61.2%。CRP 0mg/L,。隨訪患者飲食恢復(fù),，體力增加。
按：本案患者青年男性,，咳嗽夜重,，氣短，胸片有斑片狀陰影,，感染指標(biāo)WBC升高,。故肺炎診斷成立。
治療上以口服抗生素配合,?；颊咴酶阶永碇型瑁瑔渭儨刂薪∑⒁膊荒苡行Э刂瓢Y狀,?；颊弑砝锿。市璞砝镫p解方能湊效,。
考慮患者平素勞倦,，近半年來體重下降約5kg，脾主肌肉四肢,，過勞傷氣,，故脾氣已虛。此次反復(fù)感受風(fēng)寒,、飲酒后咳嗽,，咳痰清稀，冷汗,，“諸病水液,，澄徹清冷，皆屬于寒”,，患者舌質(zhì)紫暗,，是為寒象，脈弦滑,，苔白膩,，為寒濕的表現(xiàn)；脘冷肢冷為脾陽(yáng)虛表現(xiàn),，畏風(fēng)為表證未解,。
自覺脘冷可誘發(fā)咳喘為水寒射肺，肺失宣降,。脾主升,，肺主降，脾肺功能失司,，升降失調(diào),，上喘下痞。故病在太陽(yáng),，陽(yáng)明,，太陰，法當(dāng)溫中散寒,，表里雙解,。
桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第29條：氣分，心下堅(jiān),，大如盤,，邊如旋杯，水飲所作,，桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之,。本方是桂枝湯去苦酸微寒之芍藥,合助陽(yáng)解表之麻黃附子細(xì)辛湯而成。專取辛甘發(fā)散,，溫?zé)嵬?yáng)之品于一爐,，功搜溫陽(yáng)散寒,，化飲解凝，通陽(yáng)利氣,，宣肺解表,。故陽(yáng)虛感寒，風(fēng)寒痹痛,肺氣失宜,，水氣互結(jié)等所變生之諸疾,。
小青龍湯出自《傷寒論》第40條：傷寒表不解，心下有水氣,，干嘔發(fā)熱而咳,，或渴，或利,，或噎,，或小便不利，少腹?jié)M,，或喘者,，小青龍湯主之。本案合用小青龍湯取患者脾肺本虛,，若純用辛溫發(fā)散,，恐耗傷肺氣，故佐以五味子斂肺止咳,；半夏燥濕化痰,，和胃降逆，炙甘草益氣健脾,，化痰和胃,，既可益氣和中，又能調(diào)和辛散酸收之品,。
兩方合用,，共奏溫陽(yáng)散寒,宣肺解表，化飲解凝,健脾和胃之功,。三劑藥后即癥狀十去八九,，改香砂六君子湯益氣健脾，燥濕化痰,?；颊卟〕讨谐霈F(xiàn)涕中帶血，視為紅汗,，藥后便溏,，完谷不化，鼻塞明顯，為藥物調(diào)動(dòng)自身調(diào)節(jié)機(jī)制,，驅(qū)邪外出,，肺合大腸之旨。
臨證時(shí)要善于抓主證,，方證對(duì)應(yīng),，有識(shí)證，辨證準(zhǔn)確,，遣方用藥，才能收到滿意的臨床療效,。本案除患者服用莫西沙星外,，并未使用一味常規(guī)所謂有抗菌抗病毒作用的中草藥，而是溫陽(yáng)解表,，既有效緩解癥狀,，減輕患者痛苦，又調(diào)動(dòng)人體自身免疫機(jī)制達(dá)到治愈肺炎的目的,。
（三）COPD驗(yàn)案（皂莢丸）
呂×,，男 75歲。
主訴：因喘憋30年,，加重4天,。于2002年8月7日由急診以“慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病,，慢性支氣管炎”收入院,。
患者有30年的咳喘病史，秋冬多發(fā),，胸部CT：肺氣腫,，慢性支氣管炎，肺大泡形成,。長(zhǎng)期反復(fù)住院,，診為：肺源性心臟病，心功能不全,。
刻下癥：患者呼吸困難,，輕度體力活動(dòng)可誘發(fā)喘憋加重，動(dòng)則汗出,，咳粘白痰,，夜尿多。舌紅無苔,，脈滑數(shù),。
曾用竹瀝水及西藥?kù)钐抵箍人帲Ч伙@著。
8月9日查房時(shí)見患者喘憋重,，不能平臥,，亦無力行走，痰粘不易咳出,，口干咽痛,，大便正常，舌紅少苔,，脈滑數(shù),。BP135/60mmHg，已持續(xù)半年不能行走,，很少下床,。
查房指示：加《金匱要略》皂莢丸，用皂莢500克委托同仁堂遵古法（刮去皮,，酥炙,，研細(xì)末，和蜜為丸如梧子大）,，加工成蜜丸,，從9月23日起服用，每次3克,，每日兩次,。其他治療不變。
9月27日：喘息減輕,，發(fā)作次數(shù)減少,。咳痰量減少,，較前容易咳出,。共堅(jiān)持服完500克皂莢制成的蜜丸，痰易咳出,，喘憋明顯減輕,，可扶輪椅行走50多米不需休息。
按：《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第7條：咳逆上氣,，時(shí)時(shí)唾濁,，但坐不得眠，皂莢丸主之,。
皂莢丸方：皂莢（八兩,，刮去皮，用酥炙）
上一味,，末之,，蜜丸梧子大,，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服,。
現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究也證明皂莢有良好的祛痰作用,，特別是在給藥后第一小時(shí)為最強(qiáng)，說明其有一定的速效作用,。皂莢中所含的皂甙能刺激胃粘膜而反射地促進(jìn)呼吸道粘液的分泌,，從而產(chǎn)生祛痰作用。
服藥應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì),，于3～6g之間掌握劑量(體弱者少用),，兒童酌情用0.5～3g。皂莢有小毒,，臨床應(yīng)用毒性與劑量有關(guān),。藥典規(guī)定，單味內(nèi)服1～1.5g(生用),，以研末服用為主。
根據(jù)條文“咳逆上氣,，時(shí)時(shí)吐濁,，但坐不得眠，皂莢丸主之”的簡(jiǎn)短描述來看,，其主要適應(yīng)癥是咳嗽喘息,，胸部憋滿，痰多粘稠如膠,，咳唾不爽,，但坐不得臥，大便難,，苔膩及脈滑等,，屬于“痰濁壅肺”的咳喘實(shí)證。上述以“咳,、痰,、喘”為中心的癥狀，在慢性阻塞性肺病中最為常見,。
本案為一30余年的慢支,、肺氣腫、肺心病,，常規(guī)治療仍不滿意時(shí),，輔以皂莢丸，能明顯改善“咳,、痰,、喘”，緩解癥狀。
（四）韋格納肉芽腫（wegener’s
granulomatosis）,、肺膿腫驗(yàn)案（大柴胡湯）
Nsah,，男性，30歲,，俄羅斯人
2009年4.19初診,，主因“間斷發(fā)熱3年，加重3周”來診,。在俄羅斯,，莫斯科，明確診斷為“韋格納肉芽腫”,。
刻下見癥：惡寒發(fā)熱,，午后為甚，最高39-40℃,，一般高于38℃,，頭痛，咳嗽,，痰多,，稠黃，口苦,，咽干,，耳鳴，聽力減退,，脈弦滑,，苔黃膩質(zhì)紅。
WBC17000,，中性83%,，尿常規(guī)：蛋白（＋＋）
4.19初診處方：
柴胡20 黃芩20 半夏18 黨參20 大棗20 生姜20 炙甘草12 杏仁12 麥冬15 全瓜蔞30 煅瓦楞子60
水煎服，5劑
4.24復(fù)診：服藥后3天體溫降至正常（37℃）,，夜間可安睡6-8小時(shí),，頭痛，咳痰,，惡心,，口苦均改善。胸片正側(cè)位顯示:右胸可見空洞液平,。處方：
柴胡20 黃芩20 半夏18 枳實(shí)20 大棗20 生姜20 炙甘草12 酒軍10 金蕎麥100 全瓜蔞30 冬瓜仁15 杏仁12
水煎服,，5劑。
此后發(fā)熱無明顯反復(fù),，回國(guó)鞏固,。
按：韋格內(nèi)肉芽腫可致多系統(tǒng)臟器受累,，肺部可有空洞形成，常常并發(fā)細(xì)菌感染,，形成肺膿腫,。
中醫(yī)臨證與肺癰相符?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》篇提及：“熱之所過,，血之為凝滯，蓄結(jié)癰膿,，吐如米粥,。始萌可救，膿成則死,?！?/span>
本案辨證少陽(yáng)熱化，肺癰已成,，以金蕎麥為治療肺癰首選藥,。
（未完待續(xù)）
