復(fù)合妊娠（heterotopicpregnancy,，HP）指同時(shí)發(fā)生在2個(gè)或以上種植部位的妊娠,，包括宮內(nèi)外復(fù)合妊娠、雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠,、輸卵管合并卵巢妊娠等,，其中以宮內(nèi)外復(fù)合妊娠最常見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外許多文獻(xiàn)中將“heterotopic pregnancy”等同于宮內(nèi)外復(fù)合妊娠,，這種理解是不全面的,。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠在自然妊娠中非常罕見(jiàn)，發(fā)生率約1/30 000,，隨著輔助生殖技術(shù)廣泛開(kāi)展,，其發(fā)生率明顯增高，達(dá)1%左右,。筆者所在醫(yī)院1 476例體外受精-胚胎移植（IVF-ET）后妊娠中發(fā)生12例（0.81%）宮內(nèi)外復(fù)合妊娠,。肖紅梅等對(duì)2322例IVF-ET后妊娠進(jìn)行分析，異位妊娠發(fā)生率為4.05%（94/2322）,，其中宮內(nèi)外復(fù)合妊娠發(fā)生率為0.86%（20/2322）,。

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠中最常見(jiàn)類(lèi)型為宮內(nèi)合并輸卵管妊娠，約占88.2%,，少見(jiàn)類(lèi)型包括宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠,、宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠,、卵巢妊娠,、殘角子宮妊娠、腹腔妊娠等,。

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,，主要表現(xiàn)為腹痛及陰道流血。超聲是宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的主要診斷方法,，多數(shù)在孕早期得到診斷,。文獻(xiàn)報(bào)道，在輔助生殖后未破裂和已破裂的宮內(nèi)外復(fù)合妊娠中,，分別有66.7% 和85.7% 的病例在妊娠7周前通過(guò)超聲診斷,。由于自然妊娠后的宮內(nèi)外復(fù)合妊娠病例少,，尚未見(jiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)總結(jié)。Soriano等比較了腹腔鏡確診的12例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠和210例異位妊娠,，發(fā)現(xiàn)兩組在腹痛,、陰道流血的發(fā)生率及類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4例（33.4%）宮內(nèi)外復(fù)合妊娠和29例（13.8%）異位妊娠患者出現(xiàn)失血性休克,，需要輸血（P<>

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠易于漏診,，主要原因包括對(duì)宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的警惕性不足，超聲發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠存在的證據(jù),，使超聲醫(yī)生或婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為能夠同時(shí)排除異位妊娠的存在，以及宮內(nèi)外復(fù)合妊娠缺乏特異性的癥狀和體征,。一項(xiàng)對(duì)82例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠進(jìn)行回顧的文獻(xiàn)報(bào)道顯示,，有33%復(fù)合妊娠在第1次超聲檢查時(shí)漏診，僅發(fā)現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)宮內(nèi)妊娠,。當(dāng)然,，不能完全排除異位妊娠生長(zhǎng)速度慢于宮內(nèi)妊娠，導(dǎo)致超聲診斷困難,。在臨床工作中,，若出現(xiàn)以下情況需要警惕宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的存在：（1）輔助生殖技術(shù)后妊娠。（2）在人工流產(chǎn),、自然流產(chǎn)進(jìn)行診刮后hCG持續(xù)不降或升高,。（3）子宮明顯大于停經(jīng)天數(shù)。（4）在自然妊娠后出現(xiàn)不止1個(gè)黃體,。（5）在異位妊娠的癥狀和體征明確存在時(shí),，無(wú)陰道流血。

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠治療方式的選擇首要取決于宮內(nèi)妊娠情況以及患者保留宮內(nèi)妊娠的意愿,。若宮內(nèi)妊娠發(fā)育不良或不需要保留宮內(nèi)妊娠,，則復(fù)合的異位妊娠的治療方式無(wú)異于一般的異位妊娠。若宮內(nèi)妊娠發(fā)育正常,，且患者需要保留,，則宮外妊娠治療方案的選擇取決于異位妊娠的部位、異位妊娠包塊大小,、是否破裂出血,、hCG值、患者生命體征是否平穩(wěn)等,，包括期待治療,、保守治療、手術(shù)治療以及少見(jiàn)的治療方式,。當(dāng)異位妊娠位于宮頸,、子宮瘢痕處,、宮角等部位時(shí)，與宮腔關(guān)系密切,，治療時(shí)需要特別考慮對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響,，故在下文中單獨(dú)闡述。

2.1    期待治療    較少采用,，文獻(xiàn)報(bào)道見(jiàn)于宮內(nèi)合并子宮瘢痕妊娠,、宮角妊娠等病例。異位妊娠包塊不大,，無(wú)胎心,，無(wú)破裂，密切隨訪中患者預(yù)后良好,。

2.2    保守治療    若診斷明確,，并且無(wú)內(nèi)出血表現(xiàn)，生命體征平穩(wěn),，可以考慮保守治療,。多選擇超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)，穿刺包塊局部,，吸出囊液及胚芽和（或）包塊內(nèi)注入氯化鉀,、高濃度氯化鈉、高滲葡萄糖,、甲氨蝶呤（MTX）等,。盡管MTX對(duì)宮內(nèi)妊娠存在潛在的毒性，但仍有少數(shù)病例選擇使用MTX,。Adam等報(bào)道了1例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠患者,，分別在孕8、10周接受MTX治療,，發(fā)生胎兒畸形,。盡管多數(shù)文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)外復(fù)合妊娠使用MTX后胎兒畸形的情況，但考慮到病例數(shù)少,，因此應(yīng)盡量避免使用MTX進(jìn)行治療,。

保守治療成功者仍有可能發(fā)生遠(yuǎn)期異位妊娠包塊破裂、晚期出血以及治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn),，尤其是對(duì)于宮內(nèi)合并宮角妊娠,、宮頸妊娠、子宮瘢痕部位妊娠者,，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè),，應(yīng)有良好的隨訪及急診條件，保障孕婦安全。文獻(xiàn)報(bào)道1例孕6周宮內(nèi)合并宮角妊娠行超聲引導(dǎo)下減胎術(shù),，術(shù)后于孕8周出現(xiàn)宮角妊娠破裂,，出血2000 mL?；颊邎?jiān)決要求繼續(xù)妊娠,，予清除宮角處組織物，縫合宮角破裂口,，密切觀察,，成功足月分娩。

2.3    手術(shù)治療    若保守治療無(wú)效或有腹腔內(nèi)出血或?qū)m外包塊診斷不明確時(shí),，需進(jìn)行手術(shù)治療,，常見(jiàn)手術(shù)方式包括開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)的焦點(diǎn)在于能否安全清除宮外妊娠組織并保留宮內(nèi)妊娠以及手術(shù)對(duì)宮內(nèi)妊娠的安全性,。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)恢復(fù)快,、創(chuàng)傷小、抗生素及麻醉藥物使用少等,。由于多數(shù)宮內(nèi)外復(fù)合妊娠發(fā)生在孕早期，所以臨床醫(yī)生以及麻醉醫(yī)生擔(dān)心氣腹以及麻醉藥物對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響,。美國(guó)胃腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為,，手術(shù)時(shí)間小于60 min以及氣腹壓力小于1.33～1.60 kPa時(shí)，對(duì)胎兒影響小,。且隨訪研究顯示,，孕早期接受腹腔鏡手術(shù)孕婦分娩的胎兒未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期不良結(jié)局。目前越來(lái)越多的醫(yī)生采取腹腔鏡手術(shù),，需要注意的是：（1）妊娠期腹腔鏡手術(shù)難度增加,，手術(shù)級(jí)別升高（如中孕期腹腔鏡手術(shù)屬于四級(jí)內(nèi)鏡手術(shù)），因此需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),。（2）盡量縮短手術(shù)時(shí)間,，減少對(duì)子宮的機(jī)械刺激以及電外科設(shè)備的應(yīng)用，在出血多的時(shí)候,，以縫合止血為主,，尤其是宮角、輸卵管間質(zhì)部妊娠,，需要對(duì)宮角肌層進(jìn)行牢固縫合,，減少孕中晚期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。（3）對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)性更高的宮內(nèi)合并腹腔妊娠,、子宮瘢痕部位妊娠等采取腹腔鏡手術(shù)治療時(shí),，需要充分考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如大出血、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)等。

2.4    少見(jiàn)治療方式

2.4.1    宮腔鏡手術(shù)    宮腔鏡下妊娠組織物電切術(shù)主要適用于宮內(nèi)復(fù)合宮頸妊娠,、子宮瘢痕妊娠,。

2.4.2    宮頸管內(nèi)操作    如吸取、鉗夾,、刮宮等以及止血方法包括宮頸管內(nèi)放置Foley導(dǎo)尿管壓迫止血及宮頸環(huán)扎術(shù),，主要適用于宮內(nèi)復(fù)合宮頸妊娠，詳見(jiàn)下文描述,。

2.4.3    子宮動(dòng)脈栓塞或結(jié)扎術(shù)    包括介入性操作如子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或球囊阻斷術(shù)以及非介入性操作如子宮動(dòng)脈,、髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)等,，主要適用于宮內(nèi)復(fù)合宮頸妊娠,、子宮瘢痕妊娠等。

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的預(yù)后主要關(guān)注圍產(chǎn)期母胎并發(fā)癥如自然流產(chǎn),、早產(chǎn),、孕期子宮破裂、孕期反復(fù)出血,、產(chǎn)后大出血,，胎兒畸形等的發(fā)生情況。由于宮內(nèi)外復(fù)合妊娠發(fā)生率低,，多數(shù)為個(gè)案報(bào)道,，因此很難統(tǒng)計(jì)預(yù)后情況，有限的數(shù)據(jù)主要集中在宮內(nèi)合并輸卵管妊娠上,。有研究回顧性分析了56例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的手術(shù)治療,，異位妊娠部位分別為輸卵管壺腹部（39例），輸卵管間質(zhì)部（6例）,，輸卵管峽部（1例）,，卵巢（1例），宮頸（2例）,。除宮頸妊娠采取超聲引導(dǎo)下宮頸妊娠物吸出外,，余下54例均采取腹腔鏡手術(shù)。自然流產(chǎn)率為17.86%（10/56）,，活產(chǎn)率為82.14%（46/56）,，其中7例為早產(chǎn)。新生兒出生時(shí)均未發(fā)現(xiàn)先天畸形,，1例在1歲時(shí)診斷輕度腦癱,。筆者所在醫(yī)院報(bào)道的12例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠，開(kāi)腹手術(shù)9例,，保守治療3例,，活產(chǎn)率為75%（8/12），胎兒出生情況良好。另有研究回顧性分析了27例宮內(nèi)合并輸卵管妊娠病例,，所有患者均行腹腔鏡下異位妊娠病灶切除術(shù),，22例足月妊娠分娩，2例繼續(xù)妊娠,，3例終止妊娠,，其中2例胚胎停育，1例自行放棄妊娠,，活胎患者均未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形等,。Eom等報(bào)道了17例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的腹腔鏡手術(shù)治療，其中14例宮內(nèi)合并輸卵管妊娠,，3例為宮內(nèi)合并宮角妊娠,，未發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥。13例（76.5%）患者分娩健康嬰兒,，2例正在妊娠,，2例（11.8%）發(fā)生自然流產(chǎn)。Soriano等隨訪12例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠,，其中輸卵管妊娠11例,，宮角妊娠1例，11例采取腹腔鏡手術(shù),，1例采取藥物保守治療,，8例活產(chǎn)，2例正在妊娠,，2例自然流產(chǎn),，未報(bào)道胎兒畸形等,。由此可見(jiàn),，宮內(nèi)合并輸卵管妊娠的活產(chǎn)率較高，尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道早產(chǎn),、胎兒畸形,、孕期反復(fù)出血、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高,。

包括宮內(nèi)合并宮頸妊娠,、子宮瘢痕妊娠、宮角妊娠,、輸卵管間質(zhì)部妊娠等,，異位妊娠部位與宮腔關(guān)系密切，因此治療時(shí)還應(yīng)考慮各種治療尤其是手術(shù)操作對(duì)子宮以及宮內(nèi)妊娠的直接影響,，以及繼續(xù)妊娠時(shí)子宮破裂,、出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)，故單獨(dú)列舉闡述。

4.1    宮內(nèi)合并子宮瘢痕部位妊娠    有文獻(xiàn)回顧了14例宮內(nèi)合并子宮瘢痕部位妊娠,，6例為自然妊娠后,，8例為輔助生殖后，診斷時(shí)間為孕5~8+4周,。其中1例無(wú)生育要求,，行MTX治療成功。13例有生育要求者,，10例行超聲引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù)［胚胎抽吸和（或）藥物注射］,，2例分別行腹腔鏡及宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠包塊切除術(shù)，1例行期待治療,。12例（85.7%）以剖宮產(chǎn)活產(chǎn)分娩（其中3例足月分娩,，9例早產(chǎn)分娩），1例于孕12周因胎兒畸形終止妊娠,。4例患者分娩時(shí)出血多,，1例行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈術(shù)，1例行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及次全子宮切除術(shù),。

4.2    宮內(nèi)合并宮頸妊娠    有文獻(xiàn)回顧了39例宮內(nèi)合并宮頸妊娠,，4例為自然妊娠后，5例為促排卵妊娠后,，30例為IVF后,。診斷時(shí)間為孕5~10周。16例采取手術(shù)清除宮頸妊娠組織（吸取,、鉗夾,、刮宮、宮腔鏡）,，14例采取藥物治療（注射MTX,、氯化鉀、高滲葡萄糖）,，7例采用上述兩種方法的聯(lián)合治療,，1例采取期待治療，1例診斷時(shí)自然流產(chǎn),。在手術(shù)治療中,，有3例使用了Foley導(dǎo)尿管，6例行宮頸環(huán)扎術(shù),，其中有2例同時(shí)使用Foley導(dǎo)尿管及進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù),。7例患者進(jìn)行了子宮動(dòng)脈的栓塞或結(jié)扎。39例患者中,，27例（69.2%）活產(chǎn),，其中2例為雙胎活產(chǎn),，活產(chǎn)中14例為足月分娩，12例為早產(chǎn)分娩,，分娩孕周為29～36周,。21例報(bào)道了分娩方式的病例中，16例為剖宮產(chǎn),，5例為陰道分娩,。6例患者為選擇性終止妊娠，4例患者為自然流產(chǎn),，1例文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)正在隨訪中,，1例未報(bào)道妊娠結(jié)局。共有3例行子宮切除術(shù),，其中2例發(fā)生在活產(chǎn)分娩時(shí)（分別孕31周,，孕36周），1例發(fā)生在孕8周自然流產(chǎn)時(shí),。

4.3    宮內(nèi)合并宮角,、輸卵管間質(zhì)部妊娠    我們初步檢索了自1960年至今的文獻(xiàn)，共報(bào)道宮內(nèi)合并宮角,、輸卵管間質(zhì)部妊娠約90例,，其中自然妊娠后發(fā)生者約占10%。有4例采取期待治療,，宮內(nèi)妊娠繼續(xù)至足月分娩,。藥物治療和手術(shù)治療的比例相當(dāng)。藥物治療主要是超聲引導(dǎo)下減胎術(shù),，穿刺包塊局部,，吸出囊液及胚芽，同時(shí)注入氯化鉀,、高濃度氯化鈉,、MTX。保守治療后仍有可能出現(xiàn)宮角破裂的風(fēng)險(xiǎn),，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè),。手術(shù)治療包括開(kāi)腹,、腹腔鏡下宮角切除,、妊娠物清除術(shù)。近年來(lái)關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療的報(bào)道逐漸增多,，但亦有部分作者行腹腔鏡檢查診斷宮角妊娠后,，因擔(dān)心術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),。對(duì)于宮角切除或單純組織物清除尚有爭(zhēng)議,。有學(xué)者認(rèn)為切除宮角破壞子宮完整性,，可能增加孕期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；而也有學(xué)者認(rèn)為單純組織物清除容易出現(xiàn)組織物殘留,。我們對(duì)2000年至今報(bào)道的宮內(nèi)合并輸卵管間質(zhì)部,、宮角部妊娠的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)所有手術(shù)患者,，無(wú)論腹腔鏡或是開(kāi)腹手術(shù),，宮角切除或是單純組織物清除手術(shù)，孕期均未有子宮破裂的報(bào)道,，亦無(wú)持續(xù)性異位妊娠的報(bào)道,。因此，我們認(rèn)為兩種方法均是安全有效的,。Habana等在2000年對(duì)宮內(nèi)合并宮角妊娠的病例進(jìn)行總結(jié)分析,，宮內(nèi)合并宮角妊娠的總活產(chǎn)率為57.6%，若在臨床癥狀出現(xiàn)前診斷,，活產(chǎn)率升至64.5%,，與普通宮內(nèi)外復(fù)合妊娠活產(chǎn)率相當(dāng)（66.2%）。手術(shù)組較保守治療組活產(chǎn)率高（60.9% vs. 50%）,，流產(chǎn)率低（13.0% vs. 50%）,，但手術(shù)組剖宮產(chǎn)率升高。兩組均未發(fā)現(xiàn)孕期子宮破裂,，盡管手術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分患者宮角肌層菲薄,。有研究報(bào)道5例宮內(nèi)合并宮角、輸卵管間質(zhì)部妊娠均采用腹腔鏡手術(shù)治療,，5例順利活產(chǎn),，新生兒情況良好。

綜上所述,，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用,，宮內(nèi)外復(fù)合妊娠發(fā)病率逐漸升高，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)學(xué)習(xí),。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的臨床表現(xiàn)以腹痛及陰道流血為主,，缺乏特異性，因此主要依賴(lài)超聲診斷,，多數(shù)可以在孕早期得到診斷,。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的治療以保守治療和手術(shù)治療為主。由于多數(shù)患者要求保留妊娠,，治療時(shí)需要綜合考慮到對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響和患者安全性,，個(gè)體化選擇治療方案?？偟膩?lái)說(shuō),，宮內(nèi)合并輸卵管妊娠預(yù)后較好,，能獲得較好的妊娠結(jié)局，而其他類(lèi)型的宮內(nèi)外復(fù)合妊娠病情復(fù)雜,，處理困難,，須綜合性治療。（參考文獻(xiàn)略）