中醫(yī)書友會第1489期

每天一期,，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：以下兩例病案都是書友會的書友們的投稿文章，共同特點(diǎn)都是受書友會舊文啟發(fā),，小編看了感覺非常欣慰,，我們真正做到了陪伴中醫(yī)成長！（編輯/小謝）

柴胡桂枝干姜湯與粉刺

作者/程小明

《中醫(yī)外科學(xué)》關(guān)于粉刺的定義：“粉刺是一種以顏面,、胸,、背等處生丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病,。是毛囊,、皮脂腺的慢性炎癥。相當(dāng)于西醫(yī)的痤瘡,?！贝瞬‰m無礙人之正常生命活動，卻有損顏值,，困擾著很多人,。對于臉上生粉刺又愛美的人來說，這世上最痛苦的事情莫過于“青春不再,，青春痘卻還在”,。

前些時(shí)候讀中醫(yī)書友會文章，有三篇都提到了柴胡桂枝干姜湯治療粉刺的經(jīng)驗(yàn),，分別是《系統(tǒng)解決“面子問題”：痤瘡》《胡希恕和劉渡舟都擅長使用的一張方子》《解讀矛盾：柴胡桂枝干姜湯的便干與便溏》,。以前讀中醫(yī)書友會的文章,，都是走馬觀花，文章再好再妙再呱呱叫,，看后沒幾天又還給這些文章的作者了,。于是決定改進(jìn)學(xué)習(xí)方法，遇到能啟發(fā)自己的文章,，便記載于筆記本上,，正所謂“好記性不如爛筆頭”,。

剛好前幾天,，同是學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)的大學(xué)同學(xué)小杜想同我交流粉刺的治法，以便解決困擾她表姐三年的粉刺“痼疾”,。頓時(shí)我心里樂開了花,，覺得有底氣，因?yàn)槲覄偤每戳诉@三篇文章,，且研究生導(dǎo)師常囑咐我們多背多看多理解經(jīng)典,，所以對柴胡桂枝干姜湯并不陌生，加之“初生牛犢不怕虎”,，便躍躍欲試開了方子,，承蒙同學(xué)和她表姐信任，堅(jiān)持吃我開的中藥,。因見效之快,，超出患者及我的預(yù)料，讓我倍受鼓舞,，所以才想把這個(gè)醫(yī)案寫下來,，分享出來，以鼓舞向我這樣對中醫(yī)感興趣卻恨找不到門路的人,，希望大家好好學(xué)經(jīng)典,，多用經(jīng)典來指導(dǎo)臨床。

初診：患者女,，32歲,，粉刺反復(fù)發(fā)作三年，長期喝中藥治療無效,。此次就診,，粉刺主要長在額頭和口唇一周，面部其它部位散在分布,。粉刺有白色膿頭,，基底部粉紅色，偶感疼痛,。納可,。平素月經(jīng)八九天干凈（月經(jīng)一般較前一次月經(jīng)周期提前五至六天來,，上次月經(jīng)是9月7號），咖啡色,，無血塊,，無痛經(jīng)。平素特別怕冷,，天氣再熱也不怎么出汗,，好長口腔潰瘍，最近幾個(gè)月潰瘍未發(fā),，無口臭,，不口渴，很少飲水,。易怒,。常熬夜。小便正常,，大便七天左右解一次（平時(shí)服保健品通大便,，服時(shí)則一天一次，停服則又不大便,。此次治療期間患者未服此保健品）,，偶有腹脹。舌苔中后部黃厚,，其它部位薄白苔,，舌質(zhì)淡紅，舌質(zhì)干濕適宜,。

處方：柴胡12g,，桂枝10g，黃芩10g,，干姜10g,，牡蠣20g，炙甘草10g,，天花粉15g,，法夏15g，厚樸20g,，茯苓15g,，生白術(shù)20g，制附片10g,，砂仁6g,，陳皮6g，桃仁10g,。三付,。

后猛然想起十八反之“半蔞貝蘞及攻烏”,，立馬讓同學(xué)告知患者，還好患者剛到藥店,，便未抓法夏,。因《胡希恕和劉渡舟都擅長使用的一張方子》里作者將天花粉與附子同用（還是不知道為啥會這么用，望同仁指教）,，故未囑咐患者,。后同學(xué)發(fā)消息提醒此處，但是患者已回家,，便囑咐其揀出制附子不用,。

故實(shí)際用的方子為：柴胡12g，桂枝10g,，黃芩10g,，干姜10g,，牡蠣20g,，炙甘草10g，天花粉15g,，厚樸20g,，茯苓15g，生白術(shù)20g,，砂仁6g,，陳皮6g，桃仁10g,。三付,。患者服完三付藥后,，反饋又冒出了幾個(gè)新的粉刺,，之前的粉刺還在，大便已通,，每天一次,，質(zhì)干味臭?？谇粷兾窗l(fā),，余較初診未改變。

二診處方：柴胡12g,，桂枝10g,，黃芩10g，干姜10g,，牡蠣20g,，炙甘草10g,，厚樸20g，生白術(shù)20g,，當(dāng)歸15g,，白芍15g，川芎10g,，茯苓15g,，白芷10g，制附片10g,，砂仁6g,，澤瀉10g。5付,。

患者服完五付藥后,，反饋臉上粉刺幾乎全部消失，看其照片,，臉上只留有粉刺消失后的印痕,。舌苔由初診的中后部黃厚，變?yōu)檎麄€(gè)舌苔薄白,，舌質(zhì)淡嫩,，舌上津液多。大便每日都解,，仍質(zhì)干味臭,，吃的好睡的好，心情也好了很多,。偶感腹脹,。口腔潰瘍未發(fā),。仍怕冷,，面部偶有熱感。

為了鞏固療效,，三診處方：柴胡12g,，桂枝10g，黃芩10g,，干姜10g,，炙甘草10g，厚樸20g,，生白術(shù)20g,，當(dāng)歸15g，白芍15g，川芎10g,，茯苓15g,，白芷10g，制附片10g,，砂仁6g,，澤瀉10g，肉桂3g,，黨參15g,。5付?；颊叻晡甯端幒?，反饋臉上偶有一兩個(gè)粉刺冒出來，矢氣多,，偶感腹脹,，大便通暢，已基本正常,，偶爾有點(diǎn)干,。仍怕冷，面部偶有熱感,。四診囑咐其每天按說明書服用香砂六君子丸,，日一次。

按語：因?yàn)榛颊唛L期喝中藥無效,，粉刺仍反復(fù)發(fā)作，便秘,，且以前好發(fā)口腔潰瘍,，患者平素怕冷即畏寒，故推測前醫(yī)開的藥皆為五味消毒飲之類偏寒涼的藥物,，而治療粉刺最忌不辨體質(zhì)便亂用寒涼之品,，徒耗患者陽氣。故治療此患者,，應(yīng)以溫法為大方向,。

《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之,，胸脅滿微結(jié),，小便不利，渴而不嘔,，但頭汗出,，往來寒熱，心煩者，此為未解也,，柴胡桂枝干姜湯主之,。”初診時(shí),，此患者從癥狀上來說,，只滿足條文的心煩。

在《解讀矛盾：柴胡桂枝干姜湯的便干與便溏》一文中,，胡希恕前輩認(rèn)為微結(jié),，就是里頭微有所結(jié)，只是結(jié)得不像陽明病及結(jié)胸病那樣結(jié)得兇,，故柴胡桂枝干姜湯有利于大便干,。而劉渡舟前輩則認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯是用來治療少陽病兼太陰脾家虛的一張方子，故當(dāng)見脘腹脹滿,、便溏不調(diào),。

在《胡希恕和劉渡舟都擅長使用的一張方子》里，作者認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯是用來治療少陽病兼太陰脾家虛的一張方子,，且原方加入附子后,，六經(jīng)皆入，可以使肝脾清氣從左升,，肺胃濁氣從右降,，從而達(dá)到天地交泰，清升濁降的境地,。

在《系統(tǒng)解決“面子問題”：痤瘡》一文中作者推薦用柴胡桂枝干姜湯為基礎(chǔ),，進(jìn)行加減治療痤瘡。我個(gè)人認(rèn)為此次治療的這位患者,，是陽氣流通不暢,，陽氣不能很好的潛降，浮于上部故生粉刺,，面部時(shí)有熱感,，舌苔中后部黃厚。陽氣為什么回不了家呢,？肯定是有阻礙,。此患者舌苔較厚，脾胃運(yùn)化功能欠佳,，痰濁內(nèi)生,，阻礙陽氣的潛降，此是其一,。

其二,，患者大便不通，也能阻礙陽氣的運(yùn)行與潛降。何為承氣湯,？承的就是陽氣,。大便一通，陽氣潛降通暢,，陽明諸癥霍然而愈,。此患者必有脾虛，脾不能為胃行其津液,，故大便干,。患者虛寒體質(zhì)加之脾虛,，故不能峻下,，可取大承氣湯與小承氣湯之厚樸達(dá)到下法的目的，使下不傷正,，再輔以潤下的藥物,。

《傷寒論》第66條云：“發(fā)汗后，腹脹滿者,，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之,。”久病必瘀,，且患者平素月經(jīng)不好,，故用一些調(diào)血的藥物，達(dá)到氣血同調(diào)的目的,。綜上我初診選用了柴胡桂枝干姜湯合四君子湯加用降氣,、活血兼潤下作用的藥物。

二診三診則用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散合四君子湯加降氣,、活血兼潤下的藥物,，用附子、肉桂加強(qiáng)潛陽溫通的功效,，當(dāng)歸芍藥散則加強(qiáng)了調(diào)血功效，從中也可以看出附子理中丸的身影,。后讓患者服用香砂六君子丸以調(diào)節(jié)體質(zhì),，加強(qiáng)脾胃功效?！镀⑽刚摗防镉嘘P(guān)于陰火的描述,，“脾胃氣虛，則下流于腎,，陰火得以乘其土位”,。我理解的意思是脾胃虛弱，運(yùn)化無力，容易釀生濕濁痰邪,，阻礙陽氣的潛降,，故陽氣浮于上部，產(chǎn)生類似火熱之邪的癥狀,。這就是我讓患者服用香砂六君子丸的目的,。

以上均為小小菜鳥的拙見，定有不成熟與錯(cuò)誤之處,，望各位同仁多多斧正,。感謝中醫(yī)書友會這個(gè)平臺為廣大中醫(yī)愛好者提供了方便學(xué)習(xí)與交流的機(jī)會！再次感謝,！

經(jīng)方治療痤瘡一則 

作者/鄧晉

今日有幸寫這封信給靈蘭,，旨在感謝中醫(yī)書友會的所有朋友們的無私奉獻(xiàn)，在靈蘭中醫(yī)學(xué)習(xí)很久了,，收獲頗多,，里面的經(jīng)驗(yàn)我也收藏、總結(jié)了很多,，今天這則痤瘡案例的治病思路來源亦來自于中醫(yī)書友會的文章（系統(tǒng)解決“面子問題”：痤瘡） ,。

本人尚屬學(xué)生一枚，正值大四,，雖踏入醫(yī)門僅三載,，但深感中醫(yī)療效的神奇，在最近治療的幾例病人（家人）,，均用的經(jīng)方,，嘗試到經(jīng)方的效如桴鼓，今天就以治療的痤瘡一例,，分享給大家,，一起學(xué)習(xí)，一起進(jìn)步,。

那是一個(gè)月前,，我剛開學(xué)，我偶然從微信訂閱號里看到一篇用柴胡桂枝干姜湯治療痤瘡的文章,，我將信將疑的把這篇文章讀完,。文章字雖不多，但字字珠璣,，讓我對痤瘡的治療有了一個(gè)新的思路,，心里想著要是能有一例這樣的患者就好了。

說啥來啥,，第二天堂姐給我發(fā)微信,，讓我給他治治痘痘（痤瘡）,，她說已經(jīng)有十多年了，中西醫(yī)都找過,，效果一般,，或者沒療效。我心想這么多年了,，肯定是個(gè)頑固之證,，而且有經(jīng)驗(yàn)的老醫(yī)生都奈何不了，我更不敢接手,。我便回復(fù)說,，我醫(yī)術(shù)尚淺，恐其不能治愈,?？山銋s說沒關(guān)系，只管開,，非要我給她治,，試試也行，就當(dāng)是試驗(yàn)品,，我于心何忍,，但也心癢癢，也想把我自己學(xué)習(xí)的知識,，付諸于實(shí)踐,。在老姐的再三說道下，我說行,，那我試試,。

我給我姐是網(wǎng)診，無脈證,，我更是心里沒底了,。但我還是細(xì)細(xì)的問診了一遍，并讓她給我發(fā)了舌照與面部痤瘡的照片,，總結(jié)成了一個(gè)病歷,，大致如下：

女，32,，體型稍胖,，面部痤瘡十多年，屢治乏效或療效甚微,，查其前醫(yī)多為清熱瀉火，涼血解毒之品,。

刻下：口干口苦,，不喜飲,，既怕熱又怕冷，微心煩沉重感,，大便一天一次,，偏稀黑，小便尚可,，飲食睡眠可,，月經(jīng)較以前少，經(jīng)前腹痛腹脹,。面部痘有硬結(jié),，白頭，膿,，基低暗,。舌淡胖紫，苔薄黃白相兼,。

問診剛到一半,，我就得知有口苦口干，大便稀,，這不就是少陽太陰合病嗎,？這正與我一天前看到的柴胡桂枝干姜湯治療痤瘡的案例相契合，這便使我信心大增,。細(xì)細(xì)審之,，這不是單純的少陽太陰合病，痘痘基低暗紅,，舌淡紫胖,，月經(jīng)少，當(dāng)還有血虛血瘀水停,。再查其痤瘡有膿,，結(jié)節(jié)，發(fā)紅,，還應(yīng)有火郁,，化膿。我進(jìn)行了大膽的辨證：少陽太陰合病,，血虛血瘀水停,，熱郁化膿。

方藥：柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加薏苡,，敗醬附子,，白芷，連翹,。

柴胡20,，桂枝5,，干姜5，黃芩10,，炙甘草8 ,，生牡蠣20，天花粉15,，白芷10 ,，  赤芍20，當(dāng)歸10,，川芎10,， 蒼術(shù)15，澤瀉15,，茯苓15,，生薏仁30 ，連翹15,，敗醬草15,，五劑。

我是拿著試一試的態(tài)度,，就給了五副,。我將方子給姐發(fā)過去，并細(xì)心交代了煎煮方法,，說有效就給我說,。就這樣，發(fā)過去了,，我心里一直忐忑不安,，害怕什么想的不夠周到，漸漸的幾天過去了,，還不見姐的消息,，我想可能沒什么療效，時(shí)間一長我也就忘了此事,。直到半月之后,，姐突然給我來電，說她的痤瘡好了,，再也不用做“痘”女人了,，只是殘留有痘印，前后也就服用了五副,。聽到這里我也暗自高興,，中醫(yī)沒白學(xué)，經(jīng)方?jīng)]白學(xué),，仲景不欺吾輩,。能為家人治病,。能為患者減輕痛苦，是我的使命,。之后姐又向我詢問怎么治療痘印，美容,，減肥的方子,。我毅然給他開了當(dāng)歸芍藥散，最好就吃散劑,，酸奶調(diào)服,。當(dāng)歸芍藥散被稱為女人方，具有調(diào)和肝脾,，養(yǎng)血活血,，利濕調(diào)經(jīng)的作用，久服美容養(yǎng)顏,，黃煌老師也有論述過,。

當(dāng)然這里還有一個(gè)小插曲，也是姐告訴我的,，她去藥店抓藥,，醫(yī)生看方子里有干姜，說痤瘡不能用干姜,，欲舍去,，但姐十分信任我，堅(jiān)持抓原方,。這讓我十分感慨,，如今中醫(yī)現(xiàn)狀如此，缺乏辨證論治,，講究專病專方專藥,，固步自封，膠柱鼓瑟,，沉疴何起,。那些上火不能用熱藥，厥逆不能用寒藥,，是否真的遵循辨證,。殊不知，火熱亦有寒郁,，厥逆亦有熱厥,，如不仔細(xì)查之，必害人性命于頃刻間,。