摘要：【目的】分析應(yīng)用雙Endobutton鋼板微創(chuàng)技術(shù)治療RockwoodⅢ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位20例臨床療效,。【方法】2011年5月～2013年2月,，我科共采用雙Endobutton鋼板微創(chuàng)技術(shù)（喙突尖部做一長約50px縱切口,，顯露喙突基底部,，肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)長約50px縱形或橫行切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖韌帶止點位置,，應(yīng)用雙Endobutton鋼板重建錐狀韌帶和斜方韌帶）治療RockwoodⅢ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位20例（男14例,，女6例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位RockwoodⅢ型16例,，Ⅳ型4例,，肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤碎裂摘除12例），術(shù)后隨訪平均18個月,，并評定其療效,。【結(jié)果】術(shù)后有1例患者出現(xiàn)脫扣,，肩鎖關(guān)節(jié)再發(fā)脫位,，按照Karlsson功能評分標準：優(yōu)17例，良2例,，差1例,，優(yōu)良率95％。【結(jié)論】應(yīng)用雙Endobutton鋼板微創(chuàng)技術(shù)治療RockwoodⅢ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位是合理,、有效的治療方法,。河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)上肢損傷科寧凡友

關(guān)鍵詞：Endobutton鋼板；肩鎖關(guān)節(jié)脫位,；微創(chuàng)

The analysis of acromioclavicular joint dislocations with minimally invasive double endobutton technique

Ning Fanyou, Zhang Zuojun, Niu Suling, Chang Zhongxiao

Department of extremitas superior, LuoYang Orthopedic-Traumatological Hospital, Luoyang 471002, China

Abstract: [Objective] To analyze the curative effect of the acromioclavicular joint dislocations with minimally invasive double endobutton technique. [Method] From May 2011 to February 2013, 20 patients with the acromioclavicular joint dislocations were cured by minimally invasive double endobutton technique. All the patients obtained postoperative clinical results 18 months. [Result] According to rating scale of Karlsson, the excellent results were observed in 17 cases, good in 2 cases., poor in 1 cases. The rate of the excellent and good was 95％ in all cases. [Conclusion] The minimally invasive double endobutton technique is reasonable and effective method for the acromioclavicular joint dislocations.

Key word: Endobutton; acromioclavicular joint dislocations; minimally invasive

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見損傷,，其發(fā)病率約占肩部損傷的約12％^【1】。對于RockwoodⅢ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療,，大部分專家學(xué)者仍建議手術(shù)治療^【2】,。其治療方法常見的有跨關(guān)節(jié)的鋼絲張力帶固定，鎖骨鉤鋼板固定,，重建喙鎖韌帶的雙Endobutton鋼板固定、錨釘固定等,。2011年5月～2013年2月,，我科共采用雙Endobutton鋼板微創(chuàng)技術(shù)治療RockwoodⅢ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位20例，術(shù)后平均隨訪18個月,，療效滿意,，現(xiàn)報告如下。

1  資料與方法

1.1  一般資料

本組病人20例,，男14例,，女6例；左側(cè)12例,，右側(cè)8例,；年齡最大68歲，最小19歲,，平均37.9歲,；交通事故傷8例，運動傷7例,，墜落傷5例,；根據(jù)Rockwood分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型4例,；其中新鮮脫位（3周以內(nèi)）15例,，陳舊性脫位（3周以上）5例；因肩鎖關(guān)節(jié)盤碎裂或陳舊脫位關(guān)節(jié)盤纖維瘢痕粘連,，摘除關(guān)節(jié)盤12例,；自發(fā)病到手術(shù)的時間間隔平均19.2天（3天～2.5個月）；術(shù)前根據(jù)肩部?？撇轶w,、X線片，確診肩鎖關(guān)節(jié)脫位類型。完善術(shù)前準備,，無手術(shù)禁忌癥后行手術(shù)治療,。

1.2  手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，取仰臥位,，肩部墊高,。取喙突尖部中段偏上長約50px縱形切口,劈開三角肌,顯露喙突上緣基底部；另取肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)長約50px縱形或橫行切口,，應(yīng)用皮片平移技術(shù),，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠端長約75px，探查肩鎖關(guān)節(jié),，若關(guān)節(jié)囊及肩鎖關(guān)節(jié)盤碎裂嚴重,，則給以徹底摘除，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),，克氏針臨時固定,，自鎖骨遠端約75px處向喙突基底部中間點鉆孔，孔徑3.0mm,，測深,，將合適長度的帶袢Endobutton鋼板自喙突孔上方打入喙突下方，回拉袢使Endobutton鋼板橫置于喙突下方,，后應(yīng)用牽引線將袢自鎖骨孔中引出,，用一枚不帶袢的Endobutton鋼板側(cè)方置入袢環(huán)，扎線捆扎固定牢固,，重建錐狀韌帶,；距鎖骨遠端50px處鉆孔，將帶袢Endobutton鋼板所帶Orthocord線自孔中引出,，打結(jié)固定,，重建斜方韌帶。沖洗傷口后,，逐層縫合,。（圖1～3）。

圖1  術(shù)前X線片

圖2  手術(shù)切口

圖3  術(shù)后X線片

1.3  術(shù)后處理

術(shù)后上肢懸吊固定帶制動約4周,，制動期間患肩行鐘擺樣被動功能鍛煉,，4周后逐漸行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，術(shù)后2～3個月基本恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動,，3個月后可進行一般的體育鍛煉,。

2  結(jié)果

    本組20例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時間平均50min（35～80min）,，術(shù)中平均出血約45ml（20～70ml）,，術(shù)后有1例患者出現(xiàn)脫扣,，肩鎖關(guān)節(jié)再發(fā)脫位，其余患者術(shù)中,、術(shù)后未見明顯并發(fā)癥,。術(shù)后均獲得隨訪，術(shù)后隨訪平均18個月（12～24個月）,。按照Karlsson功能評分標準：優(yōu)17例,，良2例，差1例,，優(yōu)良率95％,。更遠期的結(jié)果需進一步臨床隨訪。

3  討論

    肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種肩部常見的運動損傷,。Rockwood^【3】于1996年對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型進行了總結(jié)與完善,，共分為六型：Ⅰ型，肩鎖韌帶損傷（扭傷或部分撕裂）,，喙鎖韌帶完整,，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，X線片無明顯異常,，MRI可見肩鎖韌帶損傷,；Ⅱ型,，肩鎖韌帶完全撕裂,，喙鎖韌帶損傷（部分撕裂）,肩鎖關(guān)節(jié)在水平面上不穩(wěn)定，X線片可見鎖骨遠端高出肩峰,，但尚未完全脫位,，MRI可見肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷,；Ⅲ型,，肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均完全撕裂，肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位,，X線片可見肩鎖關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系完全失常,，喙鎖間隙明顯增寬；Ⅳ型,，肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均完全撕裂,，鎖骨遠端向后方穿入斜方肌中，X線片的肩關(guān)節(jié)正位片所見與Ⅲ型近似,，但肩關(guān)節(jié)出口位片可見鎖骨遠端明顯后移,；Ⅴ型，肩鎖關(guān)節(jié)脫位嚴重并波及胸鎖關(guān)節(jié),，鎖骨出現(xiàn)兩極脫位,，X線片可見胸鎖關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系欠佳,；Ⅵ型，肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均完全撕裂,，鎖骨遠端穿入喙突下方,，該種類型非常少見，可能伴有嚴重的血管,、神經(jīng)損傷,，X線片可見鎖骨遠端位于喙突下方。

    對于Ⅰ,、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,，多建議保守治療，可上肢懸吊固定帶固定約3周,，并行對癥治療,；陳舊的Ⅲ型及所有Ⅳ型以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位建議行手術(shù)治療；而對于新鮮的Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,，目前存在較大爭議,，大部分專家學(xué)者仍建議手術(shù)治療^【2】，作者建議根據(jù)患者情況進行個體化治療,。對于Ⅲ,、Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式目前以以下3種多見^【4】：（1）肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定,，多使用克氏針,、螺釘,、鎖骨鉤鋼板等固定,，內(nèi)固定取出后存在一定的復(fù)發(fā)幾率,，且該種方法多為夸關(guān)節(jié)固定，存在較多的并發(fā)癥等,；（2）喙鎖固定與韌帶重建,，可利用喙肩韌帶重建喙鎖韌帶,，掌長肌腱重建喙鎖韌帶,，人工韌帶,、縫合錨釘,、雙Endobutton鋼板等重建喙鎖韌帶,，該方法重建了喙鎖韌帶,，近似于解剖重建,，并發(fā)癥較第一種少見,；（3）動力肌肉移位，以1965年Dewar手術(shù)最為經(jīng)典,，他將帶聯(lián)合肌腱的喙突尖端骨塊移位至鎖骨遠段，對肩鎖關(guān)節(jié)進行了動力重建,，在靜息狀態(tài)下肩鎖關(guān)節(jié)處于脫位狀態(tài),，但在活動狀態(tài)下，因聯(lián)合肌腱的牽拉,，使肩鎖關(guān)節(jié)大體位于復(fù)位狀態(tài)下,，該術(shù)式常造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)炎,，目前不作為首選手術(shù),。

    雙Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)點^【5】：（1）動力穩(wěn)定,，真正恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系與力學(xué)平衡,，符合肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)機制；（2）肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位可靠,，喙鎖間固定牢固,，術(shù)后不必外固定；（3）可早期進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,；（4）所鉆骨洞位于鎖骨或喙突上,，遠離關(guān)節(jié)面，對肩鎖關(guān)節(jié)面無破壞,，避免創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎,；（5）可使伴隨肩鎖關(guān)節(jié)一起損傷的三角肌及斜方肌保持松弛，確保其有良好的修復(fù)條件,；（6）有較好的生物兼容性,，不必二次手術(shù)取內(nèi)固定等。

    我科自2011年5月～2013年2月,，在雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位技術(shù)的基礎(chǔ)上，進一步改進技術(shù),，采用更加微創(chuàng)的手術(shù)方式治療Ⅲ,、Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位20例，簡化了手術(shù)操作,，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間,，除一例術(shù)后發(fā)現(xiàn)喙突下Endobutton鋼板脫扣外,，均取得了良好的臨床療效，是一種合理,、有效的治療方法。

參考文獻：

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