作者：劉春霞
中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院增城院區(qū) 藥劑科 主任 來源：博濟藥學 隔壁家小黃還未到而立之年，平素喜吃海鮮,，偶爾還會來點啤酒的,，日子過得甚是逍遙。殊不知,，在一次劇烈運動后,，翌日雙腳痛得不能自已，如萬千螞蟻叮咬般難受,。一查血尿酸值：640μmol/L,！醫(yī)生道：小黃啊，啤酒加海鮮還劇烈運動,，你這想這不得痛風都難了,！
隨著現(xiàn)代生活水平的提高和飲食結構的改變,，痛風（Gout）的魔爪已經(jīng)逐漸伸向年輕人了。我們都知道痛風是由單鈉尿酸鹽沉積至關節(jié)所致的一種代謝性疾病,，歸根結底與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少直接相關,。所以按上述案例中小黃的活法，就算痛風沒有急性發(fā)作,，平時血尿酸水平也可能是偏高的，即高尿酸血癥（Hyperuricemia,HUA）,，但是由于平時沒有癥狀,，所以沒引起重視。據(jù)統(tǒng)計,，近年來高尿酸血癥及痛風患病率總體呈增長趨勢,，且隨年齡增長而增高，男性高于女性,，城市高于農(nóng)村,，沿海高于內(nèi)陸。 這兩者共同的特點都是受血尿酸（Serumuric acid, SUA）水平影響,。 尿酸由飲食攝入和體內(nèi)分解的嘌呤化合物在肝臟中產(chǎn)生,，約2/3尿酸通過腎臟排泄，其余由消化道排泄,。正常情況下,，體內(nèi)尿酸產(chǎn)生和排泄保持平衡，凡導致尿酸生成過多和/或排泄減少的因素均可導致HUA ,。 HUA患者出現(xiàn)尿酸鹽結晶沉積,，導致關節(jié)炎(痛風性關節(jié)炎)、尿酸性腎病和腎結石稱為痛風,，也有學者僅將痛風性關節(jié)炎稱為痛風,。 HUA是痛風發(fā)生的最重要的生化基礎和最直接病因。但是大多數(shù)HUA并不發(fā)展為痛風,，只有尿酸鹽結晶在機體組織中沉積造成損害才出現(xiàn)痛風,；少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范圍,，因此,，HUA不能等同于痛風。僅依據(jù)SUA水平既不能確定痛風的診斷,，也不能排除診斷,。 HUA診斷標準為：通常飲食狀態(tài)下， 2次采集非同日的空腹血,，以尿酸酶法測定血尿酸值,，男性高于420μmol/L者或女性高于360μmol/L者,。HUA與痛風密切相關，并且是糖尿病,、代謝綜合征,、血脂異常、慢性腎臟病和腦卒中等疾病發(fā)生的獨立危險因素,。 HUA和痛風一經(jīng)確診,，應立即對患者進行宣教及生活方式干預，必要時制定相應的治療方案,。 患者應建立合理的飲食習慣及良好的生活方式,，限制高嘌呤動物性食物，控制能量及營養(yǎng)素供能比例,，保持健康體重,，配合規(guī)律降尿酸藥物治療，并定期監(jiān)測隨診,。 飲食建議 | 食物種類 | 避免食用
| 肝臟和腎臟等動物內(nèi)臟,、貝類、牡蠣和龍蝦等帶甲殼的海產(chǎn)品及濃肉湯和肉汁等 |
限制食用 | 高嘌呤含量a的動物性食品如牛肉,、羊肉,、豬肉等；魚類食品,；含較多果糖和蔗糖的食品（如汽水,、果汁等）；各種酒精飲料尤其是啤酒和蒸餾酒（白酒）b | 建議食用
| 脫脂或低脂類及其制品,；蛋類,；新鮮蔬菜；低血糖生成指數(shù)（GI）的谷類食物,；足量水（2L以上） |
注：
a.高嘌呤食物具體目錄詳見附表（表A.1+表A.2） b.對于急性痛風發(fā)作,、藥物控制不佳或慢性痛風石性關節(jié)炎的患者，應禁用含酒精飲料,。
也許有人會問：我只是高尿酸，但沒有任何癥狀,，在飲食干預的情況下,，還需要進行藥物治療嗎？ 根據(jù)《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》,，對于沒有臨床癥狀的HUA患者,，若生活方式干預無效，則進行藥物降尿酸治療的起始時機應為血清尿酸（SUA）＞540μmol/L,，治療目標為SUA＜420μmol/L,。 《高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識》中提出,，若確診痛風之后，SUA的控制目標要低于診斷標準,，即均要長期控制到＜360μmol/L,，以維持在尿酸單鈉的飽和點之下，而且有證據(jù)顯示SUA<300μmol/L將防止痛風反復發(fā)作,。因此建議,，只要痛風診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療,；也可在急性期抗炎治療的基礎上立即開始降尿酸治療,，維持SUA在目標范圍內(nèi)。 HUA治療是痛風預防和治療的關鍵部分,。而據(jù)研究表明,，單純的飲食控制對尿酸的影響有限,，即使是很嚴格的嘌呤飲食控制,，大約只能降低SUA10~18%或70~90μmol/L。因此HUA經(jīng)非藥物干預療效不佳時應采用藥物治療,。 常見降尿酸治療藥物主要包括抑制尿酸合成和促進尿酸排泄類藥物,。通常需根據(jù)病因、合并癥及肝,、腎功能選擇藥物,。
1)制尿酸生成 別嘌醇 小劑量起始，逐漸加量,。成人初始劑量每次50mg,，每日2~3次，每2~5周測血尿酸水平1次,，未達標患者每次可遞增50~100mg,，最大劑量600mg/天。小劑量起始可以減少早期治療開始時的燒灼感,，也可以規(guī)避嚴重的別嘌醇相關的超敏反應,。用藥期間需密切監(jiān)測別嘌醇的超敏反應，嚴重者可發(fā)生致死性剝脫性皮炎,。已有研究證明別嘌醇相關的嚴重超敏反應與白細胞抗原HLA-B*5801密切相關,，因此建議有條件時在用藥前先進行基因檢測，對于結果陽性的患者禁止使用,。
病例： 醫(yī)院接診到一位男性患者,，于今年4月前因雙下肢踝關節(jié)、趾間關節(jié)紅腫疼痛自行連續(xù)口服雙氯芬酸鈉腸溶片,，1月前開始加服別嘌醇和頭孢氨芐膠囊,。于5天前軀干出現(xiàn)米粒大小紅斑,、丘疹，并出現(xiàn)發(fā)熱,、畏寒,，伴咳嗽、咳痰,，診斷為“痛風性關節(jié)炎”,，繼續(xù)口服別嘌醇及脈血康，軀干紅疹,、紅斑繼續(xù)增多,，累及顏面部、四肢,，部分紅斑融合成片,。3天前頸部出現(xiàn)水皰，皰壁松弛,，且紅斑,、水皰逐漸增多，累及全身,。2天前出現(xiàn)顏面部浮腫,，口腔、嘴唇,、眼瞼糜爛,，頸背、下肢滲液明顯,。入院后醫(yī)生查看癥狀,、得知用藥史，頓時恍然大悟,，考慮診斷為“大皰表皮松解壞死型藥疹”,，別嘌醇過敏可能性大，不排除雙氯芬酸鈉,、頭孢氨芐,，立即停用所有可疑藥物，并完善別嘌醇相關基因檢測,。 基于此對該病例進行后續(xù)跟蹤：
患者進行了別嘌醇相關基因檢測,，結果顯示51 HLA-B*5801基因突變雜合型、133 HLA-B*5801基因陽性,，也有力地驗證了該患者的藥疹是由別嘌醇不良反應引起的,。 特別提示：別嘌醇作為治療痛風的一線用藥，價格低，療效佳,，臨床使用極為常見,，但別嘌醇對HLA-B*5801陽性基因人群容易發(fā)生嚴重性皮膚不良反應。因此建議患者在使用別嘌醇前在有條件的單位考慮進行HLA-B*5801等位基因檢測,，如果檢測結果顯示為陽性,，則強力推薦用其他藥物替代別嘌醇進行治療。若未檢測而口服別嘌醇,，建議密切留意皮膚狀態(tài),，一旦發(fā)現(xiàn)皮疹癥狀應立即停藥并及時就醫(yī)，以免病情拖延,，釀成不可挽回的后果,。
非布司他 初始劑量40mg/天，每日1次,，2~5周后血尿酸不達標者,，建議增至最大劑量80mg/天。不良反應包括肝功能損害,、惡心,、皮疹等。
2）促進尿酸排泄
苯溴馬隆 成人起始劑量50mg/天,，每日1次,，早餐后服用,?？赡艹霈F(xiàn)胃腸不適、腹瀉,、皮疹等,，較為少見，罕見肝功能損害,。治療期間需大量飲水以增加尿量,，促進尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結石,。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑,，使患者尿液的pH調(diào)節(jié)在6.2～6.9之間，以增加尿中尿酸溶解度,。定期測量尿液的酸堿度,。
丙磺舒 成人一次0.25g，每日2次,，一周后可增至0.5g/次,，每日2次。服用時也應保持攝入足量水分，必要時堿化尿液,。
若為痛風急性發(fā)作期，則應迅速控制關節(jié)癥狀,?！?016中國痛風診療指南》指出：在痛風急性期，推薦及早（一般應在24h內(nèi)）進行抗炎止痛治療,，推薦首先使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）如依托考昔,、塞來昔布等以緩解癥狀；對NSAIDs有禁忌的患者,，建議單獨使用低劑量秋水仙堿（1.5～1.8mg/d）,。若患者對NSAIDs和秋水仙堿均不耐受，則可選擇短期單用糖皮質激素（30mg/d,，連續(xù)3d）,。急性發(fā)作累及1～2個大關節(jié)，全身治療效果不佳者,，可考慮關節(jié)內(nèi)注射短效糖皮質激素,，避免短期內(nèi)重復使用。
總之,，高尿酸血癥與痛風患者皆需注意調(diào)整生活方式,，低熱量、平衡膳食,，減少攝入高嘌呤食物,；充分飲水（＞2L/日），多吃水果蔬菜,，嚴格戒煙限酒,；控制體重，堅持運動,，每日中等強度運動30min以上,；還應定期監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)早治療,，預防或減少心血管,、腎功能等并發(fā)癥的發(fā)生。誰的人生都不能重來,，我們都應該堅持健康的生活方式,，學會對自己的人生負責！
附表：常見食物嘌呤含量
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