來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

人類與癌癥這場(chǎng)不可避免的戰(zhàn)爭(zhēng),，已經(jīng)持續(xù)了千年。在乳腺癌方面,，從Halsted乳房切除術(shù)開(kāi)創(chuàng)現(xiàn)代治療的先河,，到上世紀(jì)70年代化療及放療逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐，乳腺癌治療手段在近幾十年來(lái)進(jìn)入快速變革時(shí)代,，并且取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步——新分型,、新藥物和新策略顯著改善了乳腺癌患者的生存及預(yù)后。

9月29日,，正在廈門如火如荼進(jìn)行著的第二十屆全國(guó)臨床腫瘤學(xué)大會(huì)暨2017年CSCO學(xué)術(shù)年會(huì)乳腺癌專場(chǎng),，多位國(guó)內(nèi)乳腺癌領(lǐng)域著名專家圍繞“規(guī)范指導(dǎo),，全程管理”這一主題發(fā)表了精彩演講,，全面而準(zhǔn)確地反映了乳腺癌領(lǐng)域的新觀念、新知識(shí)和新技術(shù),。

江澤飛教授

作為該專場(chǎng)策劃人及共同主席,，軍事醫(yī)學(xué)科醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院江澤飛教授為大家?guī)?lái)了《2018版CSCO BC指南更新要點(diǎn)》的學(xué)術(shù)演講。江教授指出,，當(dāng)前以紫杉類藥物為代表的化療對(duì)中國(guó)乳腺癌診療的發(fā)展已起到相當(dāng)大的推動(dòng)作用,，在精準(zhǔn)治療時(shí)代下，圍繞化療該如何升華和體現(xiàn),、在當(dāng)前分級(jí)診療下化療治療的規(guī)范化為患者帶來(lái)哪些獲益等問(wèn)題,，必將引發(fā)高度關(guān)注。

此外,，北京大學(xué)人民醫(yī)院王殊教授,、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王樹(shù)森教授分別帶來(lái)《乳腺癌術(shù)后輔助化療：如何做好加減法》、《不同類別晚期乳腺癌化療地位》的專題報(bào)告,，詳細(xì)講解了乳腺癌化療方案的更新優(yōu)化,，并分享精準(zhǔn)時(shí)代化療地位的精彩觀點(diǎn)。

早期乳腺癌術(shù)后輔助化療,，如何做好加減法,？

王殊教授

隨著乳腺癌治療手段的“增加”和輔助化療方案的不斷更新，蒽環(huán),、紫杉類藥物大大降低了乳腺癌的復(fù)發(fā)和死亡率,，但也無(wú)可避免的帶來(lái)了“過(guò)度治療”這個(gè)新問(wèn)題。于是,，人們開(kāi)始了乳腺癌治療領(lǐng)域More or Less的探索,，力求給患者更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。

2017St.Gallen共識(shí)提出主要根據(jù)分子分型進(jìn)行早期乳腺癌的“加減法”治療,，同時(shí)考慮組織學(xué),、基因?qū)W,、解剖學(xué)等多種因素。此外,，AJCC腫瘤分期手冊(cè)第8版還提出了預(yù)后分期的概念,，強(qiáng)調(diào)治療中對(duì)于腫瘤組織學(xué)分級(jí)，HER2,、ER,、PR狀態(tài)及多基因檢測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的綜合考量。

Luminal型乳腺癌化療的爭(zhēng)議主要集中在Luminal A型患者當(dāng)中,。

較早期的DBCG 77B研究結(jié)果顯示,，環(huán)磷酰胺及CMF方案總體上可改善乳腺癌患者10年無(wú)病生存期（DFS）和25年總生存期（OS），但在亞型分析中卻發(fā)現(xiàn)其對(duì)Luminal A型乳腺癌患者的療效似乎并不顯著,。

另一項(xiàng)TAILORx前瞻性研究旨在通過(guò)21基因表達(dá)檢測(cè)篩選出可避免輔助化療的低?；颊撸谠囼?yàn)未達(dá)到最終結(jié)果前,，中危組患者均應(yīng)推薦輔助化療,。

WSG PlanB試驗(yàn)則證實(shí)21基因復(fù)發(fā)評(píng)分中危患者通過(guò)化療可以獲得和低危一致的預(yù)后,。

此外,，MINDACT研究表明，臨床高風(fēng)險(xiǎn)而基因評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)的患者接受化療后DFS,、OS均高于未化療者,。

那么，Luminal型乳腺癌最佳的化療方案是什么呢,？在GIM2研究發(fā)現(xiàn)5-FU對(duì)早期乳腺癌輔助化療并無(wú)顯著影響之后,，研究者就把目光放在了蒽環(huán)類藥物身上。

ABC研究結(jié)果顯示,，淋巴結(jié)陽(yáng)性或高危淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者中TaxAC方案（包含TAC方案和AC序貫T方案）優(yōu)于TC方案,，其在無(wú)侵犯性疾病生存率（iDFS）上獲益更加明顯，但OS無(wú)顯著差異,。

而今年ASCO公布更新數(shù)據(jù)的WSG PlanB研究則發(fā)現(xiàn),，蒽環(huán)類藥物對(duì)早期乳腺癌患者化療后的DFS與OS均無(wú)顯著影響，與4×EC→4×T相比,，6×TC對(duì)HER2陰性的早期乳腺癌患者（臨床高危,、基因評(píng)分中高危）同樣有效。

對(duì)于該類型患者，化療聯(lián)合抗HER2是輔助治療的標(biāo)準(zhǔn),。

經(jīng)典的BCIRG 006研究表明,，TCbH和AC-TH較AC-T顯著延長(zhǎng)DFS，其中TCbH方案的心臟毒性較小,。而HER2陽(yáng)性小腫瘤還有其他減法的選擇：

HER TC研究結(jié)果顯示,，對(duì)于HER2擴(kuò)增低風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌患者，TC4H方案是pT1ab,N0患者非常好的選擇,，其3年DFS和OS均達(dá)到了100%,，且與TOP2A 擴(kuò)增狀態(tài)無(wú)關(guān)；這一方案在2017St.Gallen投票中獲得了大部分專家的支持,。

APT研究結(jié)果表明紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗對(duì)于HER2陽(yáng)性（N0）的I期乳腺癌患者同樣有效,。

除了減法，HER2陽(yáng)性乳腺癌有沒(méi)有加法的選擇呢,？

在APHINITY研究中,，HER2陽(yáng)性,、淋巴結(jié)陽(yáng)性或高危淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者隨機(jī)分配進(jìn)帕妥珠單抗組或安慰劑組,，兩組患者均接受為期1年的化療聯(lián)合曲妥珠單抗輔助治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高危HER2陽(yáng)性患者加用帕托珠單抗可顯著提高患者的iDFS,。

由于三陰性乳腺癌（TNBC）缺少合理靶向治療所需的生物標(biāo)記,，所以非特異性的細(xì)胞毒性抗腫瘤化療是對(duì)抗TNBC的有效手段,，并且是唯一被證實(shí)可預(yù)防復(fù)發(fā)、改善TNBC病人生存的系統(tǒng)療法,。目前St.Gallen共識(shí)推薦：

紫杉類藥物在TNBC中的基石地位已經(jīng)得到大家的公認(rèn)，但蒽環(huán)類藥物仍然存在一些爭(zhēng)議,。

ABC研究告訴我們蒽環(huán)顯著改善了TNBC患者的DFS,，但2016 SABCS發(fā)布的DBCG07 READ研究結(jié)果卻顯示TNBC患者使用蒽環(huán)類方案的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并未下降，TNBC是否真正需要蒽環(huán)還有待進(jìn)一步確認(rèn),。

所以相比于另外兩個(gè)分子分型的乳腺癌,，TNBC目前更多的是考慮加法的問(wèn)題。例如以往多項(xiàng)鉑類的新輔助治療研究認(rèn)為增加卡鉑可以提高TNBC患者的病理完全緩解率（pCR）,；CREATE-X研究結(jié)果顯示卡培他濱可有效改善TNBC患者的DFS與OS,；I-SPY2研究發(fā)現(xiàn)PARPI新輔助治療TNBC患者的pCR率更高等，都為TNBC化療方案的優(yōu)化帶來(lái)了新的啟示,。

不同類別晚期乳腺癌化療地位

王樹(shù)森教授

晚期乳腺癌需要多學(xué)科,、規(guī)范化的管理,，其治療的主要目標(biāo)是在保證患者生活質(zhì)量的前提下降低腫瘤負(fù)荷、減少轉(zhuǎn)移,、緩解癥狀和延長(zhǎng)生存,。化療是晚期乳腺癌管理的基礎(chǔ)手段之一,，而紫杉類藥物在最新版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中一線治療的重要地位不可動(dòng)搖,。因此，王樹(shù)森教授在此次報(bào)告中重點(diǎn)分析了紫杉治療相關(guān)的3大熱點(diǎn)問(wèn)題,。

Cochrane Collaboration薈萃分析發(fā)現(xiàn)兩組OS相似、聯(lián)合治療組的客觀緩解率（ORR）較好,，但單藥序貫治療組的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）有獲益趨勢(shì),。

所以AGO指南推薦既往紫杉（新）輔助治療的晚期乳腺癌患者可繼續(xù)使用紫杉治療,；ESMO指南則認(rèn)為既往蒽環(huán)/紫杉類治療的患者，只要DFS超過(guò)1年即可再次采用紫杉治療,。

對(duì)于HER2陰性乳腺癌，SO14999研究比較多西他賽單藥和多西他賽+卡培他濱聯(lián)合用藥療效后發(fā)現(xiàn),，聯(lián)合用藥組的ORR,、中位至疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）及OS均優(yōu)于單藥組。

2017年發(fā)表的日本多中心III期JO21095研究同樣證實(shí)低劑量多西他賽（60mg/m2）聯(lián)合卡培他濱顯示出更佳的PFS和OS的優(yōu)勢(shì),，也為探索更適合中國(guó)人群的臨床應(yīng)用提供了參考依據(jù),。

ESMO指南對(duì)于TNBC沒(méi)有特別推薦的化療方案，僅認(rèn)為BRCA突變患者可能對(duì)鉑類敏感,；而中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)則建議TNBC（特別是年輕患者）行BRCA基因突變檢測(cè),，對(duì)于考慮一線使用聯(lián)合方案治療的患者，推薦含順鉑的聯(lián)合方案,。

在比較單藥方案的TNT研究中,，BRCA1/2突變患者使用卡鉑有獲益，但卡鉑在整體人群中卻沒(méi)有優(yōu)勢(shì),；而多西他賽與鉑類聯(lián)合方案（TP）的研究則顯示較多西他賽聯(lián)合卡培他濱（TX）,，患者PFS和OS獲益更大。

NCCN和ESMO指南對(duì)于HER2陽(yáng)性乳腺癌的一線治療方案均推薦化療+雙靶向,；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)HER2陽(yáng)性乳腺癌臨床診療專家共識(shí)推薦化療聯(lián)合曲妥珠單抗,，其中蒽環(huán)類治療失敗的患者首選紫杉聯(lián)合曲妥珠單抗作為一線方案，紫杉類治療失敗的患者可選擇曲妥珠單抗聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱,、卡培他濱,、吉西他濱等其他化療藥物。

CLEOPATRA研究對(duì)比多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗和多西他賽與帕妥珠單抗雙靶向聯(lián)合曲妥珠單抗的療效發(fā)現(xiàn),，聯(lián)合帕妥珠單抗獲得了有史以來(lái)最長(zhǎng)的PFS（中位PFS18個(gè)月）,，OS達(dá)到56.5個(gè)月。

SACN.DOC.17.09.6862a,，有效期至2018年12月