近年來,，由于輔助生殖技術的廣泛開展及促排卵藥物的不規(guī)范應用,，雙胎妊娠的發(fā)生率在逐年的增加。據(jù)文獻報道,，雙胎的發(fā)生率為1.13%,，然而2011年調(diào)查遼寧省9287例孕產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠發(fā)生率為6.1%。從2001年至2011年,，盛雙胎的例數(shù)從24例逐漸增至427例,，2013年達到600多例（因為盛為遼寧省母胎醫(yī)學中心，遼寧省雙胎孕產(chǎn)婦終止妊娠發(fā)生問題時都會轉到盛）,。正常妊娠雙胎發(fā)生率為5.7%,，通過輔助生殖技術妊娠多胎發(fā)生率達到13%。多胎妊娠與母兒并發(fā)癥有相關性,，所以對于產(chǎn)科醫(yī)生,、特別是母胎醫(yī)學醫(yī)生是一種嚴峻的考驗。雙胎妊娠與單胎妊娠相比較,，早產(chǎn),、妊娠高血壓疾病及產(chǎn)后出血的發(fā)生率均明顯增加；另外,，雙胎妊娠嚴重影響圍產(chǎn)兒的生命質(zhì)量,，新生兒窒息率及圍產(chǎn)兒死亡率也明顯增加。

復雜性雙胎指雙胎在胚胎分化及胎兒發(fā)育過程中出現(xiàn)一胎死亡,、畸形,、發(fā)育不一致等情況，嚴重影響圍產(chǎn)兒的生命質(zhì)量及預后,，因此,，復雜性雙胎的早期診斷、檢測,、治療具有重大意義,。復雜性雙胎包括：雙胎輸血綜合癥（TTTS)；雙胎反向血管灌注綜合征（TRAP綜合征）,，也稱無心畸胎,；選擇性胎兒生長受限及雙胎貧血紅細胞增多序列癥（TAPS)等。再有就是雙胎一胎死亡或者結構異常是治療還是進行減胎,，這些都是復雜性雙胎需要研究的,。

復雜性雙胎的診斷主要依靠影像學。2011年加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會推薦雙胎妊娠早期超聲檢查,，若妊娠5-6周超聲檢查宮內(nèi)可見兩個獨立的妊娠囊,，可診斷雙絨毛膜性雙胎；若只見一個妊娠囊,，而2周后復查可見兩個妊娠囊,，即可診斷為單絨毛膜性雙胎。對于雙胎妊娠的管理,，妊娠早期超聲檢查絨毛膜性非常重要,，檢查的最佳時期為妊娠11-13周,。雙絨毛膜雙羊膜性雙胎發(fā)生復雜性雙胎的機率很小，單絨毛膜雙羊膜雙胎發(fā)生復雜性雙胎的機率大,，孕期一定要嚴密監(jiān)測,。對于單絨毛膜雙羊膜雙胎，從妊娠16周開始,，每2周進行一次常規(guī)超聲檢查,；雙絨毛膜雙羊膜雙胎，可從18-24周每3-4周進行一次,。超聲檢查目的主要是了解胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育,、血流、心臟功能情況,，以及有無TTTS及TRAP綜合征(無心畸胎）等,，一旦發(fā)生，早期治療,。母胎醫(yī)學中心對于雙胎妊娠診斷為TTTS,、TRAP綜合征(無心畸胎）及選擇性胎兒生長受限孕婦，從妊娠16周開始,，每2周進行一次常規(guī)超聲檢查，對于未發(fā)生并發(fā)癥孕婦,，可適當延長監(jiān)測時間,。超聲血流監(jiān)測包括子宮動脈血流、臍動脈血流,、靜脈血流,、大腦中動脈血流、胎兒心臟功能等綜合情況的監(jiān)測,，來幫助臨床醫(yī)生決定如何診斷與處理,。

復雜性雙胎何時終止妊娠，是產(chǎn)科醫(yī)生最關心的問題,。對于沒有合并癥的單絨毛膜雙羊膜的雙胎妊娠,，行一療程的糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后，可于36周終止妊娠,，通常不超過37周,；對于雙絨毛膜雙胎，一般建議37周后終止妊娠,；對于嚴重的胎兒選擇性生長受限及TTTS,，要根據(jù)病情嚴重程度、所在醫(yī)院醫(yī)療情況及胎兒治療中心圍產(chǎn)水平?jīng)Q定適當?shù)姆置鋾r機,。

1,、雙胎輸血綜合癥（TTTS)：TTTS根據(jù)超聲檢查情況共分五期：

I期 雙胎膀胱均可見,；

II期 供血兒膀胱未顯示，但多普勒頻譜正常,；

III期 任一胎兒出現(xiàn)多普勒頻譜異常,，如臍動脈或靜脈導管舒張期，血流消失或反向,，臍靜脈搏動性頻譜,；

IV期 任一胎兒出現(xiàn)胸腔積液心包積液腹腔積液或胎兒水腫；

V期 雙胎之一胎死宮內(nèi),。

對于基層產(chǎn)前檢查中心,，分期的判斷很重要，要做到及時轉診到母胎醫(yī)學中心,，才能及時進行胎兒治療,。對于TTTS的治療，首選胎兒鏡下的激光治療,，除此之外還包括羊水減量,。但羊水減量只能緩解癥狀，不是根本性治療,。另外還有羊膜打洞,，因為容易發(fā)生束帶綜合癥，現(xiàn)在已經(jīng)很少應用,。TTTS各個時期的治療,，國際上已達幾百例，我們盛已做幾十例,。什么樣的方法最好,？具體怎樣治療？還需要大樣本的研究,。TTTS什么時期行激光治療最佳,？I期是治療還是監(jiān)測？這都是需要繼續(xù)研究的問題,。宮內(nèi)治療對母親及胎兒均有一定程度傷害,，因此宮內(nèi)治療一定是在危急母胎生命時才采取的治療措施。現(xiàn)在,，盛母胎醫(yī)學中心對于I期TTTS孕婦,，采取嚴密監(jiān)測，如果病情不發(fā)展,，不予采取進一步治療方法,。嚴重的TTTS孕婦，是選擇激光治療還是臍靜脈結扎,，或者減胎手術,，要根據(jù)TTTS分期及患者的意愿決定治療措施,。無論何種治療措施，都要通過醫(yī)院醫(yī)務部的認可,，才能應用于患者,。實際上，需要宮內(nèi)治療的病例很少,，因此不是每家醫(yī)院都要有胎兒鏡這種設備,。胎兒鏡治療有時需宮腔灌注羊水，這就需要羊水循環(huán)機來保證羊水恒溫,、恒速的泵入,，激光治療設備也是與胎兒鏡相匹配的。胎兒鏡除了直鏡,，還要有彎鏡,，用來觀察前壁胎盤。胎兒鏡下激光治療后,，每1-2周復查一次,，觀察大腦中動脈、靜脈導管,、臍動脈,、臍靜脈的血流改變，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況,。前壁胎盤TTTS的激光治療我們已經(jīng)做過10例,，現(xiàn)在30分鐘左右能順利完成；后壁胎盤TTTS的激光治療十幾分鐘即能完成,。胎兒鏡下激光治療TTTS，最常見的并發(fā)癥是胎膜早破,、早產(chǎn),、一胎胎死宮內(nèi)甚至雙胎胎死宮內(nèi)，再有就是遠期并發(fā)癥,，如對腦神經(jīng)有無影響,，現(xiàn)在正在研究中。

2,、TRAP綜合征（無心畸胎）：雙胎妊娠另一個最常見的并發(fā)癥為TRAP綜合征（無心畸胎）,，特點是泵血胎兒通過動-動脈吻合，將血液反向灌注到動脈壓低的受血胎兒,，后者在形態(tài)結構上出現(xiàn)繼發(fā)性阻斷畸形及器官與組織等結構形成減少,，最終形成無心畸胎。治療TRAP綜合征最常用的方法是射頻消融,、胎兒鏡下激光治療及臍帶結扎等,，現(xiàn)在,，超聲監(jiān)測下的射頻消融效果也非常好。但并不是所有的TRAP綜合征患者都需要射頻消融治療,，什么情況下進行射頻消融治療,，什么情況下進行嚴密監(jiān)測，與TRAP綜合征分期有關,。由于射頻治療的效果與臍帶的差異有關,，所以復雜性雙胎超聲檢查時要了解臍帶位置，是位于胎盤中間還是側壁,，這對胎兒的存活率有很大影響,。目前，有學者正在研究將射頻消融治療提到妊娠13-16周進行（胎兒鏡治療在妊娠18周進行）,。

3,、選擇性胎兒生長受限：選擇性胎兒生長受限的監(jiān)測與治療，要根據(jù)病情來選擇,，超聲監(jiān)測非常重要,，在20周以前確定血流，對于選擇治療有重要的指導作用,。一復雜性雙胎病例,，妊娠24-25周超聲檢查提示小胎兒臍帶位于胎盤邊緣的胎膜上，向患者及家屬交代可以選擇減胎術或者保胎治療,，因患者為多次輔助生殖后妊娠,，胎兒珍貴，患者及家屬選擇保胎治療,，至32周結束妊娠,，小胎兒體重1491g，大胎兒體重1700g,，新生兒科住院治療,，需要達到2000-2500g可以出院。因此,，胎兒醫(yī)學是一個多學科的科學,，新生兒科的醫(yī)療水平對于胎兒醫(yī)學學科非常重要。

4,、雙胎貧血紅細胞增多序列癥（TAPS)：為雙胎胎盤之間有小的吻合支（大的吻合支,，形成TTTS）。TAPS的診斷,，主要通過臍血穿刺,，測得兩個胎兒間明顯的血紅蛋白差值，大于等于80mg/l,，但臍血穿刺為有創(chuàng)操作,，多用于出生后的診斷方法,。產(chǎn)前診斷主要依靠超聲監(jiān)測大腦中動脈最大血流速度(MCA-PSV)，MCA-PSV對于TAPS分期及選擇治療方法具有很大意義,。

5,、一胎胎死宮內(nèi)：單絨毛膜性雙胎發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)的機率相當于雙絨毛膜性雙胎的3-4倍，所以妊娠早期絨毛膜性鑒定非常重要,。只有加強單絨毛膜性雙胎患者的孕期管理,，才能減少一胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生。妊娠中晚期,，當一胎胎死宮內(nèi),，是馬上終止妊娠還是保守治療一段時間，需要胎兒學醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)生來綜合判斷,。如果是TTTS引起一胎死亡,，另一胎兒大腦血液供應也會受到影響；如果是臍帶插入部位置不好,，胎盤供給少引起的一胎死亡,，一般對存活胎兒不會造成很大影響。因此一定要辨別胎死宮內(nèi)得原因,，是胎盤因素,、胎兒因素、臍帶因素還是母體因素造成,。2014年香港一項關于雙胎一胎胎死宮內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn),，如果一胎死亡，另一胎出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率為26%,。因此,，對于一胎胎死宮內(nèi)患者，有條件的醫(yī)院要行胎兒磁共振檢查以了解存活胎兒有無腦白質(zhì)軟化,，來決定是否終止妊娠,。對于一胎胎死宮內(nèi)患者選擇繼續(xù)妊娠者，還需定期監(jiān)測血流,、存活胎兒發(fā)育情況及凝血功能，如果妊娠達到32周,，可馬上終止妊娠,，能改善存活胎兒的預后。

6,、一胎發(fā)育異常：超聲檢查是篩查胎兒結構異常的的重要手段,，對于超聲診斷一胎有結構異常（腹裂、臍膨出,、膈疝等）的復雜性雙胎,，還需要行胎兒磁共振檢查進一步明確診斷,。胎兒磁共振檢查對于胎兒結構異常如神經(jīng)系統(tǒng)、腦組織,、眼組織異常的診斷優(yōu)于超聲檢查,。更重要的是，所有胎兒進行宮內(nèi)治療或產(chǎn)時治療前一定要做胎兒染色體的檢測,，在妊娠18-26周行細胞培養(yǎng),，超過這段時期可行臍血及羊水的測序，檢測出18,、21等染色體異常,。因此，胎兒學的發(fā)展需與臨床遺傳科密切配合,。到目前為止,，盛母胎醫(yī)學中心與新生兒外科配合，共完成了39例胎兒手術并形成了常規(guī),。一胎發(fā)育異常復雜性雙胎的胎兒手術完成4例,，預后都非常好。在產(chǎn)時治療時,，把臍帶血,、胎盤血用于新生兒手術治療，節(jié)省了血源,。

總之,，雙胎妊娠如何進行產(chǎn)前指導及孕期管理，早期診斷絨毛膜性,，積極的篩查監(jiān)測與治療復雜性雙胎,，對于減少母兒并發(fā)癥，改善圍產(chǎn)兒預后有積極的作用,。復雜性雙胎的診治規(guī)范仍然需要不斷完善,，以減少出生缺陷兒的發(fā)生，改善預后,。