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一,、歷代論述 卑惵癥,，歷代醫(yī)家論述甚少,，后世醫(yī)家對其論治既少且略，明代以前僅《靈樞·本神》云：“是故怵惕思慮者則傷神,，神傷則恐懼,，流淫而不止……恐懼者，神蕩憚而不收,?！贝朔敲餮员皭拢言⒖肿C與卑惵合論之,。迄至明代,，戴思恭《證治要訣·驚悸怔忡》指出：“痞塞不飲食，心中常有所怯,，愛處暗室,，或倚門后，見人則驚避,，似失志狀,，此名為卑惵，以血不足故,?！辈粌H首次提出“卑惵”之病名,，形象地描述了本病的癥狀特點,，而且強(qiáng)調(diào)其病機(jī)與血不足有關(guān)，為后世辨治本病奠定了理論基礎(chǔ),。嗣后,，《雜病源流犀燭·怔忡源流》亦謂：“卑惵,，心血不足病也，與怔忡病一類,。其癥胸中痞塞，不能飲食,，如癡如醉,，心中常有所歉，愛居暗室,，或倚門后,，見人即驚避無地，每病至數(shù)年,?！贝顺f明其病機(jī)特點，補充其臨床表現(xiàn)外,，還提示該病病程較長,，治療較為頑難,。卑惵癥雖歷代記述不多，但也陳述了其基本概況,。 二,、臨床表現(xiàn) 雖然戴思恭在《證治要訣·驚悸怔忡》中作了描述：“痞塞不飲食，心中常有所怯,，愛處暗室,，或倚門后，見人則驚避,，似失志狀……”但通過對本病的臨床觀察,，認(rèn)為卑惵癥的癥狀正如卑惵之病名一樣主要表現(xiàn)為自卑愧疚，驚恐膽怯,，神情疑慮,，精神惶惑，胡思亂想,，不能自控,，自責(zé)自詈，不能自主,，而且經(jīng)常心胸痞塞,、心煩少寐，舌苔白或白膩,，脈象以弦滑為主,。卑惵，亦稱卑怯,。卑為自卑愧疚之感,，惵即思懼怯懦之貌，以卑惵命其病名,，揭示了本病的臨床表現(xiàn)及其精神狀態(tài)的特點,。卑惵癥與驚悸怔忡雖有相似之處，但兩者的鑒別在于卑惵癥之胸中不適由于痞塞,，并有明顯的自卑,、無語、赧顏,、膽怯,，見人則驚避，而驚悸怔忡之胸中不適緣于心跳,，雖有坐臥不安,，并不避人。卑惵臨床脈象多見弦滑，而驚悸怔忡一般多伴有促,、結(jié),、代、疾,、遲等的脈象出現(xiàn),。 三、病因病機(jī) 本病病因古代醫(yī)家認(rèn)為是“心血不足病也”,，治療僅從虛證立論,，似太粗略。臨床通過對證,、舌,、脈的分析，可知卑惵的病因病機(jī)較為復(fù)雜,，其發(fā)病與情志所傷或精神刺激,、暴受驚駭?shù)纫蛩匾嗝芮邢嚓P(guān)。雖然卑惵癥多為因虛致實的虛實夾雜癥,，虛者責(zé)之心血不足,、心膽氣虛；實者責(zé)之痰瘀內(nèi)阻,。臨床辨證亦可分證型隨辨而立,，但臨床遇見最多的還是：心血不足，痰濁內(nèi)阻,，心氣失養(yǎng),，滯礙神機(jī)這一證型?！鹅`樞·邪客》謂：“心者,，五臟六腑之大主也，精神之所舍也,?！薄蹲C治匯補·驚悸怔忡》所謂：“心血一虛，神氣失守,，神去則舍空,，舍空則郁而停痰，痰居心位……”即形成了心血不足,，痰濁內(nèi)阻，心氣失養(yǎng),，滯礙神機(jī)的病理機(jī)制,。若病程日久可進(jìn)一步導(dǎo)致心膽氣虛，使心神失守，膽失決斷,，痰濁內(nèi)阻日久或氣滯血瘀,，每使痰瘀互結(jié)，乘虛而內(nèi)阻神舍,，痰瘀內(nèi)阻,，神不得歸，而使本病進(jìn)一步加重,。 四,、治法選方 臨床通過“審證求因”已求證本病的基本病機(jī)是心血不足，痰濁內(nèi)阻,，心氣失養(yǎng),，滯礙神機(jī)，或心膽氣虛,，心神失守,，膽失決斷，或痰踞日久,，痰瘀互結(jié),，乘虛而內(nèi)阻神舍，痰瘀內(nèi)阻,，神不得歸,。因此又根據(jù)“審因論治”擬定出養(yǎng)心血、化痰濁,、通心氣,、暢神機(jī)為其基本治療原則?；诖藬M定出加減十味溫膽湯治療卑惵癥,。基礎(chǔ)方：茯神12g,、清半夏10g,、陳皮10g、炒枳殼10g,、炒棗仁20g,、柏子仁12g、炒遠(yuǎn)志6g,、節(jié)菖蒲8g,、郁金10g、合歡花10g,、當(dāng)歸12g,、太子參12g,、小麥30g、生甘草10g,、炒谷芽15g,。若痰濕內(nèi)阻較重者，去太子參,、生甘草,，加膽南星、炒萊菔子滌化痰濁,；若脘痞納呆,、舌苔厚膩者，加蒼術(shù),、厚樸,、神曲燥濕和胃；若神志驚恐明顯者,，酌加紫貝齒,、珍珠母、龍齒鎮(zhèn)驚定怯,，若偏痰瘀內(nèi)阻者,，可加丹參、紅花,、凌霄花活血散瘀等等,。方中柏子仁、茯神,、炒棗仁,、當(dāng)歸養(yǎng)心血，安心神,；半夏,、陳皮、膽南星,、郁金,、菖蒲化痰濁，開心竅,；小麥,、生甘草、炒遠(yuǎn)志,、合歡花養(yǎng)心氣,，暢神機(jī)；枳殼,、谷芽寬中下氣,，蘇胃醒脾,，以除痞塞。全方共奏養(yǎng)心血,、化痰濁、補心氣（通心氣）,、暢神機(jī)之效,，不失為治卑惵癥的一張良方。 （一）痰濁內(nèi)阻 1.臨床癥狀：自卑愧疚,，羞怯畏縮,，孤僻獨居，見人驚避,，目光呆滯,，舉止失常，喃喃自語,，心悸怔忡,，經(jīng)久不愈。舌質(zhì)淡,，體胖,，苔白滑，脈弦滑,。 2.病機(jī)分析：本病經(jīng)久不愈,，心神不安，氣機(jī)逆亂,，變生痰濁,，內(nèi)阻神舍，神氣怯懦,，故見自卑愧疚,，羞怯畏縮，甚或孤僻獨居,，見人驚避,；痰濁阻蒙心竅，神志昏聵,，則目光呆滯,，舉止失常，喃喃自語,，心悸怔忡,。舌質(zhì)淡，體胖,，苔白滑,，脈弦滑,，皆為痰濁內(nèi)阻之象。 3.治療原則：化痰開竅,，寧心安神,。 4.選方用藥：《世醫(yī)得效方》十味溫膽湯。處方：半夏9g,，茯苓9g,，陳皮9g，枳實9g,，酸棗仁15g,，遠(yuǎn)志9g，五味子9g,，熟地12g,，人參6g，甘草6g,，生姜6g,，大棗3枚。 方中半夏燥濕化痰為君,。陳皮,、枳實、茯苓理氣化痰,；酸棗仁,、遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神,，其中枳實,、遠(yuǎn)志尚能化痰開竅，共為臣藥,。人參,、熟地補養(yǎng)氣血，且制理氣化痰藥之溫燥,。甘草,、生姜、大棗為使,，協(xié)調(diào)諸藥,，調(diào)和脾胃。諸藥合用,，共奏化痰開竅,、寧心安神之功。 方藥性偏于溫燥,，若痰濁化熱者,，加膽星,、竹茹、貝母,、瓜蔞以清化熱痰,；兼心膽氣虛者，加黨參,、珍珠母,、龍齒、牡蠣以鎮(zhèn)靜安神,；若痰濁阻閉心竅較甚者，酌加石菖蒲,、郁金以化痰開竅,。 5.典型病例： 病例一：心血不足，痰濁內(nèi)阻,，心氣失養(yǎng),，滯礙神機(jī)致卑惵案。 王某,，女,，61歲，退休干部,，2009年7月30日初診,。 患者從小性格內(nèi)向，很少參加社交活動,，不愿外出及過多與人交流,，10年前因洗澡時門自動關(guān)死后受到驚嚇，爾后出現(xiàn)膽小易驚,，尤其是害怕關(guān)門,。6年前因膽結(jié)石行手術(shù)治療，因懼怕手術(shù),，后膽子更小,，今年春節(jié)因兒媳腦出血，精神受到打擊后出現(xiàn)不愿出門見人,，不欲說話,，自卑自憐，不能聽雜亂刺激的聲音,，尤其是驚險恐怖的聲音,，夜間睡眠中稍有響動即被驚醒。3月前行脊椎滑脫術(shù)后膽小更嚴(yán)重,，獨處時極易受到驚嚇,，自卑感更加明顯,，平時必須有人陪伴?？淘\：自卑自憐,，驚恐膽怯，不愿外出及過多與人交流,，不能聽雜亂的聲音,，面部表情、眼神呆滯,，頭暈頭重,，口苦口黏，納呆不饑,，少量進(jìn)食后即覺胃脘痞滿,，晨起有少量白痰，大便干燥,，4～5日一行,，舌正，苔白薄膩,，脈滑細(xì)弦,。中醫(yī)診斷：卑惵。證屬：心血不足,，痰濁內(nèi)阻,，心氣失養(yǎng)，滯礙神機(jī),。治法：養(yǎng)心安神,，化痰開竅，燥濕和胃,，安神定志,。方藥：《證治準(zhǔn)繩》十味溫膽湯合《太平惠民和劑局方》平胃散加減。處方：茯苓15g,，炒枳殼10g（搗）,，陳皮10g，清半夏10g,，炒棗仁30g（搗）,，炒遠(yuǎn)志6g，節(jié)菖蒲10g（后入）,，廣郁金10g（搗）,，膽南星10g（搗），柏子仁10g（搗），蒼術(shù)10g,，厚樸10g,，竹茹15g，炒神曲15g,，炒麥芽20g,，炒萊菔子12g（搗），鮮生姜10g,。7劑,，水煎服，日1劑,。 gg8月6日二診：藥后知饑索食,，胃脘寬暢，納食正常,，白痰減少,，自卑驚恐、膽怯諸癥稍減,，舌正苔白，脈仍滑細(xì)弦,。至此痰濁內(nèi)阻之象明顯減輕,，心血虧虛，心氣不足之象逐漸顯露,，繼以補益心血,、扶養(yǎng)心氣、化痰開竅,、安神定志為治療原則,。故以上方去膽南星、蒼術(shù),、厚樸,，加當(dāng)歸15g，太子參15g,，甘草10g,，小麥30g，夜交藤15g,，合歡皮10g,，炒谷芽15g。20劑,，水煎服,，日1劑。 8月27日三診：自卑,、自憐,、驚恐,、膽怯諸癥基本消失，關(guān)門不再害怕,，開始外出,，已愿與人交流，睡眠好轉(zhuǎn)（每晚可安睡7～8小時）,，頭暈頭重減輕,，晨起白痰已除，納食知馨,，但仍不能長時間看電視,，大便稍稀，舌紅苔白,，脈滑細(xì)弦,。上方去炒萊菔子，20劑,，水煎服,，日1劑。藥后諸癥皆除,，停藥,。 【按語】本案患者性格內(nèi)向，處事審慎,，10年前又因洗澡時門自動關(guān)死后受到驚嚇,，為開初致病因素。因性格內(nèi)向,，處事審慎,，必然遇事猶豫不決，思慮過多,，耗傷心血,，又因多次突受驚嚇，氣機(jī)逆亂,，化生痰濁,，痰濁乘虛，進(jìn)入心舍,，導(dǎo)致痰濁內(nèi)阻,，《靈樞·邪客》篇謂：“心者，五臟六腑之大主也,，精神之所舍也,。”《證治匯補·驚悸怔忡》所謂：“心血一虛，神氣失守,，神去則舍空,，舍空則郁而停痰，痰居心位……”形成了心血不足,，痰濁內(nèi)阻,，心氣失養(yǎng)，滯礙神機(jī)的病理機(jī)制,。臨床出現(xiàn)了自卑自憐,，驚恐膽怯，不愿外出及過多與人交流,，不能聽雜亂的聲音,，面部表情、眼神呆滯,，頭暈頭重,，口苦口黏，納呆不饑,，少量進(jìn)食后覺胃脘痞滿,，晨起有少量白痰，上肢游走性不適,，大便干燥,，舌正，苔白薄膩,，脈滑細(xì)弦等一系列卑惵癥狀。因此采用《證治準(zhǔn)繩》的十味溫膽湯治心虛膽怯,，痰濁內(nèi)擾而引起的觸事易驚,，驚悸不眠，夜多噩夢,，去酸斂,、滋膩、甘溫,、壅補之五味,、熟地、人參,、甘草,、大棗，加養(yǎng)心安神,、養(yǎng)血潤便,、化痰開竅、安神定志的柏子仁、節(jié)菖蒲,、廣郁金,、膽南星。因脾胃痰濕阻滯明顯,，再合《和劑局方》平胃散加炒神曲,、炒麥芽、竹茹,、炒萊菔子苦溫燥濕,，和胃化痰，以杜痰濕生化之源,。合方使心血得充,，心氣得養(yǎng)，痰濁得清,，神機(jī)暢明,，卑惵自愈。 病例二：心虛膽怯,，痰濁內(nèi)擾致卑惵案 張某,，女，39歲,，教師,，2010年2月20日初診。 患者自幼感情豐富,，但性格內(nèi)向,，很少參加集體活動，不愿與人過多交流,。2年前因工作壓力大,，導(dǎo)致遇事心慌不安，膽怯多疑,，心煩少寐,，經(jīng)常胸中痞塞，納食偏少,，胡思亂想,，不愿外出，不愿與人交流,，病情時輕時重,。發(fā)病以來從未診治?？淘\：自卑自怨,，膽怯多疑,，胸中痞塞，喜歡獨居,，不愿外出,，不愿與人交流，遇事心慌不安,，伴有面色晦暗少澤,，心煩少寐，小便頻數(shù),。舌正,，苔白薄膩，脈弦弱,。西醫(yī)診斷：抑郁癥,。中醫(yī)診斷：卑惵。證屬：心虛膽怯,，痰濁內(nèi)擾,。治宜：益氣養(yǎng)血，化痰寧心,。方藥：十味溫膽湯,。處方：茯苓15g，清半夏9g,，陳皮9g,，炒棗仁30g（搗），生枳殼9g,，節(jié)菖蒲8g（后入）,，柏子仁10g（搗），炒遠(yuǎn)志6g,，太子參12g,，當(dāng)歸12g，炙甘草8g,，覆盆子12g。10劑,，水煎服,，日1劑。 3月6日二診：藥后精神,、心情均好轉(zhuǎn),，自卑自怨、膽怯多疑,、胸中痞塞等癥減輕,，開始愿與人交往,，且與人交談增多，睡眠較前好轉(zhuǎn),。小便次數(shù)減少,。月經(jīng)未至。舌正少苔,，脈沉弦細(xì),。繼服初診方10劑，水煎服,，日1劑,。 3月17日三診：藥后卑惵諸癥消失，睡眠安好,，小便正常,。月經(jīng)3月13日來潮，量較前增多,，色偏暗,，無血塊，無痛經(jīng),，共行3日,。舌正苔白，脈滑,。上方加減：茯苓12g,，清半夏9g，陳皮9g,，炒棗仁15g（搗）,，生枳殼9g，節(jié)菖蒲6g（后入）,，柏子仁9g（搗）,，炒遠(yuǎn)志6g，太子參12g,，當(dāng)歸12g,，炙甘草6g。再服20劑而愈,。 【按語】患者因工作壓力大導(dǎo)致心膽氣虛,，心神失守，膽失決斷,，正如《濟(jì)生方·驚悸怔忡健忘門》曰：“夫驚悸者,，心虛膽怯之所致也。且心者君主之官,，神明出焉,；膽者中正之官,，決斷出焉，心氣安逸,，膽氣不怯,，決斷思慮得其所矣?！痹僖蚋星樨S富但性格內(nèi)向,，情志不能暢達(dá)，氣機(jī)郁滯,，化生痰濁,，痰濁之邪乘心虛膽怯、神氣失守之機(jī),，內(nèi)阻神舍,，神不得歸，而形成卑惵癥,。因心虛膽怯,，則神氣失守，神去則舍空,，復(fù)因氣郁生痰,，乘虛而內(nèi)阻神舍，神不得歸,，即是本案的病因病機(jī),。本案為虛實夾雜之證，在治療時應(yīng)針對致病之源,，標(biāo)本兼顧,，一方面益氣養(yǎng)血，寧心定怯治其本,，另一方面化痰開竅,，使神歸其舍治其標(biāo)。用《世醫(yī)得效方》十味溫膽湯,，去甘溫滋膩的熟地以恐膩膈,，去酸斂收澀的五味子以防痰濕留滯，加當(dāng)歸補血養(yǎng)血,，加覆盆子固腎縮尿,，全方共奏益氣養(yǎng)血、化痰寧心之效,。調(diào)理20日痊愈，再以上方減其量繼服20日鞏固療效,。我的體會：隨著社會的快速發(fā)展,，人們的生活節(jié)奏加快,，工作頻率加快，精神壓力也就加大,，常因情緒激動,、思慮、驚恐,、過度勞累而誘發(fā)卑惵,。卑惵與怔忡相類，其癥狀就像《證治要訣·驚悸怔忡》所說：“痞塞不飲食,，心中常有所怯,，愛處暗室，或倚門后,，見人則驚避,，似失志狀，此名為卑惵,，以血不足故,。”又如《雜病源流犀燭·怔忡源流》所說：“與怔忡病一類,。其癥胸中痞塞,，不能飲食，如癡如醉,，心中常有所歉,，愛居暗室，或倚門后,，見人即驚避無地,，每病至數(shù)年?！逼洳∫蛟谟凇靶难蛔恪?，正如《雜病源流犀燭·怔忡源流》所說：“卑惵，心血不足病也,?！北皭屡c怔忡的鑒別在于：卑惵常感胸中不適是由于痞塞，并有明顯的自卑,，無語赧顏,，膽怯，見人驚避,；而驚悸怔忡緣于心跳,，雖有坐臥不安，并不避人,。卑惵,，雖然證型較多,，但臨床遇見最多的還是心血不足，痰濁內(nèi)阻,，心氣不足,，滯礙神機(jī)這一證型，治療總的原則是養(yǎng)心血,，通心氣,，化痰濁，暢神機(jī),。主方以十味溫膽湯加減治療,。 （二）心膽氣虛 1.臨床癥狀：神情疑慮，精神惶惑,，遇事寡斷,，自慚形穢，易驚善恐,，如人誘捕,，見人驚避，氣短自汗,，惡夢綿綿,，面色白，神疲乏力,。舌質(zhì)淡,，苔白，脈虛弱,。 2.病機(jī)分析：素體心虛膽怯,，或暴受驚駭，使心膽氣虛,，心神失守,，膽失決斷，故見神情疑慮,，精神惶惑,，遇事寡斷，自慚形穢,。心膽氣虛,，神志怯懦，則見易驚善恐,，如人誘捕,，見人驚避；心氣不足，則氣短自汗,，面色白,；膽氣不足，則惡夢綿綿,，神疲乏力。舌質(zhì)淡,，苔白,，脈虛弱，皆為心膽氣虛之象,。 3.治療原則：補心定志,，鎮(zhèn)怯安神。 4.選方用藥：安神定志丸（《醫(yī)學(xué)心悟》）加味,。處方：茯苓30g,，茯神30g，人參6g,，遠(yuǎn)志15g,，石菖蒲15g，龍齒15g,。 方中茯苓,、茯神養(yǎng)心安神，益氣和中為君,。人參補氣養(yǎng)心,，益智安神為臣。佐以遠(yuǎn)志,、石菖蒲,、龍齒養(yǎng)心安神，鎮(zhèn)驚定怯,。全方合用,，標(biāo)本兼顧，共奏補心定志,、鎮(zhèn)怯安神之功,。 本方原作丸劑，現(xiàn)易作為湯劑,，取其功專效捷之用,。作湯劑時，若心膽氣虛較甚,，可加黃芪,、五味子以補心益膽，加強(qiáng)本方補氣之功；若兼心肝陰血不足者,，加酸棗仁,、柏子仁、熟地,、當(dāng)歸以滋陰養(yǎng)血,。 5.典型病例： 病例三：心膽氣虛，心神失守致卑惵案 劉某,，女,，20歲，學(xué)生,，2002年8月2日初診,。 患者自幼膽小，形怯體弱,，平素面色白,，神疲乏力，近年由于學(xué)校功課壓力較大,，埋頭學(xué)業(yè),，刻苦學(xué)習(xí)，忙于考試,，精神緊張,，漸致入夜不能安睡，惡夢不斷,，精神疑慮,，遇事寡斷，自慚形穢,，易驚善忘,，不愿見人，曾在某醫(yī)院檢查,，西醫(yī)診斷為神經(jīng)衰弱,，服用多種西藥，初服小效,，繼而無效,，后又服中藥數(shù)十劑，未見顯效,。來診時：面色白,，神疲乏力，夜寐不安,，惡夢不斷,，精神疑慮，遇事寡斷，自慚形穢,，易驚善忘,，心悸氣短，不愿見人,，遇人多時則驚避,，舌質(zhì)淡，苔白,，脈虛弱,。據(jù)上脈癥，中醫(yī)診斷：卑惵,。證屬：心膽氣虛，心神失守,。治法：補養(yǎng)心氣,，鎮(zhèn)怯安神。方藥：安神定志丸加味,。處方：茯苓15g,，茯神15g，黨參15g,，炒遠(yuǎn)志10g,，石菖蒲10g（后入），生龍齒15g（搗,，先煎）,，炒棗仁30g（搗），柏子仁15g,，小麥30g,。每日1劑，水煎服,，連服7劑,。 8月10日二診：藥后夜能安睡，惡夢減少,，精神明顯好轉(zhuǎn),，但仍有易驚善忘，心悸氣短,，他癥基本如故,，身易出汗，舌,、脈從前,。繼以原方加生黃芪20g、五味子10g。水煎服,，日1劑,，繼服20劑?；颊咭蓱],、寡斷、自慚,、易驚,、善忘、心悸,、驚避,、氣短、易汗等癥遞次痊愈,，其后正常上學(xué),，二年后追訪，未見復(fù)發(fā),?！景凑Z】心主神明，膽主決斷,?！端貑枴氛f：“心者君主之官，神明出焉,；膽者中正之官,，決斷出焉?！蹦懶詣傊?，豪壯果斷，所以輔佐心神而參與思維活動,。膽為中正之腑,，喜寧謐而惡煩擾，喜柔和而惡壅郁,，以舒暢條達(dá)為順,。本案患者自幼膽小，形怯體弱,，屬心虛膽怯之性格,，后又因?qū)W習(xí)壓力，忙于考試,，精神緊張,，憂慮過度,，繼而加重心膽氣虛，使心神失守,，膽失決斷,，膽虛心怯、神不守舍,，而發(fā)生卑惵,。出現(xiàn)入夜不能安睡，惡夢不斷,，精神疑慮,，遇事寡斷，自慚形穢,，易驚善忘,，不愿見人，遇人多時則驚避,。故治宜補養(yǎng)心氣,，鎮(zhèn)怯安神，方選《醫(yī)學(xué)心悟》安神定志丸加味,，調(diào)理一月，諸癥皆除,，病漸獲愈,。 （三）心血不足1.臨床癥狀：自責(zé)無能，常懷愧意,，目光疑慮,，默默不語，羞怯畏縮,，不愿見人,，或獨居室內(nèi)，拉之不出,，晝不安臥,，夜寐易驚，面色無華,，口唇色淡,。舌質(zhì)淡，苔薄白,，脈細(xì)弱,。 2.病機(jī)分析：心血不足，心神失養(yǎng),，則神氣怯懦,，故自責(zé)無能,，常懷愧意，目光疑慮,，默默不語,，羞怯畏縮，不愿見人,；神氣怯懦較甚,，則獨居室內(nèi)，拉之不出,；心神失養(yǎng),，神志不安，則晝不安臥,，夜寐易驚,；血虛不能上榮頭面，則面色無華,，口唇色淡,。舌質(zhì)淡，苔薄白,，脈細(xì)弱,，皆為心血不足之象。 3.治療原則：補心養(yǎng)血,，安神定志,。 4.選方用藥：《壽世保元》四物安神湯。處方：當(dāng)歸9g,，茯神9g,，白芍9g，熟地12g,，黃連4.5g,，人參6g，白術(shù)9g,，酸棗仁15g,，竹茹9g，麥冬9g,，梔子9g,，辰砂1.5g。 方中當(dāng)歸,、白芍,、熟地滋陰養(yǎng)血為君。茯神,、酸棗仁養(yǎng)血安神為臣,。佐以人參,、白術(shù)益氣健脾，以助氣血生化之源,；麥冬,、竹茹、梔子,、黃連養(yǎng)陰清熱,，除煩安神。辰砂入心,，重鎮(zhèn)安神,，清心除煩，并能引藥歸經(jīng)為使,。諸藥合用,，既養(yǎng)血安神治本，又清心除煩以治標(biāo),，且寓補氣生血之功,。 若心經(jīng)火熱不甚，去黃連,，酌加遠(yuǎn)志,、石菖蒲、龍眼肉等,，以增強(qiáng)養(yǎng)血安神之功,，若兼肝氣郁結(jié)，情志不暢者,，加合歡皮,、玫瑰花,、綠萼梅以疏肝解郁,。此外，辰砂重墜有毒,，暫用尚可,，不能久服，長期使用本方時,，亦可去之不用,。5.典型病例： 病例四：心血不足，神不守舍致卑惵案 吳某,，女,，33歲，農(nóng)民,，2001年7月18日初診,。 3年前生育一女孩,，由于產(chǎn)后失血過多，且諸事不遂心愿,，悲哀氣惱,，爾后先出現(xiàn)睡眠較差，胸中痞塞,，隨后逐漸語言欠少,，羞怯畏縮，獨居室內(nèi),，不愿見人,，常喃喃自語，自責(zé)無能,。察其面色無華,，口唇色淡，表情呆滯,，舌質(zhì)淡,，苔薄白，脈弱細(xì),。據(jù)上脈癥,，中醫(yī)診斷：卑惵。證屬：心血不足,，神不守舍,。治法：補養(yǎng)心血，安神定志,。方藥：四物安神湯加減,。處方：熟地12g，白芍12g,，當(dāng)歸24g,，茯神12g，黨參12g,，白術(shù)12g,，炒棗仁24g（搗），柏子仁9g（搗）,，炒遠(yuǎn)志6g,，節(jié)菖蒲6g（后入），合歡花10g,。每日1劑,，水煎服，連服10劑,。 7月28日二診：藥后胸中痞塞頓釋,，睡眠安穩(wěn),，逐漸愿與人語和與熟人、朋友接觸,，近兩日偶有微笑,，自責(zé)無能、羞怯畏縮亦有好轉(zhuǎn),，舌脈基本同前,。故繼以原方稍事加減，每日1劑,，水煎服,，連服30劑，諸癥盡除,，身體精神狀況基本恢復(fù)如初,。半年后隨訪未見復(fù)發(fā)，一切正常,。 【按語】心主血,，血賴心氣的推動才能運行和營養(yǎng)周身的五臟六腑、四肢百骸,，故《素問·五臟生成論》云：“諸血者,，皆屬于心?！倍呐K又需要有血液的奉養(yǎng)才能維持正常的情志思維活動,。患者產(chǎn)后失血過多,，精神抑郁不舒,，以致血虛不榮，心血亦虛,，故先出現(xiàn)睡眠較差,，胸中痞塞，面色無華,，口唇色淡,；心血不足,，累及心神,，故繼而心神失養(yǎng)，神不守舍,，隨后逐漸又現(xiàn)語言欠少,，羞怯畏縮，喜歡獨居,，不愿見人,，自責(zé)無能,，表情呆滯，神氣懦怯,，發(fā)為卑惵,。正如《證治準(zhǔn)繩》曰：“卑惵之病，以心血不足耳,?！惫手我搜a養(yǎng)心血，安神定志,。方用《壽世保元》四物安神湯,。因患者無陰虛煩熱，故方中去黃連,、麥冬,、梔子；因辰砂重墜有毒,，故亦去此,；遂加柏子仁、炒遠(yuǎn)志,、節(jié)菖蒲,、合歡花組成新方，方中熟地,、白芍,、當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血為君；茯神,、炒棗仁,、柏子仁、合歡花,、節(jié)菖蒲,、炒遠(yuǎn)志養(yǎng)心血，安心神,，定心志為臣,；佐以黨參、白術(shù)益氣健脾,，以助氣血生化之源,，竹茹除煩安神，合方使心血得養(yǎng),，心神得安,，心志得定，卑惵得愈。 （四）心腎陽虛 1.臨床癥狀：神色惶惑,，目光疑懼,，自慚形穢，愧疚畏縮,，孤僻獨居,，見人驚避，心悸怔忡,，畏寒肢冷,，朦朧嗜睡，氣短自汗,，神疲乏力,，面色白。舌質(zhì)淡,，苔白滑,，脈沉微或細(xì)遲。 2.病機(jī)分析：心腎陽氣不足,，神失其養(yǎng),，志不得達(dá)，神機(jī)不振而失持,，故見神色惶惑,，目光疑俱，心悸怔忡,；心腎陽虛,，神氣怯懦，則自慚形穢,，愧疚畏縮,，孤僻獨居，見人驚避,；心陽不足,，則氣短自汗，神疲乏力,，面色白,；腎陽不足，則畏寒肢冷,，朦朧嗜睡,。舌質(zhì)淡，苔白滑,，脈沉微或細(xì)遲,，均為心腎陽虛之象。 3.治療原則：溫補心腎,，鎮(zhèn)靜安神,。 4.選方用藥：《傷寒論》桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯處方：桂枝9g，炙甘草6g,，生姜9g,，大棗12枚，龍骨12g,，牡蠣15g,，蜀漆9g。 方中桂枝溫通心腎之陽為君,。臣以龍骨,、牡蠣重鎮(zhèn)潛斂，安神定驚,。佐以蜀漆滌痰散結(jié),。使以炙甘草、生姜,、大棗,，與桂枝相合，辛甘化陽,，以溫運陽氣,；又益氣和中，調(diào)和營衛(wèi),。全方合用,，可奏溫補心腎、鎮(zhèn)靜安神之功,。 本方偏于溫通心陽,，宜于心陽虛衰，心神不攝之證者,。若腎陽虛憊明顯者,，可加附子、細(xì)辛以溫通腎陽,，又能增強(qiáng)溫通心陽之功,；若陽虛夾痰阻心竅者，可加遠(yuǎn)志,、石菖蒲,、竹茹、貝母以化痰開竅,；若兼心膽氣虛者,，可加黨參、五味子、龍齒,、珍珠母以補氣鎮(zhèn)怯,。 5.典型病例： 病例五：心陽虛損，神失所養(yǎng),，痰閉心竅致卑惵案,。 姚某，女,，18歲,，職工，2009年5月6日初診,。 患者平素性情孤僻,。10年前因他人從右側(cè)拍打頭肩部受驚嚇而出現(xiàn)神情恍惚，孤僻獨居,，不愿見人,，心悸不安，逐漸發(fā)展至見人驚避,，問之不答,，曾于運城市多個醫(yī)院，太原,、北京等大型醫(yī)院就診,，查頭顱CT、腦電圖等均未發(fā)現(xiàn)明顯異常,，初用氟哌啶醇,、安定等藥有效，久則效果不佳,。經(jīng)友人介紹來我院治療,。刻診：神情恍惚,，目光疑慮,，問之不答，在家人的催促下勉強(qiáng)作答,，大部分為家人代其作答,，平常孤僻獨居，心悸不安,，見人驚避,，常常獨自待在家中，拉之不出,，畏寒喜暖,，朦朧嗜睡,，望其神疲乏力，面色白,。舌淡,，苔白滑而潤，脈遲弱無力,。西醫(yī)診斷：抑郁癥,。中醫(yī)診斷：卑惵,。證屬：心陽虛損,，神失所養(yǎng)，痰閉心竅,。治法：溫復(fù)心陽,，鎮(zhèn)驚安神，祛痰開竅,。方藥：桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加減,。處方：桂枝9g，炙甘草6g,，鮮生姜9g,，大棗12枚（擘），生龍骨15g（搗,，先煎）,，生牡蠣15g（搗，先煎）,，人參6g,，節(jié)菖蒲6g（后入），炒遠(yuǎn)志6g,，浙貝母9g（搗）,，珍珠母24g（搗，先煎）,，紫貝齒9g（搗,，先煎）。7劑,，水煎服,，日1劑。 5月14日二診：詢問病情勉強(qiáng)作答,，孤僻,、畏寒之象略減，精神好轉(zhuǎn),，能出戶走動,，且與人稍事交談,。舌淡，苔白滑,，脈遲弱無力,。繼以初診方再服7劑，水煎服,，日1劑,。 5月21日三診：詢問病情已愿作答，畏寒消失,，與人言談已有笑容,，但仍不能長時間交談。再以上方稍事加減化裁,，連續(xù)服用40日,。藥后諸癥消失，告愈,。 【按語】由于患者平素性情孤僻,，志不能達(dá)，導(dǎo)致心氣不足,，心陽虧虛,，神氣浮越；加之他人拍打頭肩部暴受驚恐,，心陽虧損,，陽虛不能養(yǎng)神，心神浮越不斂,，氣機(jī)逆亂,，變生痰濁，形成了心陽虛損,，神失所養(yǎng),，痰閉心竅的病理機(jī)制。從臨床神情恍惚,，目光疑慮,，問之不答，孤僻獨居,，心悸不安,，見人驚避，常常獨自待在家中,，拉之不出,，畏寒喜暖，朦朧嗜睡,，神疲乏力,，面色白,，舌淡，苔白滑而潤,，脈遲弱無力等表現(xiàn)證實了這一點,。心陽虛損，神失所養(yǎng),，痰閉心竅,，內(nèi)阻神舍，神氣怯懦,，形成卑惵,。由于本案的病因病機(jī)是心陽虛損，神失所養(yǎng),，痰閉心竅,，因此治療原則當(dāng)為溫復(fù)心陽,，鎮(zhèn)驚安神,，祛痰開竅。在主證不變的情況下,，根據(jù)兼證的心悸不安,，畏寒喜暖，朦朧嗜睡,，神疲乏力,，面色白等心陽虛損，神失所養(yǎng),，痰閉心竅之象,，斷然使用《傷寒論》桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，在臨床用藥時因缺蜀漆,，蜀漆是常山之苗,，味辛苦而性寒，功效與常山相近,，有較強(qiáng)的截瘧,、催吐祛痰作用，在本方中用蜀漆主要是散火邪,、祛痰開竅,，故在臨床沒有蜀漆的情況下代以浙貝母、節(jié)菖蒲,，用浙貝母清熱祛痰,，開郁散結(jié)，用節(jié)菖蒲開竅寧神,。陳修園詮釋此方時說：方中龍,、牡二藥不僅有鎮(zhèn)驚安神之功,，而且又有消痰化水的作用，這種解釋使方義更臻完善,。使全方的功用表現(xiàn)為溫復(fù)心陽,、鎮(zhèn)驚安神、消痰化水,。根據(jù)本案特點再加寧心安神,、祛痰開竅的炒遠(yuǎn)志；安神鎮(zhèn)驚的珍珠母,、紫貝齒,；由于素體較虛，故加入人參大補元氣,，安神益智,。通過辨證論治，以桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加減50余劑,，使13年的頑疾基本痊愈,。柴瑞靄 |
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