關(guān)于白虎湯證的思考

文/毛進(jìn)軍

我在北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂坐診帶教時(shí)，常有跟診學(xué)生問我怎么理解《傷寒論》176條：“傷寒脈浮滑,，此以表有熱,，里有寒，白虎湯主之,?！蔽以蛩麄冴U闡釋了我對(duì)這一條的思考，他們聽后感到有一定的啟發(fā),，表示今后要在臨床上多多觀察?，F(xiàn)將我的觀點(diǎn)簡(jiǎn)述如下。

1．古今醫(yī)家注述匯要

關(guān)于176條,，自古以來,，頗多爭(zhēng)議：

有認(rèn)為是“白通湯證”者，如《金匱玉函經(jīng)》云：“傷寒脈浮滑,，而表熱里寒者,，白通湯主之”，王叔和注語(yǔ)謂:“舊云白通湯,，一云白虎湯,，恐非?！苯t(yī)家陸淵雷《傷寒論今釋》說：“原注謂《千金翼》作白通湯,，疑《千金翼》乃《玉函經(jīng)》之誤?！?/span>

有認(rèn)為是“表里俱熱者”,，如宋代醫(yī)官林億在宋本該條按語(yǔ)中說：“臣億等謹(jǐn)按：前篇云，熱結(jié)在里,，表里俱熱者,，白虎湯主之”。清代醫(yī)家柯琴《傷寒來蘇集》中說：“脈浮而滑為陽(yáng),，陽(yáng)主熱,，內(nèi)經(jīng)云，脈緩而滑曰熱中,，是浮為在表,，滑為在里，舊本作里有寒者誤,，此雖表里并言,，而重在里熱，所謂結(jié)熱在里,，表里似熱者也”,。

有認(rèn)為是錯(cuò)簡(jiǎn)者，如程郊倩《傷寒論后條辨》說：“此處表里二字錯(cuò)簡(jiǎn)”。

有認(rèn)為是脫漏誤抄者,，如宋·林億等在原文按語(yǔ)說：“此云脈浮滑,，表有熱，里有寒者,，必表里之字差矣”,。清代醫(yī)家錢潢《傷寒溯源集》謂“此條脈浮，則風(fēng)邪在里,，不應(yīng)即用白虎湯,。脈滑則實(shí)熱在里，又不應(yīng)云里有寒矣,，而以白虎湯主之,，其義未詳?？钟锈墩`脫落,。”

有認(rèn)為此處“寒”字為“ 邪”字者，如金代醫(yī)家成無己《注解傷寒論》說：“浮為在表,，滑為在里,。表有熱，外有熱也,；里有寒,，有邪氣傳里也”?！夺t(yī)宗金鑒》曰：王三陽(yáng)云：“經(jīng)文寒字當(dāng)邪字講,，亦熱也”。等等,，不一而足,。

上述各種爭(zhēng)議，歸其一點(diǎn),，都認(rèn)為此條文“白虎湯主之”有誤,。

2．筆者觀點(diǎn)簡(jiǎn)述

對(duì)176條，我認(rèn)為,，一是不應(yīng)為白通湯證,，因?yàn)椋秱摗?15條說：“少陰病,，下利,，脈微者，與白通湯”,，白通湯證為虛陽(yáng)外越的內(nèi)真寒外假熱之證,，脈是微或微細(xì)的，不會(huì)“浮滑”；二是也不應(yīng)簡(jiǎn)單歸為錯(cuò)簡(jiǎn),、脫漏或誤抄,。

筆者認(rèn)為，該條深意,，一是教人明白天人相應(yīng)的整體性與宏觀性,；二是教人分辨和鑒別陽(yáng)明證的階段和層次,。

脈浮為表熱,，亦即外熱，脈滑既主陽(yáng)氣有余之熱,，即身熱,，也主痰飲。176條“表有熱”為陽(yáng)明外證,，即外有身熱,，指太陽(yáng)表證已罷而病傳陽(yáng)明，陽(yáng)明初起階段,，只表現(xiàn)為陽(yáng)明外證,，外惡熱而尚未里熱結(jié)實(shí)。

“里有寒”并沒有誤,，而是指里有水飲,，飲本于寒，《傷寒》之“寒”多含“飲”之意,，正如《傷寒論》139條用“寒分”代指水飲,。身大熱怎么會(huì)有水飲呢？人身生理為陰陽(yáng)之體,，病理則寒熱互見,，無純陽(yáng)純陰證者，人素有飲,，外大熱,，胃氣津液趨表抗熱邪，而里則是相對(duì)虛寒的,。天人相應(yīng),，大自然的夏天，外熱難當(dāng),，地表熱氣蒸人,，而地下水卻是寒涼的，如夏天的井水是冰涼的,，夏天氣候熱,，人應(yīng)飲溫?zé)嶂灰舜罅匡嬂渌苑篮疀鰝校^“春夏養(yǎng)陽(yáng)”也。人身與大自然相通應(yīng),，生理上,，人身夏天表熱而里寒，病理上身大熱而里寒飲,。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“脈浮而細(xì)滑,，傷飲”，脈浮而細(xì)滑之脈與176條所述之脈基本相同,，說明176條“里有寒”是里有傷飲,。

再者，《傷寒論》194條說：“陽(yáng)明病,，不能食名,，攻其熱必噦。所以然者,，胃中虛冷故也,，以其人本虛，攻其熱必噦,?！边@說明，陽(yáng)明熱證原本有胃中虛冷的一面,，即“里有寒”,，所以不能攻其熱，“這個(gè)攻,，都指的大承氣湯”（胡希恕講述《胡希恕傷寒論講座》）,，但不妨礙清法，可用白虎湯,，白虎湯是清熱而非攻熱,。

我們理解條文，一定要循著張仲景的原意,，前后條文參照解讀,。

白虎湯證為陽(yáng)明中風(fēng)，外證（表有熱）身大熱而里并未大熱結(jié)實(shí),，一般還會(huì)有里虛停飲（里有寒）,，但并不影響用白虎湯以清陽(yáng)明無形之熱。

《本經(jīng)》說石膏：“味辛微寒,，主中風(fēng)寒熱,，心下逆氣驚喘，口干,，舌焦（有作“苦焦”）,，不能息,，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼,，產(chǎn)乳,，金創(chuàng)”。

明代醫(yī)家繆希雍《本草經(jīng)疏》說石膏：“味辛甘……陰中之陽(yáng),，可升可降,。入足陽(yáng)明，手太陰,、少陽(yáng)經(jīng)氣分,。辛能解肌，甘能緩熱……《別錄》除時(shí)氣頭痛身熱,，三焦大熱,，皮膚熱,，腸胃中膈氣,，解肌發(fā)汗，止消渴煩逆,，腹脹暴氣,，喘息咽熱者，以諸病皆由足陽(yáng)明胃經(jīng)邪熱熾盛所致,。惟喘息咽熱,，略兼手太陰病。此藥能散陽(yáng)明之邪熱,，降手太陰之痰熱,，故悉主之也?！庇蛇@些論述可知,，石膏非大寒而是微寒，可解表而治中風(fēng)寒熱,，辛能解肌發(fā)散,，能治陽(yáng)明外證中風(fēng)之熱邪上逆外發(fā)與熱邪結(jié)聚，寒能清熱即收降陽(yáng)熱,，并有消痰化飲之功,。

近代張錫純用石膏頗有心得，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：“石膏……是以涼而能散,，有透表解肌之力,，外感有實(shí)熱者，放膽用之直勝金丹,?！渡褶r(nóng)本經(jīng)》謂其微寒,，則性非大寒可知；且謂其宜于產(chǎn)乳,，其性尤純良可知,。……愚用生石膏以治外感實(shí)熱……熱退不必盡劑,?！渌幜ΤＴ谏辖埂⒅薪?，而寒涼不至下侵致滑瀉也,。蓋石膏生用以治外感實(shí)熱，斷無傷人之理,，且放膽用之,，亦斷無不退熱之理。惟熱實(shí)脈虛者,，其人必實(shí)熱兼有虛熱,，仿白虎加人參湯之義，以人參佐石膏亦必能退熱,?！闭f明實(shí)熱兼虛者并不避用石膏。

《本經(jīng)》說知母“味苦寒,。主消渴熱中,，除邪氣，肢體浮腫,，下水,，補(bǔ)不足，益氣,?！敝肝犊嗪|(zhì)柔潤(rùn)，苦寒清熱瀉火,，質(zhì)潤(rùn)滋津潤(rùn)燥,，邪熱清又質(zhì)潤(rùn)則津液得救，故知母不僅化水飲為津液,，補(bǔ)不足益氣,，并在救津的同時(shí)還能清利水飲。所以知母與石膏相伍,，清中有潤(rùn),，潤(rùn)中有散，清潤(rùn)之中又能利水而治療“表有熱,，里有寒”之外熱里飲,，是為佳配,。

炙甘草，粳米養(yǎng)胃氣補(bǔ)津液,，以防寒涼傷中又可固護(hù)中焦胃氣,。陽(yáng)明外證之熱即使里有寒飲并不懼用白虎湯。

從《傷寒論》350條分析也可證明,，“脈滑”是白虎湯證之脈：“傷寒脈滑而厥者,，里有熱也，白虎湯主之,?！钡藯l的“里有熱”與176條的“里有寒”并不矛盾，是教人鑒別證候的,?！懊}滑而厥”，身熱甚而外厥冷,，是提示我們辨別真熱假寒證的,，“里有熱”，指的是陽(yáng)明外證而用白虎湯清熱,，而不是陽(yáng)明里實(shí)證用承氣湯攻熱,。

我認(rèn)為，白虎湯證,、白虎加人參湯證、承氣湯證是陽(yáng)明證的三個(gè)階段和層次,，白虎湯證只是白虎加人參湯證和承氣湯證的一個(gè)層次,，即一個(gè)過渡證（階段）。

白虎湯證是外有熱,，即“表有熱”,，里尚有或素有寒飲，并無“口渴”之象,，到白虎加人參湯證時(shí),，已經(jīng)有“口渴”之象了，所以《傷寒論》169條說：“傷寒無大熱,，口燥渴,，心煩，背微惡寒者,，白虎加人參湯主之,。”這里的“背微惡寒”,，是胃中留飲所致,，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說：“夫心下有留飲,，其人背寒冷如手大”，背相對(duì)于胃部,，胃有飲邪積聚日久（留飲）,，寒飲通過背部腧穴的反應(yīng)，就有寒涼的感覺,，這也佐證了白虎湯證是“里有寒”的,。

白虎加人參湯證比白虎湯證之熱又進(jìn)一步，已經(jīng)津傷而渴,，但仍然有一定的寒飲,，即“背微惡寒”?！秱摗?68條：“傷寒若吐若下后,，七八日不解，熱結(jié)在里,，表里俱熱,，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴,，舌上干燥而煩,，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”,，傷寒表證七八日,，誤吐誤下，津液大傷,，病傳陽(yáng)明,，此時(shí)里熱外蒸，口渴舌燥而煩,，并因衛(wèi)津不足以衛(wèi)外而怕風(fēng),，此“表里俱熱”仍是陽(yáng)明中風(fēng)外證，未達(dá)陽(yáng)明里熱結(jié)實(shí)的程度,，但此證之熱已經(jīng)傷津而渴,，所以用白虎加人參湯?！侗窘?jīng)》說人參：“味甘微寒,。主補(bǔ)五臟，安精神,，定魂魄,，止驚悸，除邪氣,，明目,，開心益智,。”白虎加人參湯,，以人參之甘微寒清熱補(bǔ)津止渴并除水飲,。正如《傷寒論》170條所說：“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗,，其表不解者,，不可與白虎湯?？视嬎?，無表證者，白虎加人參湯主之,?！贝恕懊}浮”也與176條之“脈浮”一樣，為陽(yáng)明外證而非表證,。

到了承氣湯證階段或?qū)哟?，才是真正的表里俱熱，大熱無寒而津大傷,。因傷寒誤治,，過度發(fā)汗、利小便,、吐下而傷津,，津大傷而里熱結(jié)實(shí)，胃中津燥,，申酉戌之時(shí)高熱,，譫語(yǔ)，汗多,，煩躁，腹脹滿或滿痛,，大便硬難,，正如《傷寒論》179條所說：“正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也,；少陽(yáng)陽(yáng)明者,，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí),，大便難是也”,。《傷寒論》212條亦謂：“傷寒,，若吐若下后,，不解,，不大便五六日，上至十余日,，日晡所發(fā)潮熱,，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見鬼狀,。若劇者,，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床,，惕而不安,，微喘直視，脈弦者生,，澀者死,，微者但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之,，若一利,，止后服?！?/span> 此熱躁煩滿譫語(yǔ)大便實(shí)等陽(yáng)明熱實(shí)證,，亟須承氣湯攻熱而急下救津。

我在臨床上所治陽(yáng)明外證中風(fēng)高熱不惡寒,、汗出,，或伴頭身疼痛等證者不少，用白虎湯,，或白虎加人參湯,，或白虎加桂枝湯，從不避里有輕度寒飲,，或素有寒飲者,，療效很好。

但須注意：用白虎湯,、承氣湯等陽(yáng)明系列方,，一定要中病即止，不可過用寒涼而傷正,。

毛進(jìn)軍  學(xué)術(shù)特色及治療專長(zhǎng)

學(xué)術(shù)特色：國(guó)內(nèi)實(shí)力派經(jīng)方臨床家,。對(duì)張仲景《傷寒論》《金匱要略》經(jīng)方醫(yī)學(xué)有較深入的研究和思考，并有獨(dú)到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),，出版有多部經(jīng)方專著：《思考經(jīng)方》,、《經(jīng)方心得》、《經(jīng)方活用心法》等。擅長(zhǎng)應(yīng)用《傷寒》六經(jīng)（?。┓阶C病機(jī)辨證,，臨證純用經(jīng)方辨治內(nèi)傷雜病、疑難雜癥,。

辨治專長(zhǎng)：經(jīng)方治療外感,、內(nèi)傷雜病和慢性疑難病癥：冠心病，心力衰竭,，心律失常（心悸）,，心肌病，心肌炎,，肺心病,，高血壓病，心血管神經(jīng)癥,，腦中風(fēng)（腦梗塞,，腦出血及中風(fēng)后遺癥），頭痛,、眩暈,，糖尿病及并發(fā)癥，咳嗽,、喘證,，胃痛（急、慢性胃炎,，胃及十二指腸潰瘍）,，腹痛，腹?jié)M,，腹瀉,，脅痛（膽囊炎、膽結(jié)石）,，頸肩腰腿痛,，內(nèi)傷發(fā)熱，失眠,，水腫,，泌尿系感染，虛勞,，汗證，癌癥及放化療后治療等,。