臨床生化檢驗(yàn)全面質(zhì)量控制（TQC）是利用現(xiàn)代科學(xué)管理的方法和技術(shù)檢測分析過程中的誤差，控制與分析有關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié),，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠,。也稱為實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證。
一,、全面質(zhì)量控制的內(nèi)容
    全面質(zhì)量控制的內(nèi)容主要包括標(biāo)本分析前,、分析中和分析后的三個(gè)質(zhì)控。
1,、分析前質(zhì)量保證的內(nèi)容主要為：

① 人員的素質(zhì)和穩(wěn)定性,；

② 實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置和工作環(huán)境；

③ 實(shí)驗(yàn)儀器的質(zhì)量保證,；

④ 檢測方法的選擇和評(píng)價(jià),；

⑤ 試劑盒的選擇與評(píng)價(jià)；

⑥ 病人準(zhǔn)備,；

⑦ 標(biāo)本的采集,、處理和儲(chǔ)存；

⑧實(shí)驗(yàn)室用水等,。 
    2,、分析中質(zhì)量控制的內(nèi)容主要包括：

① 標(biāo)本的正確處理和應(yīng)用；

②項(xiàng)目操作規(guī)程的建立,； 

③室內(nèi)質(zhì)控和結(jié)果分析,；

④登記和填發(fā)報(bào)告等。
    3,、分析后質(zhì)量評(píng)估的內(nèi)容主要有：

① 運(yùn)送實(shí)驗(yàn)報(bào)告,；

② 室內(nèi)質(zhì)控的數(shù)據(jù)管理；

③ 參加室間評(píng)質(zhì),；

④ 病人投訴調(diào)查,；

⑤臨床信息反饋等。
二,、標(biāo)本采集與處理
1．血標(biāo)本采集前應(yīng)注意的事項(xiàng) 標(biāo)本采集前影響血液成分變化的因素主要有生理,、飲食、藥物和采血時(shí)間等,。采血時(shí)間宜在早晨空腹6～12小時(shí)后進(jìn)行,，這樣血漿組成物質(zhì)的濃度相對(duì)比較穩(wěn)定,，其分析的結(jié)果才具有代表性。
2．血標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) 應(yīng)盡量避免溶血,。防止溶血的辦法有：

①抽血器和容器必須干燥潔凈,，因?yàn)榧t細(xì)胞遇水即會(huì)溶血，應(yīng)盡量使用一次性抽血器,；

②不用或短時(shí)間使用止血帶,，忌長時(shí)間壓迫血管；

③抽血后取下針頭再將血液沿容器壁徐徐注入容器內(nèi),，切勿用力過猛；

④若需血漿可用抗凝管作容器,，應(yīng)輕輕倒轉(zhuǎn)容器與抗凝劑混勻,，切勿用力振搖。 
3．血標(biāo)本采集后應(yīng)注意的事項(xiàng) 采血后應(yīng)盡快分離血清（漿）,，一般不應(yīng)超過2小時(shí),，并及時(shí)測定，必要時(shí)可置冰箱保存,。
三,、分析儀器的質(zhì)量保證
（一）分析儀器的性能檢查
1．波長校正 在更換光源燈、重新安裝,、搬運(yùn)或檢修后,，以及儀器工作不正常時(shí)，都要進(jìn)行波長校正,。就是正常工作的儀器,，每隔一個(gè)月也要檢查一次，這樣才能保證讀數(shù)與通過樣品的波長符合,，保證儀器的最大靈敏度,。 
2．線性檢查 包括儀器線性及測定方法線性兩個(gè)方面的檢查。線性誤差表現(xiàn)為溶液的濃度與吸光度不成線性關(guān)系,，出現(xiàn)正偏離或負(fù)偏離的現(xiàn)象,。這種偏離，一是溶液本身不符合比耳定律,，這種現(xiàn)象叫做化學(xué)偏離,；二是儀器本身各種因素的影響，使吸光度測定值與濃度之間不成線性關(guān)系,，這種現(xiàn)象叫做儀器偏離,。儀器偏離的因素很多，如雜光,、有限寬帶,、檢測器噪聲、環(huán)境條件的變化、波長的變動(dòng),、比色杯的誤差,、輻射光的非平行性、檢測器本身的非線性等,。 
3．雜光（雜散光）檢查 在吸光度測定中,，凡檢測器感受到的不需要的輻射都稱為雜光，雜光對(duì)吸光度測定法的準(zhǔn)確性有嚴(yán)重的影響,，雜光的來源有：

①室內(nèi)光線過強(qiáng)而漏入儀器,，儀器暗室蓋不嚴(yán)；

②儀器本身的原因,，如單色器的設(shè)計(jì),、光源的光譜分布、光學(xué)原件的老化程度,、波帶寬度,、以及儀器內(nèi)部的反射及散射等；

③樣品本身的原因,，如樣品有無熒光,、樣品的散射能力強(qiáng)弱等。

雜光檢測方法：

①紫外光區(qū)用12g/L的氯化鉀溶液,，在220nm處測其透光度,，即為雜光量；

②可見光區(qū)插入譜釹濾光片,，在585nm處測定,，其測定值即為雜光水平。小于1%T為合格,。
4．穩(wěn)定性檢查 當(dāng)電源電壓在220-230V范圍內(nèi)變化時(shí),，儀器讀數(shù)漂移不應(yīng)超過透光度標(biāo)尺上限值的±1.5%。在電源電壓不變的條件下,，在3分鐘內(nèi)其讀數(shù)漂移不應(yīng)超過標(biāo)尺上限值的±0.5%,。
５．重復(fù)性檢查 在波長、工作狀態(tài),、電源電壓,、比色杯等合格的前提下，可進(jìn)行重復(fù)性檢查,。用重鉻酸鉀溶液（30,、60、90,、190mg鉻/L）在波長440nm,，將各濃度管連續(xù)測3～5次,，各濃度管中最大差值誤差小于1%T為合格。
6．靈敏度檢查 將重鉻酸鉀液配制成30和32.5mg鉻/L及120和122.5mg鉻/L的4種應(yīng)用液（濃度差兩組各為2.5mg鉻/L）,。波長440nm,，以水校零點(diǎn)，將上述應(yīng)用液連續(xù)測3次吸光度,，2.5mg鉻/L濃度差的吸光度值差不小于0.01,。
（二）分析儀器日常工作狀態(tài)監(jiān)測
1．監(jiān)測方法 在可見光區(qū)范圍內(nèi)，常用硫酸鎳水溶液,。該液在440nm～700nm之間有吸收峰,，峰值在510nm。檢查時(shí),，在400,、460、510,、550及570nm處測定硫酸鎳溶液的透光度值，記錄并保存,。待一定時(shí)間后用該溶液再檢測,。比較前后兩次的數(shù)據(jù)，即可知儀器的工作狀態(tài),。每天監(jiān)測均應(yīng)任選一法校正波長,。一般應(yīng)每月監(jiān)測一次。當(dāng)400nm及700nm處雜光增強(qiáng)時(shí),，可能的原因包括：①激發(fā)光源陳舊,，變黑或表層模糊不清。透鏡有灰塵,。③色散元件失效等,。如510nm處透光度減弱，可能原因?yàn)楣庠礋艚z故障,，比色池出光縫失靈或光柵損壞,。

硫酸鎳溶液的制備：將硫酸鎳溶于0.1%的硫酸中，用量的多少以在510nm處所測得的透光度達(dá)80%T為準(zhǔn)（以0.1%硫酸校零點(diǎn)）,配好后密封備用,。
2．監(jiān)測的意義 在400,、700nm處的測定可以監(jiān)測雜光，這些波長處的測定值升高說明雜光增加,，其中任一值增加3%就需要進(jìn)行檢修,。510nm處的測定值可以監(jiān)測帶寬，這個(gè)波長的測定值減小說明帶度加大,。光源強(qiáng)度減弱或波長不準(zhǔn)可以產(chǎn)生這種結(jié)果,，如降低2%T,，對(duì)于帶寬為20nm的儀器就需要修理了。460與550nm處的讀數(shù)主要作為監(jiān)測波長之用,，稱二次波長校正,。這兩個(gè)波長的讀數(shù)相互關(guān)聯(lián)，一個(gè)升高另一個(gè)就降低,。如460nm的測定值（透光度）降低,，而550nm的測定值升高，說明透過比色杯樣品的波長小于波長度盤指示的波長,。反之,，如460nm的測定值升高，而550nm的測定值降低,，說明透過比色杯樣品的波長大于波長度盤指示的波長,。
(三) 分析儀器的質(zhì)量管理
分析儀器的質(zhì)量管理包括：

①建立儀器的相關(guān)記錄; 

② 建立儀器的操作程序; 

③ 建立儀器的檢定與校準(zhǔn)程序;

④ 儀器的比對(duì)確保結(jié)果的一致性。
四,、 臨床生化實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制
    室內(nèi)質(zhì)控（IQC）,，旨在檢測和控制常規(guī)工作的精密度和準(zhǔn)確度，提高常規(guī)工作中天內(nèi)和天間標(biāo)本檢測的一致性,。能及時(shí)地,、準(zhǔn)確地報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。 
（一）控制物
控制物又稱質(zhì)控品,，質(zhì)控品應(yīng)具有的特征是：

①人血清基質(zhì),，分布均勻；

②無傳染性,；

③添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少,；

④瓶間變異小，酶類項(xiàng)目一般瓶間CV%應(yīng)小于2%,，其它分析物CV%應(yīng)小于1%,；

⑤凍干品其復(fù)溶后穩(wěn)定，2-8℃時(shí)不少于24小時(shí),，-20℃時(shí)不少于20天,；某些不穩(wěn)定成分（如BIL，ALP等）在復(fù)溶后4小時(shí)的變異應(yīng)小于2%,；

⑥在實(shí)驗(yàn)室的有效期應(yīng)在一年以上,；⑦合理的成本。
質(zhì)控品的使用和保存應(yīng)：

①嚴(yán)格按質(zhì)控品說明書操作,；

②凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量,；

③凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)所加的量要準(zhǔn)確，并盡量保持每次加入量的一致,；

④凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)應(yīng)輕輕搖勻,，使內(nèi)溶物完全溶解,，切忌劇烈震搖；

⑤質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說明書規(guī)定的方法保存,，不使用超過保質(zhì)期的質(zhì)控品,；

⑥質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同樣測定條件下進(jìn)行測定。
設(shè)定靶值分：

①暫定靶值的設(shè)定：根據(jù)20次或更多獨(dú)立批次獲得的至少20次質(zhì)控測定的結(jié)果,，計(jì)算出平均值,，作為暫定靶值。

②常用靶值的設(shè)立：以最初20個(gè)數(shù)據(jù)和三至五個(gè)月在控?cái)?shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)的累積平均數(shù)作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值,，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的平均數(shù),，對(duì)個(gè)別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的項(xiàng)目，則須不斷調(diào)整靶值,。
控制限通常是以多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差表示,，即以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。暫定標(biāo)準(zhǔn)差和常用標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定方法同暫定靶值和常用靶值的設(shè)定,。
（二）室內(nèi)質(zhì)控主要方法
1. 均數(shù)－標(biāo)準(zhǔn)差（X-S）質(zhì)控圖　
方法是用單一濃度未定值血清,，在天內(nèi)、天間反復(fù)測定20次,，計(jì)算均值（X）,、標(biāo)準(zhǔn)差（S）和變異系數(shù)（CV），繪制X-S質(zhì)控圖,，得到均值線（X）、警告線（X±2S）和失控線（X±3S）,。與質(zhì)控圖制作相同批號(hào)的控制血清,，每天隨病人標(biāo)本分析，結(jié)果點(diǎn)在圖上,，直線連接,。
正常分布規(guī)律：

① 95%數(shù)據(jù)落在X±2S內(nèi)；

② 不能有連續(xù)5次結(jié)果在 同一側(cè),；

③不能有5次結(jié)果漸升或漸降,；

④不能連續(xù)2個(gè)點(diǎn)落在X±2S以外；

⑤不應(yīng)該有落在X±3S以外的點(diǎn),。
異常表現(xiàn)：

① 漂移,，提示存在系統(tǒng)誤差；

②趨勢(shì)性變化,，說明試劑或儀器的性能已發(fā)生變化,；

③ 精度變化，提示測定的偶然誤差較大,。
2.Westgard多規(guī)則質(zhì)控法
方法要求在常規(guī)條件下,，同時(shí)測定2份定值質(zhì)控血清,，并要求質(zhì)控血清所含測定物濃度最好分別為醫(yī)學(xué)決定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法測定范圍的上限和下限,。將測定結(jié)果分別繪成2份不同濃度的XS質(zhì)控圖,，當(dāng)有一份質(zhì)控血清測定值處于質(zhì)控圖上2S～3S界限內(nèi)，發(fā)出'警報(bào)'信號(hào)時(shí),，即應(yīng)采用其余各條規(guī)則對(duì)質(zhì)控圖進(jìn)行全面檢查,，若符合其中一條，就應(yīng)把該批分析測定的結(jié)果判為'失控',。
（三）失控后處理
操作者在測定質(zhì)控時(shí),，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)違背了質(zhì)控規(guī)則，應(yīng)填寫失控報(bào)告單,，對(duì)失控結(jié)果要進(jìn)行回顧,、檢查、重復(fù)測定,，或另取質(zhì)控品分析,，或檢查儀器、試劑和操作等,，以糾正失控,。
五、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)和能力比對(duì)分析
室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（EQA）是通過實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì),，觀察各實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的準(zhǔn)確性,、一致性，并采取一定措施,，使各實(shí)驗(yàn)室結(jié)果漸趨一致,。能力比對(duì)分析（PT）是室間質(zhì)量評(píng)價(jià)技術(shù)方案之一，現(xiàn)已成為全球性室間質(zhì)量保證系統(tǒng)的主要內(nèi)容,，以保護(hù)病人的利益和公眾的福利,。PT方案是通過實(shí)驗(yàn)室之間的比對(duì)判斷實(shí)驗(yàn)室的檢測能力的活動(dòng)。
（一）室間質(zhì)評(píng)應(yīng)具備的條件
 做好室間質(zhì)評(píng)工作：

① 要有一支素質(zhì)較高的質(zhì)控技術(shù)隊(duì)伍,；

②參加室間質(zhì)評(píng)的實(shí)驗(yàn)室要有室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ),；

③要有良好質(zhì)控血清作為調(diào)查樣本；

④調(diào)查樣本的定值方法要可靠,，應(yīng)有參考實(shí)驗(yàn)室作后盾,；

⑤統(tǒng)一測定方法及校準(zhǔn)品。
（二）室間質(zhì)評(píng)的方法
 組織若干實(shí)驗(yàn)室,，共同在同一時(shí)間內(nèi)測定同一批樣品,、收集測定結(jié)果，作統(tǒng)計(jì)分析并按規(guī)定評(píng)分,。
    變異指數(shù)得分（VIS）計(jì)算公式為：

其中V為變異百分?jǐn)?shù),，X為各室測定值,，T為靶值， VI為變異指數(shù),，CCV為選定的變異系數(shù),。在計(jì)算時(shí)，VIS只計(jì)整數(shù)位,，并不帶正負(fù)符號(hào),。

WHO對(duì)發(fā)展中國家在國際質(zhì)評(píng)中的標(biāo)準(zhǔn)為：VIS＜50為優(yōu)秀；VIS＜100為良好,；VIS＜150為及格,。我國的標(biāo)準(zhǔn)為：VIS＜80為優(yōu)良；VIS＜150為及格,。（三）變異指數(shù)移動(dòng)總均值

變異指數(shù)移動(dòng)總均值（OMRVIS）是動(dòng)態(tài)反映實(shí)驗(yàn)室工作質(zhì)量的一個(gè)指標(biāo),，表示實(shí)驗(yàn)室工作質(zhì)量提高或下降的總趨勢(shì)。

（四）研究不及格室間質(zhì)評(píng)結(jié)果的程序

調(diào)查應(yīng)包括：

①書寫誤差的檢查,；

②質(zhì)控記錄,，校準(zhǔn)狀況及儀器功能檢查的審核；

③當(dāng)可能時(shí),，重新分析和計(jì)算,。

④評(píng)價(jià)該分析物實(shí)驗(yàn)室的歷史性能。
 不及格結(jié)果可分為如下幾種類型：

①書寫誤差,；

②方法學(xué)問題,；

③技術(shù)問題；

④室間質(zhì)評(píng)物問題,；

⑤結(jié)果評(píng)價(jià)的問題,；

⑥經(jīng)調(diào)查后無法解釋的問題等。
(五) 能力比對(duì)分析
    方法是將未知標(biāo)本分發(fā)給各實(shí)驗(yàn)室,，并提供可靠的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)回報(bào)結(jié)果進(jìn)行分析,，判斷實(shí)驗(yàn)室獲得正確測定結(jié)果的能力,。國際CLIA′88的PT方案規(guī)定，臨床生物化學(xué)項(xiàng)目每年至少進(jìn)行3次PT調(diào)查,，每次調(diào)查至少包括5個(gè)不同的質(zhì)控樣本,，TP在一年內(nèi)，對(duì)于任一項(xiàng)至少可得15個(gè)測定結(jié)果,。通過各實(shí)驗(yàn)室間持續(xù)的比較,，作出結(jié)果判斷。
    國際CLIA′88技術(shù)細(xì)則規(guī)定,，結(jié)果計(jì)算出的S1,、S2均應(yīng)大于80,，否則判為不滿意，且如果S1或S2連續(xù)兩次或兩次以上不滿意,，即為失敗,，對(duì)于某一個(gè)接受結(jié)果，不再進(jìn)行優(yōu)劣分級(jí),。