重視高血壓患者血脂管理,，進一步降低殘余風險

李建平教授：首先請兩位專家談談為何要對高血壓患者進行血脂管理,，其意義何在？

孫寧玲教授：高血壓是導致心腦血管病變最重要的一種疾病,，近些年我國越來越重視高血壓防治工作,，所以從疾病譜來看，出血性卒中越來越少,，而缺血性卒中盡管有所改善但仍呈上升趨勢,。我們發(fā)現，很多患者將血壓降至正常仍然有心血管疾病風險,，我們將這種風險定義為殘余風險,。這種情況下就要考慮其他參與動脈粥樣硬化發(fā)生的重要因素如血脂異常。中國CONSIDER研究顯示，高血壓患者有約37%伴有高膽固醇血癥,，提示高血壓常與其他危險因素并存,，會加速動脈粥樣硬化的進程。2016年我國血脂異常防治指南以及新的高血壓指南都強調,，中國是高血壓大國,，且膽固醇水平有越來越高的趨勢，僅僅關注血壓不足以獲得足夠的獲益,，對高血壓患者更要重視血脂管理,。

嚴曉偉教授：我們都知道，血壓升高與心血管事件相關,，可使冠心病發(fā)病風險增加,，但與卒中事件的關聯更為密切，單純降壓治療對降低卒中風險有更大意義,。當高血壓和高膽固醇血癥并存時,，冠心病事件增加會更為顯著，要盡可能降低冠心病發(fā)病風險,，不僅要降低血壓,，還要控制患者的膽固醇水平。

基于危險分層,，明確高血壓患者血脂管理人群

李建平教授：另一個臨床醫(yī)師可能更關注問題是,，我們需要對哪些高血壓患者進行血脂管理？

嚴曉偉教授：《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》強調,，對高血壓患者首先要進行總體心血管風險評估,，了解既往是否有冠心病或卒中等病史，了解患者血脂,、血糖水平以及檢測尿蛋白,、心電圖等，明確是否合并存在其他會導致心血管風險增加的危險因素如高膽固醇血癥,、糖代謝異?；蛱悄虿　⒌鞍啄?、左室肥厚等,；并根據不同危險程度確定調脂目標值，極高?；颊週DL-C目標值為＜70 mg/dl,，高危患者＜100 mg/dl,，中低?；颊撸?30 mg/dl,。對中危的高血壓患者，該指南在特殊人群血脂異常管理中特別指出,，調脂治療能夠使多數高血壓患者獲得很好的效益,，特別是在減少冠心病事件方面可能更為突出。因此,，高血壓指南建議,，中等危險的高血壓患者均應啟動他汀治療。

做好篩查,，提高知曉率是改善血脂管理的前提

李建平教授：目前我國高血壓患者血脂管理面臨知曉率,、治療率和達標率較低的現狀，您認為導致血脂管理整體欠佳的瓶頸在哪里,？我們可以采取哪些措施來改善這一現狀,？

孫寧玲教授：最重要的問題在于患者不了解自己的血脂狀況，因此首先要提高知曉率,，目前不僅等級醫(yī)院,，基層醫(yī)院乃至社區(qū)中心醫(yī)院都有血脂檢查的條件，但能否考慮到這一點并付諸實施非常重要,。其次是醫(yī)師和患者在血脂管理方面的概念模糊不清,，雖有指南可供參考，但臨床實踐還存在一些障礙,，需要不斷加強宣傳,。目前在醫(yī)院中若頸動脈超聲發(fā)現斑塊，膽固醇未達標,，要在降壓同時進行降脂治療,，實際上頸動脈內膜增厚尤其存在軟斑塊或混合斑塊時，往往預測了動脈粥樣硬化的進展,，對這類患者血壓,、血脂都達標極為重要。再次,，很多患者可能因過于擔心降脂藥有肝臟不良反應，降壓藥有腎臟不良反應,，而不依從醫(yī)生處方,，這可能是血壓、血脂控制率低的一個主要原因,，因此提高患者依從性也是我們今后要做的事,。

嚴曉偉教授：我完全同意孫主任的意見，對高血壓患者首先要篩查,，且不限于血壓和血脂水平,，還要了解血糖、是否有蛋白尿、左室肥厚及其他心血管疾病等,，并給予相應的干預措施,。未能做好篩查是高血壓患者血脂控制欠佳的重要瓶頸，不了解患者的膽固醇水平以及其他具體情況就不能進行正確的危險分層,，也無從制定患者的LDL-C目標值,。我們應該按照指南的要求，規(guī)范檢查和評估,，再進行適當干預,，最終降低患者總體心血管風險。

中等強度他汀是適宜中國大多數患者的降脂策略

李建平教授：他汀類藥物是血脂管理的基石藥物,，您能否結合我國人群特點談談適合我國患者的血脂管理策略,？

嚴曉偉教授：實際上國內有關他汀使用劑量或者強度有很多討論，聚焦于已有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者的二級預防,。而《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》明確推薦，臨床調脂達標首選他汀類調脂藥物,，起始宜應用中等強度他汀,。即使是二級預防患者，也應以中等強度他汀作為起始治療,。中國人和西方人之所以在他汀應用強度推薦方面存在差異,，第一，中國人平均LDL-C水平低于西方人,，流行病學調查顯示我國大部分血脂異?；颊撸ń?0%）LDL-C基線水平低于130 mg/dl；第二,，中國人對他汀類藥物相對較敏感,，研究發(fā)現，同等劑量他汀給藥中國人血藥濃度曲線下面積比西方人高50%到100%,，即西方人服一片藥,，藥效可能等于中國人服用一片半至兩片；第三,，HPS2-THRIVE 研究顯示,，中國人和西方人采用同等劑量他汀治療時，中國人的耐受能力比西方人差,，肝酶升高率（>正常值上限3倍）和肌病風險超過歐洲患者10 倍,。另外，在中國人群中,，高強度他汀相對中等強度他汀的獲益并未得到充分證實,，中國開展的數項臨床試驗均未發(fā)現高強度他汀優(yōu)于中等強度他汀,。我國指南也明確提出，起始應用中等強度他汀,，根據個體調脂療效和耐受情況適當調整劑量,，若膽固醇水平不達標，可與其他調脂藥物聯合應用,?？傮w來說，對絕大多數患者,，尤其是一級預防人群,，應該采用中等強度他汀進行治療。

孫寧玲教授：嚴教授的回答已經很全面,，與西方人群相比,，中國人群基線血脂水平較低、對他汀類藥物敏感性更高和耐受性較差,，基于這些中國流行病學,、藥代動力學和不良反應特點，我們推薦中國患者采用中等劑量他汀治療,。另外,，對于耐受性較差又必須使用他汀的患者，我們推薦不通過CYP450酶代謝,、安全性更好的他汀類藥物如普伐他汀,。

總 結

李建平教授：高血壓患者的血脂管理是一項非常重要的任務，做好這項工作可以有效降低高血壓患者降壓之外的殘余風險問題,。開展血脂管理,，首先要對高血壓患者進行總體心血管風險評估，根據患者血脂,、靶器官損害以及合并疾病等制訂包括血脂靶標在內的合理的血脂干預方案,。他汀類藥物無疑是血脂管理的基石性藥物，要根據中國人的特點選擇他汀劑量和具體的他汀類藥物,。中等強度他汀對中國人群,，尤其是一級預防，是非常有效且安全的血脂管理選擇,。