由阿聯(lián)攜手創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)學(xué)院推出的

《阿聯(lián)筆記》

髓內(nèi)如何固定完美

我們需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)

熱點(diǎn)6 髓內(nèi)固定技術(shù)

第六個(gè)問(wèn)題,，我想就是,，既然髓內(nèi)釘是不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的主要手段。那么如何把髓內(nèi)釘技術(shù)發(fā)揮到極致,，做的最好,？

第一個(gè)就是體位和牽引。

現(xiàn)在臨床常規(guī)應(yīng)用的就是仰臥位,。在牽引床上,，你可以擺成剪刀位，也可以擺成截石位,，以便于透視,。

術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位像，是至今,，尤其是股骨頸或者頭頸釘,、拉力釘成敗的關(guān)鍵。我們經(jīng)常犯的錯(cuò)誤是斜位,，而不是標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位,。標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位應(yīng)該做到這樣，股骨頸和股骨干的直徑成為一個(gè)直線,。這樣的時(shí)候我們進(jìn)針點(diǎn),，包括我們頭頸釘?shù)奈恢茫ǜ歉傻囊粋€(gè)角度,，我們都很清楚的顯現(xiàn)在這里,。

所以剛才談到了，TAD評(píng)分如果要好，側(cè)位片和正位片,，拉力釘應(yīng)該都在髓腔內(nèi)的中心,。這樣是最好的。

如果你拍一個(gè)斜位的片子,，你根本就沒(méi)法去判斷你這個(gè)拉力釘在股骨頸里的位置,。

到底處不處于中心狀態(tài)？可能會(huì)帶來(lái)假象,。

因此術(shù)中,，標(biāo)準(zhǔn)位的這種影像學(xué)側(cè)位是非常非常關(guān)鍵的。

絕大多數(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間的骨折,，我們都可以通過(guò)閉合步驟來(lái)復(fù)位,。

像這種顯示的，上了牽引床,，我們首先外展,，輕度的外旋，然后牽引,，內(nèi)旋再內(nèi)收,。90%甚至80%（？）以上的病人,，都可以通過(guò)這種簡(jiǎn)單的閉合復(fù)位步驟,，獲得良好的復(fù)位。

但是復(fù)位是非常非常重要的,，如果一個(gè)轉(zhuǎn)子間的復(fù)位不好,，往往就預(yù)示著失敗。我們復(fù)位的要求和標(biāo)準(zhǔn)是什么,？

恢復(fù)它的頸干角,；

恢復(fù)它的解剖序列,；

恢復(fù)力線,；

糾正旋轉(zhuǎn)；

還有一個(gè)我們平常經(jīng)常忽視的,，

就是縮小骨斷端之間的距離和間隙,。

因?yàn)閯偛盼覀冋劦剑@個(gè)粗隆部的骨折,，或者說(shuō)轉(zhuǎn)子部的骨折,，它的生物力學(xué)是特別特殊的，它內(nèi)側(cè)是個(gè)承受的壓應(yīng)力,，外側(cè)是承受的一個(gè)張應(yīng)力,。

如果兩個(gè)毫米的分離移位,，實(shí)際就可以導(dǎo)致內(nèi)側(cè)的塌陷，和外側(cè)鋼板的彎曲,。而且鋼板受到的應(yīng)力,，可以成倍的增加。

所以對(duì)于一個(gè)轉(zhuǎn)子間,，或者轉(zhuǎn)子部的骨折,，復(fù)位是非常非常關(guān)鍵的。

一個(gè)好的復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是什么,？

好的復(fù)位,，就是在正位片上和側(cè)位片上，它們的距離均應(yīng)該小于一個(gè)皮質(zhì)的厚度,，應(yīng)該要完整的接觸,。最好是解剖復(fù)位，或者是接近于解剖復(fù)位,。

可接受的復(fù)位可能稍微變化一些,，對(duì)很多一些復(fù)位不很理想的，它只要在正位和側(cè)位片上,，有一個(gè)皮質(zhì)的厚度的接觸,，或者是加起來(lái)少于一個(gè)皮質(zhì)的厚度，這個(gè)也算可以接受的,。

不好的復(fù)位,，或者不可以接受的是什么,？

無(wú)論在正位片上,，還是術(shù)中透視的側(cè)位片上，它皮質(zhì)分離的距離,，都大于局部皮質(zhì)的一個(gè)厚度,，這是不可接受的。

也就是說(shuō),，骨折斷端之間它的分離越大,，如果它的間隙超過(guò)了五個(gè)毫米，那么術(shù)后復(fù)位丟失和假體切出的機(jī)會(huì),，會(huì)大大的增加,。

所以復(fù)位的要求，對(duì)于轉(zhuǎn)子部的骨折是非常非常高的,。

轉(zhuǎn)子部的骨折,，都有一個(gè)術(shù)后復(fù)位丟失，或者是畸形愈合,。常見(jiàn)的就是一個(gè)內(nèi)翻,。

還有人提出,，如果我們?cè)谛g(shù)中，我們就給他做成外翻,，是不是會(huì)更好呢,？

實(shí)際上這個(gè)圖我們就可以清楚的顯現(xiàn)，這時(shí)候我們強(qiáng)行做一個(gè)外翻,。

外翻了說(shuō)明什么,？

你在正位片上它是外翻的，在側(cè)位片上有可能他不光是外翻,，可能近端的骨塊還有一個(gè)旋轉(zhuǎn),。那在這種情況下，整個(gè)骨折斷端的接觸面是明顯減小的,。

當(dāng)它負(fù)重的時(shí)候,，或者肌肉收縮的時(shí)候，兩個(gè)骨折斷端的間隙,，有一個(gè)接觸的一個(gè)傾向,。

那么這種接觸的傾向，被你的內(nèi)植物遮擋了,，帶來(lái)的問(wèn)題是什么,？

它如果有密切的接觸，或者能接觸在一起,，那它的應(yīng)力必然有釋放,。從哪里去釋放？

要不切出,，要不主釘折斷,。

所以無(wú)論是內(nèi)翻，還是外翻,，都是不好的,。

最好的復(fù)位，應(yīng)該是解剖復(fù)位,，或者是接近解剖復(fù)位,。

所以術(shù)中沒(méi)有必要，也不應(yīng)該做到,，違背它的解剖原有的角度,。

或者是做成內(nèi)翻，或者是做成外翻,，都是不允許的,。

那么進(jìn)針點(diǎn)，也是非?？季康?。對(duì)于一個(gè)轉(zhuǎn)子間骨折,，我們知道每個(gè)人骨折的形態(tài)，或者骨折的解剖術(shù)可能都會(huì)不一樣,。包括他的解剖形狀都有些差異,，但是給我們選用的內(nèi)固定器材，卻是沒(méi)有什么太大的差異,。

也不可能針對(duì)每個(gè)個(gè)體,，來(lái)進(jìn)行個(gè)體化的設(shè)計(jì)。

目前的醫(yī)療手段我們做不到這一點(diǎn),，所以當(dāng)你進(jìn)口偏外的時(shí)候,，一個(gè)直的髓內(nèi)釘，如果你進(jìn)口偏外,，那么它可能會(huì)抵住遠(yuǎn)端,。

近端的遠(yuǎn)側(cè)，有可能術(shù)中就造成近端的皮質(zhì),，造成損害,。

還有一個(gè)問(wèn)題，如果是切口靠近外端以后,，當(dāng)你主釘和拉力釘這個(gè)角度是釘死,，沒(méi)有選擇的時(shí)候，你可能復(fù)位的時(shí)候,，就造成人為的內(nèi)翻,。

剛才我們談到，無(wú)論是內(nèi)翻和外翻,，都是不可以接受的,。

尤其是內(nèi)翻，更不可取,。

像這種,，切口偏外以后,，因?yàn)橹麽敽皖^頸釘,，它的角度是釘死的，那么在這種情況下,，在這個(gè)位置上,，它肯定會(huì)復(fù)位時(shí)內(nèi)翻。

內(nèi)翻的復(fù)位,，術(shù)后造成的問(wèn)題就是,，逐漸應(yīng)力增大，越來(lái)越內(nèi)翻,。

那么所有的內(nèi)翻的應(yīng)力,，最后都落在這個(gè),，或者作用在主釘上。那么時(shí)間長(zhǎng)了,，主釘疲勞斷裂就不可避免,，這個(gè)進(jìn)口或者是進(jìn)針點(diǎn)，或者開(kāi)口偏外,，帶來(lái)的問(wèn)題,。

一個(gè)，就是置釘直接插入到對(duì)側(cè)的皮質(zhì),，第二個(gè)問(wèn)題就是,，可能會(huì)帶來(lái)外翻的復(fù)位，術(shù)后帶來(lái)主釘?shù)恼蹟唷?/span>

那么這是正位片切口,，這個(gè)入釘點(diǎn),，是偏內(nèi)還是偏外的問(wèn)題。

那么進(jìn)針點(diǎn)在側(cè)位片上,，應(yīng)該是稍偏前,。

為什么會(huì)這樣？

當(dāng)一個(gè)帶有前弓的骨質(zhì),，我們短釘都是直釘,，除了解剖型的。那么直釘,，如果在后側(cè)插入,，可能就頂著前方皮質(zhì)就出去了。

所以我們只有切口偏前,，它才能順著一個(gè)彎的這個(gè)弧度,，直釘才能插入。

就像這樣,，偏后就會(huì)造成這樣,。

偏前一點(diǎn)可能還能順進(jìn)來(lái)，所以像這個(gè),，這個(gè)就是典型的一個(gè)病例,。

切口偏后了，這是后,，這是前,，如果偏后以后，一個(gè)直釘插入一個(gè)彎的髓腔里邊,，它可能要抵住前側(cè)的或者這個(gè)皮質(zhì),，術(shù)中可能就造成皮質(zhì)的損害、骨折,，那么術(shù)后可能會(huì)引起大腿近端的疼痛,。如果輕微的暴力,，就可能造成主釘末端這種骨折。

所以標(biāo)準(zhǔn)的切口入路應(yīng)該是什么,？

應(yīng)該是大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi),，側(cè)位片應(yīng)該是大粗隆三等分，前三分之一和中三分之一交匯之處,，這是一個(gè)明智的選擇,。

寧偏內(nèi)、不要偏外,，寧偏前,、不要偏后。

這是大粗隆進(jìn)釘點(diǎn),，直釘或者短釘?shù)囊粋€(gè)標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)口,。

還有一個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題

就是要不要擴(kuò)髓？

從骨折愈合這個(gè)角度,，擴(kuò)髓和不擴(kuò)髓,，兩者之間沒(méi)有明顯的差異。

也就是你不擴(kuò)髓,，如果能完成這個(gè)手術(shù),，和擴(kuò)髓以后完成這個(gè)手術(shù)，它的愈合的時(shí)間,，和愈合的幾率并沒(méi)有差別,。

我個(gè)人的選擇：

我選擇進(jìn)針點(diǎn)，然后徒手開(kāi)口,，開(kāi)口開(kāi)的可能深一點(diǎn),，越過(guò)骨折線，不擴(kuò)髓,。

我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是,，對(duì)于一個(gè)老年伴有骨質(zhì)疏松的，越粉碎的骨折實(shí)際上越不需要擴(kuò)髓,。

那么選用這種大小或者直徑合適的髓內(nèi)釘,，90%以上的病人都不需要擴(kuò)髓。

提醒大家注意一點(diǎn)是什么,？

開(kāi)口,，或者是建立隧道,，跟擴(kuò)髓完全是兩個(gè)概念,。

我開(kāi)口不擴(kuò)髓，但是不等于不做骨性的通道,。骨性的通道我用這個(gè)開(kāi)口錐就可以完成,。治療轉(zhuǎn)子間骨折,，尤其是有的時(shí)候是相對(duì)簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)子間骨折，我們用了髓內(nèi)釘,，反倒起到了相反的壞的作用,。轉(zhuǎn)子間骨折一期復(fù)位就丟失。

像這種病例,，為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況,？

就常見(jiàn)髓內(nèi)釘固定這種病例，我們?cè)谧鍪中g(shù)的時(shí)候,，一開(kāi)始復(fù)位是好的,。

當(dāng)主釘插入的時(shí)候，你發(fā)現(xiàn)近端的骨塊翻轉(zhuǎn)了,，內(nèi)翻了,。髓內(nèi)釘在開(kāi)口時(shí)它近端的骨折塊被髓內(nèi)釘擠壓，這個(gè)通道如果建立的不好,，你強(qiáng)行插入這種髓內(nèi)釘,，或者用榔頭敲擊，髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)側(cè)抵住近端骨塊的內(nèi)側(cè),，它帶來(lái)的問(wèn)題就是：近端骨塊隨著它內(nèi)翻,、旋轉(zhuǎn)，甚至向內(nèi)側(cè)推移,，造成這種移位,。

而這種移位在牽引床上，或肌肉夾板的左右根本就不能抵抗,。

像這種病例,，一個(gè)術(shù)前非常簡(jiǎn)單的一個(gè)一個(gè)骨折，這種骨折我們不再討論它用髓內(nèi),，還是髓外,。

當(dāng)然用髓外可完全可以解決這個(gè)問(wèn)題。

但是這位醫(yī)生選擇了髓內(nèi),，也不為錯(cuò),，但是遺憾的是術(shù)中就出現(xiàn)了一期復(fù)位的丟失。術(shù)后即可拍片子就發(fā)現(xiàn),，整個(gè)近端的骨塊是內(nèi)翻的,，正位片是內(nèi)翻的，側(cè)位片可能會(huì)伴有其他的旋轉(zhuǎn),。也就是說(shuō)整個(gè)的骨折斷端的復(fù)位,，是不可接受的。

帶來(lái)的問(wèn)題是什么？

術(shù)后一個(gè)月,，就出現(xiàn)了切出,，也就是近端的股骨塊沿著這個(gè)切出，最后不得已做了關(guān)節(jié)置換手術(shù),。

所以髓內(nèi)釘做近端相對(duì)簡(jiǎn)單的骨折,，或者復(fù)雜的骨折，一期復(fù)位的丟失,，一定要引起大家足夠的重視,。

如果出現(xiàn)了一期復(fù)位的丟失，怎么來(lái)處理,？

我想就是重新處理開(kāi)口,，有一個(gè)概念叫重建骨性隧道。

骨性隧道怎么來(lái)重建,？

當(dāng)一期復(fù)位丟失了,，或者主釘插不進(jìn)去，把主釘拿出來(lái),，然后可以做臨時(shí)固定,。

當(dāng)復(fù)位好，透視正直下復(fù)位好了以后,，然后重新開(kāi)口,。

這個(gè)時(shí)候你必須要擴(kuò)髓，擴(kuò)髓的目的是什么,？

就是重建骨性這種隧道,。

在一個(gè)接近正常狀態(tài)解剖狀態(tài)下的復(fù)位下，我們建立一個(gè)骨性的隧道,，在這個(gè)時(shí)候擴(kuò)髓的時(shí)候,，要抵住外側(cè)，盡量向內(nèi)擴(kuò),。

我們知道,，外側(cè)的皮質(zhì)一般都是粉碎的，或者外側(cè)的皮質(zhì)相對(duì)是比較薄弱的,。

而內(nèi)側(cè)骨塊這個(gè)地方的皮質(zhì)是相對(duì)比較堅(jiān)硬的,，所以當(dāng)一個(gè)堅(jiān)硬的髓內(nèi)釘插入的時(shí)候，它只能是往外走,，或者把應(yīng)力骨塊向內(nèi)去頂翻,。

我們擴(kuò)髓的目的是什么？

就是把局部這個(gè)應(yīng)力這個(gè)骨塊破開(kāi),，然后在這個(gè)解剖狀態(tài)下,，形成一個(gè)良好的隧道,。主釘沿著這隧道無(wú)阻力的插入的時(shí)候，你的復(fù)位就得以維持,。

所以重新擴(kuò)髓的最核心的部分,，就是向內(nèi)擴(kuò),。

建立一個(gè)良好的骨性隧道以后,，那么無(wú)阻力徒手插入主釘。這個(gè)時(shí)候就不應(yīng)該用榔頭了,，徒手插入沒(méi)有太大的阻力,。這個(gè)在正常的解剖復(fù)位的位置上，它就不會(huì)再跑了,。

無(wú)論是髓內(nèi)還是髓外,，當(dāng)主釘打入以后，我們重點(diǎn)要監(jiān)測(cè)頭頸釘?shù)奈恢?。頭頸釘?shù)奈恢脛偛耪劦搅?，就是一個(gè)TAD的評(píng)分。骨折,、股骨頸的中軸線和骨折圓形這個(gè)切面的交點(diǎn),，和拉力釘中心位置的距離，兩者加在一起小于2.0個(gè)厘米,，一般都不會(huì)切出,。

而且談到兩個(gè)中心，至少在側(cè)位片上,，應(yīng)該是絕對(duì)的中心,。

這個(gè)就是非常標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)TAD評(píng)分的一個(gè)入路。

股骨頸的拉力螺釘,，正好在整個(gè)股骨頸和頭的中心,。這個(gè)情況下，它固定的位置或者把持力是最佳的,。

還有一個(gè)細(xì)節(jié)的問(wèn)題,，就是無(wú)論是髓內(nèi)固定還是髓外固定，尤其是髓外固定,，給我們提供滑動(dòng)或者鎖定的機(jī)制,。

那什么時(shí)候用滑動(dòng)？

什么時(shí)候我們要解鎖,？

或者什么時(shí)候我們要加鎖,，不需要這種滑動(dòng)？

這要根據(jù)骨折類型,，或者骨折線的走向,，具體來(lái)分析和判斷,。

上邊這些圖，都是顯示滑動(dòng)的好處,。

如果是個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的一個(gè)骨折,，斷端有個(gè)很好的接觸的面，當(dāng)你持續(xù)滑動(dòng),，或者動(dòng)力滑動(dòng)加壓的時(shí)候,，可以把骨折端的間隙進(jìn)一步縮短。

而且在加壓的過(guò)程中,，可以促進(jìn)骨折的愈合,。這是滑動(dòng)的好處。

但是,，滑動(dòng)就是一柄雙刃劍,。有些人認(rèn)為滑動(dòng)可以降低切出率，確實(shí),，滑動(dòng)以后,，近端的骨塊，連同我們的拉力釘,，會(huì)作用到外側(cè)的鋼板或者主釘上,。那么切出的力量就被分散了。

但是切出的力量分散,，這種應(yīng)力集中在哪里,？

集中在主釘，或者是外側(cè)的鋼板上,。

或者滑動(dòng)一定要有一個(gè)限度,。有文獻(xiàn)報(bào)道滑動(dòng)超過(guò)1.5公分，那么它會(huì)誕生骨不連,?；瑒?dòng)超過(guò)1.5公分，就說(shuō)明我們這個(gè)復(fù)位是不良的,。

那么骨折塊斷端的間隙過(guò)大,，滑動(dòng)過(guò)大會(huì)帶來(lái)不穩(wěn)定。

主釘或者外側(cè)鋼板承受的應(yīng)力過(guò)多,，就會(huì)產(chǎn)生疲勞斷裂,。

所以說(shuō)滑動(dòng)，我們要很好的應(yīng)用它,?；瑒?dòng)有一定的限制，滑動(dòng)的距離不應(yīng)該太多,，一般原則上不應(yīng)該超過(guò)1.5公分,。

像這是一類病人,，是個(gè)逆粗隆的骨折，也可以說(shuō)是個(gè)高位的粗隆下的骨折,。

那我們選擇一個(gè)帶有滑動(dòng)的髓內(nèi)固定,。

但是這種滑動(dòng)固定釘，實(shí)際上是可以鎖定的,。

但如果那邊鎖定的把它鎖死以后,，整個(gè)近端就會(huì)連城一個(gè)整體，它是相對(duì)比較穩(wěn)定的,。

但是當(dāng)時(shí)做這個(gè)病例的時(shí)候,，我們忽視了這個(gè)問(wèn)題,，近端并沒(méi)有鎖定,。

近端沒(méi)有鎖定，也就是它有滑動(dòng)的裝置,，頭頸釘連同著近端的骨塊,，在重力或者是應(yīng)力的作用下，向主釘傾斜,。

而且滑動(dòng)的方向,，與我們骨折線的方向幾乎是平行的。

在這種情況下,，滑動(dòng)給他帶來(lái)的沒(méi)有任何好處,，而且?guī)?lái)的就是主釘應(yīng)力逐漸的增加。最后造成的后果,，就是主釘折斷,。

當(dāng)初這個(gè)病例，我們選擇這樣的病例,，鎖定裝置如果把它鎖死,，那么近端連同這個(gè)整個(gè)拉力釘，與近端的主釘就會(huì)聯(lián)系在一起,，那么這一個(gè)整體它是穩(wěn)定的,。

所以說(shuō)像這種情況下，是不需要側(cè)方滑動(dòng)的,。

而且側(cè)方滑動(dòng)的裝置對(duì)于它來(lái)說(shuō),，是有害無(wú)利的。

如果像這種類型的骨折,，斷端的接觸面很好,，有間隙，那么在術(shù)中可以加壓滑動(dòng),，術(shù)后我們也可以持續(xù)這種加壓去滑動(dòng),。

這種滑動(dòng)的方向,，跟骨折線的方向是垂直的。

而且骨折的斷端有個(gè)很好的接觸面,，這種滑動(dòng)對(duì)它的骨折是有利的,。它可以有效的縮短斷端的間隙。同時(shí)在滑動(dòng)中有個(gè)加壓的作用,，刺激它的愈合,。

那如果是個(gè)粗隆下的骨折，側(cè)方滑動(dòng)還好,，跟剛才那個(gè)道理是一樣,，近端的骨塊連同拉力釘，一起像側(cè)方滑動(dòng),。

如果它的骨折線在拉力釘?shù)倪h(yuǎn)端,，那么它的骨折線與滑動(dòng)的方向，如果是平行的話,，那么這種滑動(dòng)就會(huì)把應(yīng)力全部集中在主釘,，主釘就斷裂了。

實(shí)際它需要的是個(gè)縱向的滑動(dòng),，這個(gè)縱向的滑動(dòng)不是這個(gè)地方的滑動(dòng),，而是遠(yuǎn)端鎖定的機(jī)制。

所以說(shuō)每一個(gè)滑動(dòng)或者是鎖定,，都應(yīng)該根據(jù)不同的病人,，你選擇不同的治療的方式，這些細(xì)節(jié)的問(wèn)題,，實(shí)際上決定了我們最后成敗的關(guān)鍵,。

每一款螺絲釘，或者每一款這種內(nèi)植物,，它設(shè)計(jì)都有它的核心理念,。

我們只要把它用好了，才能發(fā)揮最大的效益,。

像這樣的情況下,，我覺(jué)得這種滑動(dòng)，近端的滑動(dòng)裝置,，就應(yīng)該鎖死,，就不應(yīng)該讓他有近端的滑動(dòng)，來(lái)增強(qiáng)它近端的穩(wěn)定性,。

說(shuō)到股骨轉(zhuǎn)子間骨折類型

常規(guī)的類型大家都能說(shuō)過(guò)一二

特殊類型呢,？

明天我們?cè)敿?xì)講解特殊類型骨折