一,、病因分型

    由于肩周炎病因繁多，且廣義者包含了眾多疾病,，故其病因分型較為困難,。上海市肩周炎中醫(yī)臨床優(yōu)勢專科,、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院陸氏傷科經(jīng)過20余年臨床,、4萬余病例的積累，提出以下分型：

    1,、外傷型肩周炎

    主要由于外傷或手術(shù)后的肩部疼痛及肩部制動引起,。外傷或手術(shù)后肩關(guān)節(jié)的疼痛造成肩關(guān)節(jié)的活動減少，尤其是上肢長期靠在身旁,，垂于體側(cè),。其它如心臟手術(shù)、胸外科手術(shù),、女性乳腺癌切除手術(shù),、肝膽外科手術(shù)術(shù)后疼痛。而制動主要包括肩部,、上臂,、前臂、腕部骨折等外傷或手術(shù)后石膏固定，甚至胸部石膏固定所引起,。

    2,、退變型肩周炎

    肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，經(jīng)常承受來自各方向的創(chuàng)傷性外力而發(fā)生退變,。50歲左右多發(fā),，常突然發(fā)生，沒有明顯誘因,。

    3,、風(fēng)寒型肩周炎

    有肩部受寒病史，如風(fēng)扇或空調(diào)直接吹肩部,、休息時窗戶未關(guān)嚴,，冷風(fēng)吹及肩部等。

    4,、中風(fēng)型肩周炎

    偏癱后引起,，上肢固定于身旁過久，功能喪失（主被動活動均喪失）,，肩關(guān)節(jié)疼痛明顯,。與肌力減退、運動減少有關(guān),。

    5,、糖尿病型肩周炎

    伴發(fā)糖尿病，發(fā)病年齡小,，病程長,，多為雙側(cè)發(fā)病，控制血糖對功能恢復(fù)作用明顯,。治療棘手,，恢復(fù)較慢，是最難治的一種肩周炎,。

    二,、病位分型

    在肩周炎的輔助檢查中，由于MRI影像對軟組織反應(yīng)良好,，密度層次豐富,，因此對肩關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊,、肩袖方面的病變,，顯示較滿意，是肩周炎最理想的輔助檢查方法,。由于人體置于強大的磁場內(nèi),，梯度場在三維空間變化可以獲得任意方向和部位的層次像,，而且沒有死角，可較滿意的觀察病變,。根據(jù)MRI反應(yīng)的肩部病變部位及診斷意義上的相似性,，可將肩周炎分為以下病位分型：

    1、肩關(guān)節(jié)腔病變型：主要包括凍結(jié)肩,、疼痛性肩攣縮癥,、粘連性關(guān)節(jié)囊炎、疼痛肩以及肩關(guān)節(jié)周圍粘連癥等,。

    2,、滑液囊病變型：主要包括粘連性肩峰下滑囊炎、粘連性滑液囊炎,、鈣化性滑囊炎,、閉塞性滑囊炎以及三角肌下滑囊炎等。

    3,、肌腱炎及腱鞘炎型：主要包括肱二頭肌長頭腱炎,、粘連性腱鞘炎、岡上肌肌腱炎,、疼痛弧綜合癥、鈣化性肌腱炎,、退行性肌腱炎,、肩袖炎等。

    4,、其他肩周病變型：肩纖維組織炎,、喙突炎、退行性肩關(guān)節(jié)炎等,。

    肩周炎主要癥狀為逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動障礙,。疼痛主要位于肩前外側(cè)，疼痛可放射到上臂和手,，夜間疼痛有時較重,，嚴重者甚至可以影響睡眠。肩關(guān)節(jié)各個方向活動均受限,，但以外展,、外旋、后伸障礙最顯著,，如：不能梳頭,、穿衣等。過去習(xí)慣將肩周炎分為“疼痛期”,、“僵硬期”和“融凍期三期,。陸氏傷科根據(jù)臨床表現(xiàn)及疾病發(fā)展規(guī)律，將肩周炎分為以下四期：

    1、疼痛期

    患者通常出現(xiàn)漸進性的彌散性肩關(guān)節(jié)疼痛,，這個過程可能持續(xù)2.5-9個月,。疼痛經(jīng)常在夜間加重，并且在患側(cè)臥位,、肩關(guān)節(jié)受壓時,，癥狀更加明顯。一旦患者使用患肢減少,，疼痛就導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬,。

    2、僵硬期

    患者為了使疼痛減輕,，常限制肩關(guān)節(jié)的活動,，這就預(yù)示著僵硬期的開始。這一節(jié)段通常持續(xù)4-12個月,?；颊咧髟V在日常生活中活動受限。男性在取錢包,、女性在系文胸時出現(xiàn)困難,。當(dāng)肩關(guān)節(jié)僵硬進一步發(fā)展后，則肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限,，梳頭,、穿衣服等活動受到限制，同時產(chǎn)生持續(xù)性鈍痛（尤其在夜間）,，并常在肩關(guān)節(jié)達到或接近其新的活動范圍極限點時出現(xiàn)銳痛,。

    3、融凍期

    這一期持續(xù)5-26個月,，隨著肩關(guān)節(jié)活動度的增加,，疼痛將減輕。不經(jīng)治療（不是善意的忽視）,，絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)的活動可逐漸恢復(fù),，但可能永遠也無法恢復(fù)到客觀上正常的狀態(tài)，盡管大多數(shù)患者主觀上感覺已接近正常,，這主要是由于患者日?；顒拥拇鷥敾蛘{(diào)整。

    4,、潛存期

    此時經(jīng)代償調(diào)節(jié),，急性炎癥已經(jīng)消退，故疼痛和肌力已近正常,。但可有長期的患肩活動度低于對側(cè)正常肩關(guān)節(jié)這一殘留癥狀,。因修復(fù)不完全,，如果遇到過度幅度活動或過度負荷、過度牽拉,，或病毒感染時又引發(fā)疼痛（激痛）,。多見于未經(jīng)治療或者治療不得當(dāng)?shù)幕颊撸鴱氐字委煹幕颊叨嗖粫袧摯嫫凇?/span>

典型的肩周炎四個階段可能不全出現(xiàn),，也可以不按照上述各階段的先后順序出現(xiàn),。

    正確的分度是選擇治療方法的前提。陸氏傷科根據(jù)疼痛及肩關(guān)節(jié)功能受限情況可將其分為以下三度,；

    輕度：上舉135°以上,，外展70°以上，后挽摸棘（以中指尖摸到處為準）第3腰椎棘突以上,，生活基本自理,，疼痛、壓痛,、夜痛均（ ）,。

    中度：上舉90°-135°，外展60°-70°,，后挽摸棘達腰3棘突以下,、髂臀部以上，諸痛均（ ）,。

    重度：上舉90°以下,，外展6O°以下，后挽摸棘困難,，患手只能摸到患側(cè)髂臀部,，不能自理洗臉,、穿衣等,，諸痛（ 或 ）。

    1,、明辨癥狀,，積極治療

    肩周炎是一種多因素造成的多部位病變。常發(fā)生于40-75歲,，以50歲左右多見,；常緩慢發(fā)病，持續(xù)性疼痛,，夜間加重,，影響睡眠；患肩功能障礙,，表現(xiàn)為主被動上舉,、外展及肩部旋轉(zhuǎn)受限,，尤以外旋受限為著；日常生活動作受限,，如梳頭,、穿衣、束帶,、舉臂,、掏褲兜、女性系胸罩等動作均感困難,。過去認為肩周炎有一定自愈傾向,，將其自然病程分為疼痛期、僵硬期,、融凍期三期,。近年來研究發(fā)現(xiàn)其自然病史長（可達3年以上）。且如不經(jīng)有效治療半數(shù)以上患者將遺留不同程度的永久性肩關(guān)節(jié)活動障礙,，其中10%最終發(fā)展為重度患者,，且存在潛存期。在遇到過度活動或病毒感染時又會發(fā)作,，嚴重影響患者正常的生活和工作,。因此，一旦確診肩周炎要積極正確治療,。

    2,、針對病位，選擇不同治療手段

    肩周炎的發(fā)病部位可以在肩關(guān)節(jié)腔,，也可以在滑液囊,，還可以在肌腱及腱鞘。對于造影或MRI顯示關(guān)節(jié)腔變小者,，可采用關(guān)節(jié)腔液壓擴張治療,；而對于MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液者，則可以采用銀質(zhì)針行肩前穴透刺肩貞穴,，進入肩關(guān)節(jié)腔,，進行“粗針重刺”、“長針深刺”,，在松解粘連,、內(nèi)引流積液的同時，再配合針柄溫針灸,，以起到良好止痛作用,；對于滑液囊病變者，則可以針刀松解,；而對于肌腱和腱鞘的病變,，則可以進行中藥外治,、理療以及針刀治療等局部治療；對于合并肩袖撕裂者,，則可以在行肩關(guān)節(jié)鏡松解的同時進行肩袖修補,。由于肩關(guān)節(jié)鏡存在盲區(qū)，在松解過程中會有遺漏,，故在行關(guān)節(jié)鏡松解的同時,，一定要配合手法進行徹底松解。對于頸椎病引起的肩痛,，在頸椎病治愈后,，肩部癥狀一般都會消失，不會有后遺癥狀,。值得注意的是,，糖尿病型肩周炎是肩周炎中最難治療的一種類型，在治療時一定要控制血糖,。只有在血糖控制后,，治療才能取得效果。

    3,、結(jié)合分度,，采用不同治療方案

    疼痛和功能障礙是肩周炎的兩大癥狀，根據(jù)疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙程度,，肩周炎可以分為輕度,、中度和重度。肩周炎治療的目的在于松解粘連,，去除疼痛,，最終恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。對于輕度患者的治療,，應(yīng)以功能鍛煉為主,；而中、重度患者,，則要進行關(guān)節(jié)粘連松解,。中度患者,，在進行手法松解時,，可以配合局麻，以減輕松解操作中的疼痛,；而對于重度患者,，在行手法松解時，則應(yīng)行臂叢麻醉或靜脈全麻放松肌肉,，以調(diào)高療效和減少松解中的并發(fā)癥,。

    4,、肩周炎陸氏傷科治療方案

    陸氏傷科形成了“輕度功能鍛煉配合外用藥”、“中度局麻下手法松解配合銀質(zhì)針”,、“重度全麻下手法松解配合銀質(zhì)針”,，功能鍛煉貫穿始終的治療方案。

    （1）輕度——陸氏肩關(guān)節(jié)康復(fù)操功能鍛煉配合外用藥

    外用藥后進行以下陸氏肩關(guān)節(jié)康復(fù)操功能鍛煉：

    雙手爬墻：患者面朝墻站立,，雙足并立,，足尖挨墻。雙上肢向前伸,，用手掌扶住墻,，然后通過各手指的倒換，使手掌貼著墻面而向上爬行,。健肢帶動患肢,，向上舉。舉至極限時,，他人可以用雙手推患者雙側(cè)肩胛骨,，促使患者雙上肢上舉。此時會出現(xiàn)疼痛,，疼痛以患者能忍受為度,。疼痛難以忍受時，原位停留1-2min,，待疼痛稍微緩解后繼續(xù)上爬,。到最高點時，在中指尖部墻面畫一橫線作為標(biāo)記,，保留肢體該體位1-2min后,，通過手指的倒換慢慢滑下。再次重復(fù)前述動作,。

    挽背健手拉患手：患者雙足并立,，挺胸收腹?；际滞斓缴砗?，手背貼于軀體，用健手拉住患手尺側(cè),，向?qū)?cè)和上部牽拉,。拉到極限，放松重復(fù)以上動作,。如為雙側(cè)患者,，雙手交替進行。

    前屈患手摸對側(cè)耳朵：患側(cè)上肢上舉,，上臂緊貼同側(cè)耳朵,，患手摸對側(cè)耳朵,，并由前向后滑動。

    （2）中度——局麻下陸氏肩關(guān)節(jié)黏連松解術(shù)配合銀質(zhì)針治療

    ①陸氏傷科銀質(zhì)針溫針灸治療

    局麻后進行銀質(zhì)針治療：

    A,、以一根14.5cm長的銀質(zhì)針,，從肩前穴進針，刺進肩關(guān)節(jié)透肩貞穴,，不作捻轉(zhuǎn),，以患者感覺酸重脹為度；

    B,、患者側(cè)臥,，以毫針刺肩三針、臂臑,、曲池,、手三里諸穴，施平補平瀉手法,；

    C,、在銀針及每根毫針針尾套1cm長艾段，點燃,，溫灸,，待完全冷卻后起針。

    ②陸氏肩關(guān)節(jié)黏連松解術(shù)治療

    銀質(zhì)針治療結(jié)束后,，立即進行陸氏肩關(guān)節(jié)黏連松解術(shù)治療：

    A,、松解上舉位的黏連：患者取仰臥位，醫(yī)者站于患側(cè),，助手固定骨盆及患者健側(cè)手臂,，患者屈肘，掌心向內(nèi),，徐徐上舉,，醫(yī)者用手托住患者肘部，慢性加壓,，趁患肢上舉之勢,，順其自然，迅速將患肢壓下,，此時可聞及撕布或喀嚓之聲,。

要求：患者屈肘上舉時，必須緊貼耳側(cè),，防止肩關(guān)節(jié)前脫位,；醫(yī)者加壓時,，用力要均勻柔軟,，一步到位,，切忌猛力，避免骨折,。

    B,、松解外展位的黏連：上舉位的黏連松解后，將患者肩外展在45度位置,，按上舉位黏連松解操作步驟進行,。

要求：醫(yī)者用手托在患肘上5cm處，輕輕壓下,，使其前臂和床在同一平面上,。

    C、松解后伸位的黏連：患者取側(cè)臥位,，手心向外,，醫(yī)者一手扶住患肩，一手使患肘屈曲向上,，使其手指達到對側(cè)肩胛背部,。如有黏連，可聞及響聲,。

    要求：醫(yī)者在將患者患肘后彎時先手摸患者前臂肌肉是否緊張僵硬,，待其放松再行手法，避免發(fā)生肱骨螺旋性骨折,。

    （3）重度——全麻下陸氏肩關(guān)節(jié)黏連松解術(shù)配合銀質(zhì)針治療

丙泊酚速效靜脈麻醉下,，采用陸氏肩關(guān)節(jié)松解手法治療。全麻下手法松解后隔日行陸氏銀質(zhì)針溫針灸治療,。銀質(zhì)針溫針灸治療結(jié)束后,，重復(fù)陸氏肩關(guān)節(jié)黏連松解手法及肩背部推拿，以檢查并加固治療效果,。