急性痛風(fēng)發(fā)作的管理

（6項推薦建議）

1.對患者進(jìn)行教育：一旦有痛風(fēng)發(fā)作,，應(yīng)立即采取治療措施,。確保患者意識到發(fā)作期間繼續(xù)已接受的降尿酸治療（ULT）的重要性（證據(jù)水平（LoE）IV,，推薦強(qiáng)度（SOR）90%）,。

2.受累關(guān)節(jié)應(yīng)得到休息，可將受累的關(guān)節(jié)抬高,，進(jìn)行冷敷,。護(hù)床架和冰袋是有效的輔助工具（LoEIb（冰袋）、IV（其他）,，SOR 89%）,。

3.最大劑量的NSAID和500μg（bd–qds）秋水仙堿是可選擇的方案。一線藥物的選擇取決于患者意愿,、腎功能和合并癥,。服用NSAIDs或環(huán)氧合酶-2抑制劑（coxibs）的患者應(yīng)同時服用胃保護(hù)劑(LoE Ia, SOR 95%)。

4.關(guān)節(jié)腔抽液和注射糖皮質(zhì)激素對急性單關(guān)節(jié)痛風(fēng)患者有明顯療效,，可能也能用于治療有急性疾病和合并癥的患者,。對于不能耐受NSAIDs/秋水仙堿的患者，以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射不可行的患者，短期口服糖皮質(zhì)激素或單次肌肉注射糖皮質(zhì)激素是一種替代方案,；這種全身治療也適用于少關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作,。[LoEIb（口服）、III（關(guān)節(jié)腔,、肌肉注射）,、IV（少關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作），SOR 94% ],。

5.單藥治療效果不佳的急性痛風(fēng)患者,，可以使用聯(lián)合治療 (LoEIV, SOR 80%)。

6.既往治療中發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)方案療效不佳的患者,，可考慮IL-1抑制劑（但還未得到NICE的批準(zhǔn)）,。[LoE Ib（康納單抗，利納西普）,，III（阿那白滯素）,，SOR 61% ]。

改變生活方式和風(fēng)險因素

（5項推薦建議）

1.如果正在使用利尿劑治療高血壓而非心衰,，只要血壓能控制住,，可以考慮換用一種降壓藥(LoEIV, SOR 91%)。

2.應(yīng)該給予所有痛風(fēng)患者以下信息的口頭和書面告知：痛風(fēng)和高尿酸血癥的原因和后果,；如何管理急性痛風(fēng)發(fā)作,；關(guān)于飲食、飲酒和肥胖的生活方式建議,；進(jìn)行降尿酸治療達(dá)到尿酸鹽目標(biāo)水平的原因,、目標(biāo)和方法；應(yīng)該進(jìn)行個體化管理,，并考慮到患者合并癥和同時使用的藥物,。應(yīng)該討論疾病感知和潛在治療障礙等問題(LoEIIb, SOR 96%)。

3.對于超重患者,，應(yīng)鼓勵調(diào)整飲食以達(dá)到體重逐步減輕以及之后的維持,。應(yīng)與所有痛風(fēng)患者討論飲食和運(yùn)動的問題，鼓勵低脂,、低糖,、富含蔬菜和纖維的飲食習(xí)慣：避免包括果糖在內(nèi)的含糖軟飲料；避免過度攝入酒精和高嘌呤食物,；鼓勵飲食中包含脫脂奶和/或低脂奶,、黃豆和蔬菜來源的蛋白質(zhì)、櫻桃[LoE I (維生素C 和脫脂奶), III (其它), SOR 92%],。

4.有尿石癥病史的痛風(fēng)患者,，每天飲水量應(yīng)＞2L，避免脫水。對于有復(fù)發(fā)性結(jié)石的患者,，應(yīng)該考慮使用檸檬酸鉀（60 mEq/天）以堿化尿液(LoE IV, SOR 57%),。

5.應(yīng)該對所有痛風(fēng)患者篩查心血管危險因素和合并癥，例如吸煙,、高血壓,、糖尿病、血脂異常,、肥胖和腎臟疾病,，至少每年進(jìn)行一次檢查并予以處理(LoEIII, SOR 90%),。

降尿酸治療(ULT)的最佳應(yīng)用

（10項推薦建議）

1. 應(yīng)向確診為痛風(fēng)的患者解釋ULT的選擇,，并給予患者痛風(fēng)的相關(guān)信息。 患者應(yīng)充分參與決定何時開始ULT,。 應(yīng)說明有規(guī)律地,、持續(xù)進(jìn)行ULT以防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的重要性。 在降低血清尿酸（sUA）水平的過程中應(yīng)支持患者,，因為在此期間可能導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作的增加（LoE Ib,，SOR 94 %）。

2. 應(yīng)與診斷為痛風(fēng)的所有患者討論并提議ULT,。 應(yīng)特別建議以下患者ULT：反復(fù)發(fā)作（12個月內(nèi)發(fā)生≥2次）,；痛風(fēng)石；慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,；關(guān)節(jié)損傷,；腎損傷（估計腎小球濾過率（eGFR）<60 ml/min）；尿石癥病史,；使用利尿劑治療,；及原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病較年輕[loe="" ia（急性發(fā)作，痛風(fēng)石,，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,，關(guān)節(jié)損傷，腎損傷）,，iii（尿石癥）,，iv（利尿劑，年輕患者）,，sor="">

3. ULT的起始時間最好延遲至炎癥消失,，因為患者無疼痛時可以更好討論ULT。（LoE IV,，SOR 94%）,。

4. ULT的最初目的是降低及維持sUA≤300μmol/L（目標(biāo)水平），以預(yù)防尿酸鹽結(jié)晶的進(jìn)一步形成，同時消除現(xiàn)有的結(jié)晶,。sUA越低,，尿酸鹽結(jié)晶消除速度就越快。經(jīng)過幾年的成功治療,，當(dāng)痛風(fēng)石已消除且患者仍然無癥狀時,，可以調(diào)整ULT劑量，維持sUA≤360μmol/L（相對較寬松的目標(biāo)水平）,，以避免晶體沉積和極低SUA可能引起的副作用,。 [LoE III（sUA目標(biāo)<300μmol ），iv（隨后劑量調(diào)整至sua=""><360μmol l）,，sor="">

5. 考慮推薦別嘌呤醇作為一線ULT藥物,。起始為低劑量（50-100mg/d），劑量約每4周增加100mg,，直到sUA達(dá)標(biāo)（最高劑量900mg）,。對于腎功能損害的患者，應(yīng)使用較小的增量（50mg）,，最高劑量也較低,，但是目標(biāo)SUA水平是一樣的。[LoE Ib（劑量遞增）,，III（因腎功能調(diào)整劑量）,，SOR 97％]。

6. 對于不能耐受別嘌醇的患者或者腎功能損害阻止別嘌醇劑量遞增不足以達(dá)到治療目標(biāo)可替換為非布司他作為二線使用的黃嘌呤氧化酶抑制劑,。起始劑量為80mg/d,，如果需要，4周后可增加至120mg/d，以達(dá)到治療目標(biāo)(LoE Ia，SOR 90%),。

7. 對黃嘌呤氧化酶抑制劑有抵抗或不耐受的患者,，可以使用促尿酸排泄藥物。腎功能正常或輕度損害的患者，首選的藥物是磺吡酮（200-800mg/d）或丙磺舒（500-2000mg/d）；輕度至中度腎功能不全的患者,，可以選擇苯溴馬隆（50-200mg/d）(LoE Ia,，SOR 92%),。

8. 不應(yīng)將氯沙坦和非諾貝特作為主要的ULT藥物，但是當(dāng)需要治療高血壓和血脂異常時,，可考慮分別使用這兩種藥物,，因為兩者有較弱的促尿酸排泄作用,。維生素C補(bǔ)充劑（500-1500mg/d）也具有較弱的促尿酸排泄作用(LoE III，SOR 89%),。

9. 使用最佳劑量的單藥治療,，血清尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可以增加使用促尿酸排泄藥物與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合治療(LoE III,，SOR 88%),。

10. 對于任何ULT開始啟動或上調(diào)劑量的患者，為了預(yù)防其造成的急性痛風(fēng)發(fā)作,，可以考慮使用500μg（bd或od）的秋水仙堿作為預(yù)防性藥物,，并持續(xù)治療6個月。對于不能耐受秋水仙堿的患者,，可以考慮替換使用低劑量NSAID或COX-2抑制劑（coxib）,，并同時服用胃保護(hù)劑 (LoE Ib，SOR 86%),。

痛風(fēng)管理流程▼

英文標(biāo)題：The BritishSociety for Rheumatology Guideline for the Management of Gout.

指南制定者：英國風(fēng)濕病學(xué)會(British Society for Rheumatology,BSR)

出處：Rheumatology(Oxford). 2017 May 26. doi: 10.1093/rheumatology/kex150.