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淋證
病證提要
淋證是以小便頻數(shù)，尿急短澀,，尿道疼痛,，淋瀝不盡，小腹拘急,，痛引腰腹為主要特徵的疾病,。其發(fā)病與多種因素相關(guān)，主要是感受濕熱,，飲食不當(dāng),，情志失調(diào)，勞欲久病等因而致,。淋證的主要病機(jī)為膀胱濕熱,，脾腎虧虛，肝郁氣滯,，導(dǎo)致膀胱氣化失常,。病變主要在于膀胱和腎，與肝脾相關(guān),。病性有虛實(shí),，辨證既要區(qū)分各類淋證，又要辨明虛實(shí)性質(zhì),。實(shí)則清利,，虛則補(bǔ)益，是治療淋證的基本原則,。
臨床區(qū)分熱淋,、石淋、氣淋,、血淋,、膏淋、勞淋等六類進(jìn)行辨治，其中,，熱淋,、石淋以實(shí)為主，勞淋以虛為主,，而氣淋,、血淋、膏淋各有虛實(shí)之證,。要注意淋證的虛實(shí)轉(zhuǎn)化及各類淋證之間的轉(zhuǎn)化與治療,。
名詞解釋
淋證
又稱淋病，是指腎與膀胱氣化失常,，排尿不暢,，以小便頻數(shù)，尿急短澀,，尿道疼痛,，淋漓不盡，小腹拘急,，痛引腰腹為主要特徵的疾病,。
熱淋
淋證之一,是由濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,膀胱氣化不利而致，小便頻數(shù)短澀,，以灼熱刺痛為主要特徵,。
石淋
淋證之一，由于濕熱蘊(yùn)結(jié),，煎熬尿液,，雜質(zhì)結(jié)為砂石而致病，具有淋證的臨床表現(xiàn),，以尿中排出砂石為主要特徵,，或雖未排出砂石，但具有砂石移動引起的腰部劇痛,，突然尿閉,，尿道窘迫，尿中帶血等癥狀,。
氣淋
淋證之一,有虛實(shí)之分,，實(shí)證由肝郁氣滯，氣火郁于下焦,，膀胱氣化不利而致,，以少腹脹滿，尿痛澀滯為特徵,；虛證由脾虛中氣下陷,，膀胱氣化無力而致，以小腹墜脹，尿有馀瀝為特徵,。
血淋
淋證之一,以尿血而痛為主要特徵,，病有虛實(shí),，實(shí)證為濕熱蘊(yùn)結(jié),，熱盛傷絡(luò)，迫血妄行而致,；虛證因于腎陰虧虛,，陰虛火旺，虛火傷絡(luò)動血而致,。
膏淋
淋證之一,，以尿痛澀滯，混濁如泔漿,，滑膩如脂膏為主要特徵,。亦有虛實(shí)之分，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,，失于分清泌濁,，脂液下泄者屬實(shí)；腎氣虧虛,，下元不固,，脂液失于制約而下泄者屬虛。
勞淋
淋證之一,，淋證病久,，脾腎兩虛，具有遇勞即發(fā),，反復(fù)發(fā)作,，淋漓不已等特徵。
尿濁
以小便混濁,，白如泔漿,，排尿時(shí)并無疼痛為主癥，因濕熱所致者屬實(shí),，因脾腎虧虛所致者屬虛,。
分清泄?jié)崾侵委煾嗔堋⒛驖釋?shí)證的方法,。小腸受盛胃中水谷而分清濁,，水液由此而滲入于前，糟粕由此而歸于后,。濕熱蘊(yùn)結(jié),，膀胱氣化失常，排尿不暢，可影響分清泌濁功能,，以致清濁不分,。通過清熱利濕，排尿通暢,，則清濁得以分別,，濁陰得以排泄。
1.淋證的主要病機(jī)與各類淋證的病機(jī),。
淋證的病機(jī)主要是膀胱濕熱,，脾腎虧虛，肝郁氣滯,，導(dǎo)致膀胱氣化失
.常,。濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁氣滯導(dǎo)致膀胱氣化不利,；脾腎虧虛則致膀胱氣化無權(quán),。
濕熱蘊(yùn)結(jié)，熱郁膀胱,，氣化不利,發(fā)為熱淋,。
濕熱蘊(yùn)結(jié)，煎熬尿液,，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石,，發(fā)生石淋。
濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,，氣化不利,，失于分清泌濁，脂液下泄,，發(fā)為膏淋實(shí)證,；或腎氣虧虛，下元不固,，脂液失于約制而下泄,，發(fā)為膏淋虛證。
濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱,，熱盛傷絡(luò)動血,，迫血妄行，導(dǎo)致血淋實(shí)證,；腎陰虧虛,，陰虛火旺，虛火傷絡(luò)動血,，導(dǎo)致血淋虛證,。
肝郁氣滯,，氣火郁于下焦，膀胱氣化不利,，導(dǎo)致氣淋實(shí)證,；脾虛中氣下陷，膀胱氣化無力,，導(dǎo)致氣淋虛證,。
久淋脾腎兩虛，反復(fù)發(fā)作,，遇勞即發(fā),，淋漓不已，是為勞淋,。
2.各類淋證的特徵及轉(zhuǎn)化關(guān)系。
各類淋證都具有淋證的共同特徵,，即小便頻數(shù),，尿急短澀，尿道疼痛,，淋漓不盡,，或小腹拘急，痛引腰腹,。同時(shí)又各具其特點(diǎn),，熱淋小便灼熱刺痛；石淋尿中有砂石排出,，或雖未排出砂石,，但具有砂石移動所引起的腰部劇痛，突然尿閉,，尿道窘迫,尿中帶血,；血淋尿血而痛；氣淋或少腹脹滿,，尿痛澀滯,，或小腹墜脹，尿有馀瀝,；膏淋小便混濁如泔漿,，或如脂膏而痛；勞淋病久,，反復(fù)發(fā)作,，淋漓不已，澀痛較輕,，遇勞即發(fā),。
諸淋之間,，又可轉(zhuǎn)化或相兼。一是由實(shí)轉(zhuǎn)虛,，如血淋,、氣淋、膏淋實(shí)證病久,，可各向其虛證轉(zhuǎn)化,；熱淋、石淋病久均可傷正而兼虛,。二是淋證類型之間的轉(zhuǎn)化,，如熱淋可轉(zhuǎn)為石淋、血淋或膏淋,；或先患某類淋證,繼而兼患其他淋證而并見,，如石淋可繼發(fā)熱淋、血淋,；膏淋可繼發(fā)熱淋,、血淋等；諸淋日久,，皆可轉(zhuǎn)為勞淋,；勞淋發(fā)作，又可表現(xiàn)出諸淋的特徵,，應(yīng)暫按相關(guān)淋證辨治,，但應(yīng)結(jié)合扶正。
3.淋證虛實(shí)證的辨析,。
淋證病變有虛實(shí),，在區(qū)分各類淋證的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步分辨其虛實(shí)性質(zhì),。熱淋,、石淋以實(shí)為主；氣淋,、血淋,、膏淋各有虛實(shí)之證；勞淋以虛為主,。就癥狀而言,，要注意分析小便的痛、澀,、灼,、脹感覺，結(jié)合舌,、脈及伴見癥狀加以判斷,。
實(shí)證尿痛較甚,，或刺痛難忍，澀,、灼,、脹感較為明顯；舌質(zhì)紅,，舌苔黃膩而厚,，尤以舌根為著，脈數(shù)或弦而有力,；伴有寒熱,，腹脹，腰痛拒按,，便秘,，口苦等癥。
虛證一般尿痛,、澀,、灼、脹感較輕或不甚顯著,；舌質(zhì)淡紅，舌苔薄,，或舌紅少苔,，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)無力；伴倦怠乏力,，腰膝酸軟等脾腎虧虛證候,。
4.辨析淋證應(yīng)注意濕熱的輕重主次。
濕熱是淋證的主要病理因素,，由于體質(zhì)不同,，感邪有異，在病變過程中濕熱有輕重主次之分,。熱重者,，發(fā)熱，小便灼痛,，尿赤,，便秘，口渴,，苔黃,，脈數(shù)等癥顯著，易于傷陰,，后期出現(xiàn)腎陰虧虛,。濕重者,，尿少，納差,，腹脹,，便溏，苔膩,，脈濡等癥顯著,，易于傷脾，多致脾虛不運(yùn),。在治療過程中,，應(yīng)注意辨其演變，隨機(jī)用藥,。已兼虛象時(shí),，結(jié)合養(yǎng)陰益腎或補(bǔ)氣健脾。在運(yùn)用清利濕熱治法時(shí),，對于熱重于濕者,，應(yīng)加強(qiáng)清熱作用；對于濕邪偏盛者,，用藥不可苦寒太過,，應(yīng)配合運(yùn)脾化濕施治。虛淋多有兼濕熱者,在相應(yīng)扶正補(bǔ)虛的同時(shí),，應(yīng)兼治濕熱,。
5.熱淋治療。
熱淋因濕熱蘊(yùn)結(jié),，熱郁膀胱,，氣化不利而致。起病較急,，具有小便灼熱刺痛的特點(diǎn),，且頻急短澀，溺色黃赤,，小腹脹痛,，腰痛拒按，或大便秘結(jié),，或伴寒熱,，口苦，嘔逆,，舌苔黃膩,，脈濡數(shù)。治當(dāng)清熱利濕通淋,；方用八正散加減,。
熱淋雖以實(shí)為主,，但要注意熱重、濕重之分,，熱淋病久,，亦兼虛象。熱偏重者,，用八正散時(shí),，應(yīng)適加黃柏、車前草,、白花蛇舌草,、蒲公英等品增強(qiáng)清熱之力，兼以化濕利濕,，亦注重大黃的應(yīng)用,；濕偏重者,加土茯苓、生薏米等,，增強(qiáng)利濕作用,，兼以清熱。病久,熱重傷陰,，口干,，午后低熱，舌紅,，脈細(xì)者,，酌減大黃，加生地,、知母等品滋陰清熱；若濕熱轉(zhuǎn)輕,，陰虛為甚,，亦可改用知柏地黃
湯，滋陰為主,，酌加清利之品,。病久濕重傷氣、傷脾,，倦怠乏力,，納差便溏，舌淡,，脈弱者,，酌加蒼術(shù)、白術(shù),、黃芪,、黨參等品,，燥濕健脾益氣。
6.石淋的診斷與治療,。
石淋為患,，有的尿中可有砂石排出，是臨床診斷的重要依據(jù),，尚有未見砂石排出,，而有結(jié)石存在或移動引起的其他癥狀表現(xiàn)，需引起注意,。比如突然出現(xiàn)的腰腹絞痛難忍,，輾轉(zhuǎn)不寧，痛甚冷汗出,，尿中帶血,；或排尿突然中斷，尿道窘迫疼痛難忍,，小腹拘急等,。在這種情況下，應(yīng)及時(shí)結(jié)合
B 超,、 X 線腹部平片等項(xiàng)檢查予以確診,。
對于石淋的治療應(yīng)注意兩個(gè)方面。一是辨析結(jié)石的現(xiàn)狀,。要對結(jié)石所處位置,、個(gè)數(shù)、大小,、形狀等情況進(jìn)行詳細(xì)的瞭解,。結(jié)石在腎及膀胱，一般處于靜止狀態(tài),；結(jié)石移動由腎進(jìn)入輸尿管,，或由膀胱進(jìn)入尿道，因移動而疼痛,，因結(jié)石損傷血絡(luò)而尿血,，因結(jié)石阻塞尿道而排尿中斷，尿道窘迫難忍,。二是整體辨證,。在分析砂石存在狀況的同時(shí)，對機(jī)體狀況進(jìn)行辨證分析,。若小便澀痛,舌苔黃膩,脈弦數(shù)或濡數(shù),，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)；若面色少華，精神萎頓,，少氣乏力,，舌淡邊有齒痕，脈細(xì)弱者,，為氣血虧虛,；若小腹墜脹，氣短,，脈弱者,，為中氣下陷；若腰酸膝軟,，手足心熱,，舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)者，為腎陰虧虛,；伴畏寒肢冷,，腰酸，舌淡,，脈沉尺弱者,，屬腎陽不足；若舌質(zhì)暗,，脈澀者兼瘀,。
分析上述情況，應(yīng)將整體辨證治療與針對砂石所施治法相結(jié)合,。就辨證而言,，濕熱蘊(yùn)結(jié)者清利濕熱，可選用石韋散,；氣血虧虛者補(bǔ)益氣血,，可用八珍湯；中氣下陷者益氣升清,，可用補(bǔ)中益氣湯,；腎陰虧虛者，滋腎養(yǎng)陰,，可用六味地黃丸；腎陽不足者,，溫補(bǔ)腎陽,，可加用鹿角片、核桃仁,、菟絲子,、肉桂等，或用金匱腎氣丸；兼瘀者活血化瘀,，酌加桃仁,、川牛膝、當(dāng)歸,、丹參等,。
針對結(jié)石進(jìn)行治療時(shí)，若結(jié)石處于靜止?fàn)顟B(tài),，或雖移動而結(jié)石較大,，或形狀不規(guī)則，表面不光滑,，難以排出者,，應(yīng)以軟堅(jiān)消石為主，選用金錢草,、海金砂,、雞內(nèi)金、郁金等品,；若砂石移動,，且砂石較小、光滑而易于排出者,，應(yīng)因勢利導(dǎo),，通利排石，重用滑石,、冬葵子,、王不留行等品，結(jié)合行氣疏導(dǎo),、化瘀止血,、緩急止痛等法進(jìn)行。在臨床治療時(shí),，軟堅(jiān)消石與通利排石有主有次,，但常配合應(yīng)用，須結(jié)合病情酌定,。在排石治療期間,，注意多飲水，適當(dāng)進(jìn)行跳躍活動,，以助結(jié)石排出,。
7.淋證虛則補(bǔ)益原則的應(yīng)用。
淋證病變有虛實(shí),，虛則補(bǔ)益是治療淋證的基本原則之一,。虛證主要從脾、腎論治，健脾益氣,，補(bǔ)虛益腎,。
氣淋虛證，病久體弱,，小腹墜脹,，尿馀瀝不盡，面色＊白,，舌質(zhì)淡,，脈細(xì)無力；治當(dāng)補(bǔ)中益氣,；方用補(bǔ)中益氣東加減,。
血淋虛證，腎虛火旺動血,，病久而尿痛不著,，尿色淡紅，腰膝酸軟,，手足心熱,，舌紅，脈細(xì)數(shù),；治當(dāng)滋陰降火,涼血止血,；方用知柏地黃丸加減；若兼氣虛者,，酌加黃芪,、黨參益氣補(bǔ)虛。
膏淋虛證,，脾腎兩虛,，偶有尿濁，尿痛減輕,，夜間尿頻,，腰膝酸軟，消瘦乏力,，舌紅,，舌苔薄，脈細(xì)弱無力,；用膏淋湯補(bǔ)虛固澀,；若兼中氣下陷者，合用補(bǔ)中益氣湯,；若腎陰虧虛甚者，合用七味都?xì)馔琛诹芷⒛I兩虛,，遇勞即發(fā),，淋漓不已，小便不甚赤澀,，神疲乏力,，腰酸膝軟，舌淡,，脈虛弱,；以無比山藥丸健脾益腎治療。
對于熱淋,、石淋,，凡出現(xiàn)虛象者，均應(yīng)注意結(jié)合扶正補(bǔ)虛,。如熱淋病久,，熱甚傷陰，結(jié)合滋腎,；濕盛傷脾,，結(jié)合健脾益氣。石淋病久,，兼腎陰虛者合用六味地黃丸,，兼腎陽虛者合用金匱腎氣丸；兼中氣下陷者,，合用補(bǔ)中益氣湯等,，都體現(xiàn)了虛則補(bǔ)益原則的應(yīng)用。
8.淋證出現(xiàn)尿血癥狀的診治,。
淋證出現(xiàn)尿血癥狀,，多發(fā)生于血淋病變過程中,或因濕熱蘊(yùn)結(jié)，熱盛傷絡(luò)動血而致,，或因腎陰虧虛,，陰虛火旺，虛火傷絡(luò)動血而致,，臨床以尿血而痛為主要表現(xiàn),。其與血證尿血的區(qū)別在于有無尿痛。血證之尿血一般無痛,，或微痛而不顯著,，而血淋具有淋證的特徵，有明顯的尿痛癥狀,。血淋分虛實(shí)論治,，實(shí)證因于濕熱,，尿血量多，血色深紅,，或夾血塊,，小便熱澀刺痛，小腹?jié)M急或痛,心煩,，
舌紅,，苔黃或膩，脈滑數(shù),；治當(dāng)清熱通淋,，涼血止血；方用小薊飲子加減,。虛證一般尿血量少,，血色淡紅，尿痛不著,，腰酸膝軟,，手足心熱，舌紅,，脈細(xì)數(shù),；治當(dāng)滋陰降火，涼血止血,；方用知柏地黃丸加減,，注意加用養(yǎng)陰止血及涼血止血藥物。
另外,，在石淋病變過程中,，因砂石移動，損傷血絡(luò),，亦可發(fā)生尿中帶血,，一般多發(fā)生于腰腹劇烈疼痛之后，亦有腰腹疼痛不明顯而反復(fù)出現(xiàn)尿血者,，若經(jīng)證實(shí)有砂石存在者,，應(yīng)按石淋診治，尿血僅是石淋癥狀之一,。在膏淋實(shí)證病變過程中,，因濕熱蘊(yùn)結(jié)，亦可因熱傷脈絡(luò)而動血,，在出現(xiàn)尿痛尿濁的同時(shí),，有時(shí)尿中混有血液，因患者具有膏淋的主癥特徵,，一般按膏淋診治,，適加涼血止血藥物則可,；若尿血持續(xù)時(shí)間長，尿血量多,，亦可考慮膏淋兼血淋的診斷,。
9.治療淋證古代禁忌
淋證的治療，古有忌汗,、忌補(bǔ)之說?！督饏T要略
·消渴小便不利淋病 》篇提出“淋家不可發(fā)汗”,，而有淋證忌汗之說?！兜は姆?·淋 》認(rèn)為“最不可用補(bǔ)氣之藥,，氣得補(bǔ)而愈脹，血得補(bǔ)而愈澀,，熱得補(bǔ)而愈盛,。”而有淋證忌補(bǔ)之說,。對此,，均應(yīng)具體分析認(rèn)識。
提出淋證忌汗,，是因淋證可出現(xiàn)寒熱癥狀,但其寒熱并非外邪襲表,，是由濕熱薰蒸，正邪交爭而致,，病在膀胱之腑而非太陽經(jīng)證,，因此，應(yīng)清利濕熱,，非發(fā)汗解表所宜,，若發(fā)其汗，尤其是誤用辛溫,，不僅不能退熱,，反而助熱傷陰，故當(dāng)忌用,。若淋家新感外邪,出現(xiàn)寒熱表證,，是淋證兼有表證，當(dāng)配合解表,，但非治療淋證之法,。
提出淋證忌補(bǔ)，是因淋證初起,，濕熱內(nèi)蘊(yùn),，由于濕性困重而有倦怠之象,，容易誤認(rèn)為虛，若施以補(bǔ)法,，補(bǔ)而戀邪,，易致濕熱留而不去，病情遷延生變,，對此,，自當(dāng)忌補(bǔ)。但淋證有虛實(shí),，初病實(shí)證,，濕熱內(nèi)盛，非補(bǔ)所宜,；對于久淋虛證,，脾虛中氣下陷，腎虛下元不固,，氣血陰陽虧虛,，自當(dāng)用補(bǔ)，則不應(yīng)禁忌,。因此,，淋證忌補(bǔ)之說是有片面性的。實(shí)則清利,，虛則補(bǔ)益為淋證基本治則,，并非不可用補(bǔ)。
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