疾病別名：甲狀腺亢進(jìn)性心臟病、甲亢心臟病

英 文 名：hyperthyrod heart disease

人體部位：頸部

就診科室：內(nèi)分泌科

甲亢性心臟病的發(fā)病是超生理量的甲狀腺激素作用于心臟,，使心肌代謝加速，心肌缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，心肌變性肥大,，房室傳導(dǎo)時(shí)間縮短和心房細(xì)胞不應(yīng)期縮短,，冠狀動(dòng)脈痙攣和血液動(dòng)力學(xué)改變等多種因素共同作用的結(jié)果。目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),，一般認(rèn)為,，心臟擴(kuò)大、心律失常,、心力衰竭為其必備癥狀和體征,，但須除外其他原因的心臟病,。

本病的心律失常，以房性早搏為多見,，其次為心房纖顫,，并可見到心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及房室傳導(dǎo)阻滯,。病程較長,、病情嚴(yán)重的甲亢患者，由于高排出量的影響,，使心臟負(fù)荷加重,，可致心臟增大。在心律失常和心臟增大的基礎(chǔ)上可致心力衰竭,。至于心絞痛和心肌梗塞在甲亢性心臟病中則較為少見,。 甲亢性心臟病隨著甲亢的治愈或控制，心臟病變可以消失,，也可繼續(xù)存在,，甚至成為永久性后遺癥（如永久性的心臟增大）。

1.甲亢與心律失常甲亢時(shí) 心律失常最常見,，包括竇性心動(dòng)過速,、房性期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過速,、心室撲動(dòng),、心房纖顫，其中最常見者為房顫,。據(jù)報(bào)道,，大約有5%～15%甲亢患者并發(fā)房顫，隨年齡的增長發(fā)生率升高,。部分病人可以房顫為唯一 癥狀而就診,。一個(gè)大型研究提示，新近發(fā)生的房顫有近1%是由甲亢所致,，而13%的原因不明的房顫也有甲亢的生化證據(jù),，因此，對新近發(fā)生的房顫都應(yīng)行常規(guī)的甲狀腺功能檢查以排除甲亢,。偶見有甲亢并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯,，其發(fā)生機(jī)制可能與甲亢所致的心肌組織學(xué)改變有關(guān)，心肌可有淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤及線粒體的病理改變,，當(dāng)這些病理變化波及心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯,。 甲亢房顫的病理生理基礎(chǔ)尚未完全明了。多發(fā)性折返環(huán)路的形成是房顫的基礎(chǔ),。甲亢時(shí)心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶的活性增強(qiáng),，促進(jìn)Na+外流,，K+內(nèi)流影響心肌細(xì)胞電生理。試驗(yàn)性甲亢時(shí)最顯著的電生理異常是單個(gè)心房肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)間縮短,，結(jié)果心房的電興奮性增高,，房顫即有可能隨之發(fā)生。

2.甲亢與心臟增大久而未治的甲亢可引起突出的心臟形狀改變,，包括心房或心室擴(kuò)大,、心臟重量增加、心肌細(xì)胞肥大,、心肌纖維間隙增寬,，這些改變在甲狀腺功能恢復(fù)正常后可以改善或逆轉(zhuǎn)。甲亢心臟增大的原因：

①高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：T3,、T4升高引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變,，表現(xiàn)為外周組織及心肌耗氧量增多，循環(huán)血容量增加,，心輸出量增高,，心臟長期容量負(fù)荷過重，可致心臟擴(kuò)大,；

②T3升高可直接促進(jìn)心肌蛋白質(zhì)的合成和心肌細(xì)胞的生長,，引起心肌肥大；

③甲狀腺激素的作用可獨(dú)立于或相加于兒茶酚胺的作用,，增加了內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，通過β受體介導(dǎo)而致心肌肥大,；

④腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和心鈉素(ANP)的作用,，甲亢時(shí)周圍組織的血管擴(kuò)張，使腎血流減少,，有效灌注壓下降,，從而激活RAAS，導(dǎo)致水鈉潴留,，盡管ANP也升高,，但不足以對抗已激活的RAAS。

3.甲亢與心衰據(jù)報(bào)道,，甲亢患者充血性心衰的發(fā)生率大約6%,，年齡大于60歲，病程長者更易發(fā)生,。心衰的發(fā)生與以下因素有關(guān)：

①甲亢時(shí)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)使心肌負(fù)荷長期過重,，可致心臟增大，心輸出量增加,；

②心肌耗氧量增加,，能量代謝障礙,；

③快速型心律失常，尤其是房顫,，致心排出量下降,；

④RAAS激活可導(dǎo)致心肌肥大和血容量的增加。其心衰的特點(diǎn)是以右心衰為多見,，也可發(fā)生左心衰,。我們曾對住院的68例甲亢心臟病患者彩色多普勒超聲心動(dòng)圖分析顯示：大部分患者表現(xiàn)有雙側(cè)心房擴(kuò)大，以左房更多見,，尤其房顫者易出現(xiàn)左房擴(kuò)大,，雙側(cè)心室擴(kuò)大又以右室大明顯；瓣膜反流現(xiàn)象常見,，盡管有右心衰存在,，但心衰射血分?jǐn)?shù)(EF)仍可在正常范圍內(nèi)。少見有頑固性心衰,，可能為自身免疫相關(guān)的心肌病所致,。

4.心絞痛和心肌梗死甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛較少，多為冠狀動(dòng)脈供血相對不足,，以胸前或胸部沉重感多見,，心肌梗死者不多見，與冠脈痙攣,、微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)異常有關(guān),。

甲狀腺功能亢進(jìn)可引發(fā)心臟的異常，稱之為甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(甲亢性心臟病),。但不少甲亢病人可同時(shí)伴有原來已經(jīng)存在的心臟病,，如動(dòng)脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病,、風(fēng)濕性心臟病以

及先天性心臟病等,。有稱感染可以是引起甲亢心臟病的一個(gè)誘因。

病因

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)業(yè)已證明,，甲狀腺素可以引起鼠的心肌肥厚,。在臨床觀察中，原來有甲亢性心臟病患者,，在甲亢經(jīng)過處理治愈以后,，其中60%其心臟病未經(jīng)特殊治療也隨甲亢的好轉(zhuǎn)而緩解。甲亢心臟病可以是獨(dú)立存在的,，也可以是在原有其他病因所致心臟病的基礎(chǔ)之上發(fā)生的,，此時(shí)，甲亢僅僅是使原有心臟病的病情加劇的激發(fā)因素,。病理學(xué)所見甲亢心臟病的心肌無特異的病理變化,。

1.甲狀腺激素對心臟的作用

(1)甲狀腺激素對心臟的間接作用：甲亢時(shí)甲狀腺激素分泌過多,，造成代謝亢進(jìn)、機(jī)體耗氧量增加,、產(chǎn)熱過多,，血流動(dòng)力學(xué)隨之發(fā)生明顯改變以適應(yīng)高代謝狀態(tài)?？墒蛊つw毛細(xì)血管擴(kuò)張全身循環(huán)血容量可增加10%以上,；血流速度加快，靜脈回流量增加,，因而心臟負(fù)荷量大大增加,。心臟長期持續(xù)性負(fù)荷過重，功能和形態(tài)均發(fā)生異常改變,，出現(xiàn)代償性心臟肥大,，最后導(dǎo)致心衰。主要是右心衰竭常見,，原因是回心血量增多,，肺動(dòng)脈及右心室壓力顯著增加，加之右心室心肌儲(chǔ)備能力較左心室差,。

(2)甲狀腺激素對心臟的直接作用：

①心肌細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面有甲狀腺素受體,，甲狀腺素可直接作用于心肌，加速心肌代謝和耗氧過程,；增加心肌細(xì)胞鈣的儲(chǔ)存,，使心肌纖維中磷酸根離子、肌酸,、鈣離子濃度增加,，鉀離子濃度降低，各種心肌纖維不應(yīng)期縮短,，興奮閾降低。這是甲亢病人發(fā)生房顫和其他心律失常的一個(gè)原因,。

②心肌代謝過程改變,。甲狀腺激素可激活心肌細(xì)胞上ATP酶，使cAMP增加,，激起類兒茶酚胺的作用,，增加心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性；對缺氧的敏感性升高,，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣,、短暫性栓塞及微循環(huán)障礙等，是造成心絞痛的主要因素,。

③甲狀腺素的直接作用可使心臟活動(dòng)加強(qiáng)即心率加快,、心肌收縮力增強(qiáng)和心肌耗氧量增加,。這在初期具有適應(yīng)的意義，但由于心率持續(xù)地加速(包括在休息狀態(tài)下),，心臟舒張期明顯縮短,，心肌恢復(fù)不完全，長期處于疲勞狀態(tài),，使心肌對心肌缺氧敏感性增加,，造成心肌收縮力減退。久之則心臟儲(chǔ)備能力耗竭,，可發(fā)生心力衰竭,。

④甲狀腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性改變,，如心肌內(nèi)可見到淋巴細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,、脂肪浸潤，纖維變性,，甚至局灶性缺血壞死,，稱之為甲亢性心肌病。這些病理改變會(huì)造成甲亢性心臟病,，尤其是心律失?；騻鲗?dǎo)異常的原因之一。

2.腎上腺素能活性增強(qiáng)甲亢病人均有腎上腺素能和兒茶酚胺敏感性增加,，可出現(xiàn)心動(dòng)過速及心律失常等,。

甲亢性心臟病，根據(jù)其癥狀可歸屬于心悸,、怔仲,、胸痹、心水等范疇,。本病多因肝郁氣滯,，氣郁化火，心肝火旺或久病及稟賦不足,，氣陰虧虛所致,。心肝火旺、心神不寧或日久導(dǎo)致氣陰雙虧,，心神失養(yǎng)而心悸

怔仲,。肝氣郁滯，氣血不行,，或心氣不足,，心血不暢可發(fā)生胸痹心痛。本病初期多實(shí),，病久見虛證或虛實(shí)夾雜之證,。初期多為氣機(jī)郁滯，痰氣凝結(jié)于頸前所致,，病久不愈可形成氣虛陰虛,，氣陰兩虛。以氣郁,、痰凝,、血瘀為標(biāo)，氣陰虧虛為本,。日久心腎陽虛,、水液不化可導(dǎo)致水液內(nèi)停，發(fā)生心水,，也可因之而兼夾成痰,。歸納起來，病因不外水土因素、情志因素和素體因素等3方面,，病機(jī)可涉及氣,、痰、火,、瘀,、虛5個(gè)方面，其病理為陰虛陽亢,，心神不寧,。以心肝腎陰虛為本，三臟之中,，又以肝為關(guān)鍵,，肝火內(nèi)動(dòng)，既能上沖心肺,、甚至顛頂頭目,，又常橫逆于胃悔脾。在疾病的發(fā)展過程中,，水谷精微因氣郁熱灼,，凝聚為痰，痰濕亦可隨肝氣上犯,，故臨床可出現(xiàn)多種不同表現(xiàn)

甲亢是一種慢性疾病,，早期沒有癥狀或癥狀不典型，如得不到及時(shí)治療,，病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)甲亢危象和甲亢性心臟病等危及生命的險(xiǎn)癥,。即使得到正規(guī)治療仍有部分病人經(jīng)過短期治療達(dá)不到較好的療效，由于疾病纏綿難愈,，療程長,，反復(fù)發(fā)作，精神壓力大,，對生活和工作都有很大的影響,。因此，在積極正規(guī)治療的同時(shí),，對病人作好護(hù)理工作顯得格外重要,。護(hù)理的重點(diǎn)是：1.減輕病人精神上和身體上的痛苦。2.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,。3.為病人提供生活上的幫助,。

（一）一般護(hù)理

1、適當(dāng)休息與活動(dòng),。

臨床癥狀顯著時(shí)應(yīng)及時(shí)臥床休息為主,，尤其是食后1到2個(gè)小時(shí)應(yīng)限制活動(dòng),；臨床癥狀明顯改善時(shí)在注意休息的同時(shí)適當(dāng)活動(dòng)或進(jìn)行體育鍛煉，切忌過度勞累,；無臨床癥狀，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均正?？梢圆幌拗苹顒?dòng),。

2、情志護(hù)理中醫(yī)認(rèn)為人的精神狀態(tài)與機(jī)體的臟腑氣血密切相關(guān),，人的情志活動(dòng)與心藏神的功能密切相關(guān),，凡是精神飽滿.心胸開朗的病人，療效一般較好,，相反則較差,。因此，在護(hù)理上要關(guān)心體貼病人,，多與病人交談,，了解病人的思想狀態(tài)，引導(dǎo)病人放下思想疑

3,、飲食護(hù)理

飲食應(yīng)以高熱量.高蛋白.高維生素.適量脂肪和鈉鹽攝入為原則,，少用辛辣刺激性佐料食物,食物應(yīng)軟易于消化，富與營養(yǎng),；不要多食高碘食物,，比如：海帶、紫菜,、海蜇,、海苔以及藻類食物等，防止甲亢控制不良,。不吸煙.不喝酒.濃茶和咖啡 ,。

（l）給予充足的碳水化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪有節(jié)約蛋白質(zhì)的作用,，若供應(yīng)充足,，可使蛋白質(zhì)發(fā)揮其特有的生理功能。給予充足的維生素和無機(jī)鹽,。維生素利無機(jī)鹽能夠調(diào)節(jié)生理功能,，改善機(jī)體代謝，尤其是維生素B和維生素C,。應(yīng)給予充足的鈣和鐵,，以防缺乏。

（2）適當(dāng)增加動(dòng)物內(nèi)臟,，新鮮綠葉蔬菜,，或補(bǔ)充維生素制劑,。

（3）適當(dāng)控制纖維素多的食物。甲亢病人常有腹瀉現(xiàn)象,，如過多供給富含纖維素的食品會(huì)加重腹瀉,。

4.病情護(hù)理

主要是觀察全身有無高代謝綜合怔的表現(xiàn)，甲狀腺是否腫大,，眼 球是否突出,，，神經(jīng)系統(tǒng).心血管系統(tǒng).消化系統(tǒng).血液系統(tǒng).生殖系統(tǒng).運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)有無異常,，皮膚及肢端有無水腫.潮紅.潮濕杵壯指等異樣表現(xiàn),。特別注意觀察體溫及心血管系統(tǒng)的變化，防止甲亢危象及甲亢性心臟病的發(fā)生,。

5,、對癥護(hù)理

使用西藥治療時(shí)，要注意年齡.性別.病情選擇甲狀腺藥物,，治療中應(yīng)注意觀察病情的變化,，有無對甲狀腺藥物過敏，有無藥疹,，肝損害,，白細(xì)胞減少，應(yīng)定期復(fù)查肝功能和血常規(guī),。使用中藥治療時(shí)要注意煎藥.服藥的方法,，服藥過程中的禁忌。

診斷：

由于甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn)沒有顯著的特異性,，

所以易與其他心血管疾病混淆,，造成臨床上的誤診或漏診，特別在老年人中,。一方面,，患者多有長期的心血管病史(如冠心病、高心病或肺心病等),，且甲亢的典型癥狀又缺如,，就掩蓋了甲亢性心臟病的表現(xiàn)，造成心血管治療效果不佳甚或無效,，同時(shí)也延誤了甲亢的治療時(shí)間,；另一方面，已確診甲亢的患者,，其心血管方面的癥狀是由其他疾病引起的,，卻又被誤診為甲亢性心臟病，也會(huì)導(dǎo)致治療效果的下降及治療時(shí)機(jī)的延誤,，給病人造成生理,、心理及經(jīng)濟(jì)上的損失,。綜合各方面，甲亢性心臟的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：①確診為甲亢,；②甲亢伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的心臟異常,；(包括心律失常、心臟擴(kuò)大,、心力衰竭,、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音)；③排除其他原因引起的心臟?。虎苷?guī)抗甲亢治療后,，心血管癥狀和體征基本消失,。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.甲狀腺吸131Ⅰ率檢查131Ⅰ檢查吸碘高峰前移、升高,。

2.甲狀腺激素的測定甲功異常：血清T3,，T4，F(xiàn)T3,，F(xiàn)T4等升高,。

其他輔助檢查：

1.X線檢查心臟擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)有力,。肺動(dòng)脈弓突出,，心臟呈興奮性高動(dòng)力型球形甲亢心。如有長期心房纖顫或心力衰竭者,，可見心影增大,。有嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，心影向兩側(cè)擴(kuò)大,。

2.心電圖檢查

(1)左室肥大：左室肥大的心電圖應(yīng)看作是左室衰弱的征象,，因此，當(dāng)甲亢病人具有ECG變化時(shí),，可能發(fā)生心衰,。

(2)ST-T改變：ST-T病理性下降和T波改變(降低、雙向,、倒置)主要見于重癥甲亢,。甲亢經(jīng)有效治療后，絕大多數(shù)ST-T改變可減輕或消失,。

(3)甲亢P波：甲亢病人心電圖有P波變化的為26.2%,。可在Ⅱ,、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“不典型的肺型P波”或低振幅的雙峰變型P波,，稱為甲亢P波,。甲亢初期可出現(xiàn)高大P波，疾病進(jìn)展期波幅降低,。

(4)P-Q間期改變：甲亢時(shí)P-Q間期延長者為1.7%～4.6%,，亦有報(bào)道為5.5%。一般認(rèn)為,，這種傳導(dǎo)延遲是一種功能性變化,。

(5)高T波：高振幅T波常見于輕型甲亢，而且在疾病的進(jìn)展期振幅降低,。重型甲亢高T波僅為14%,。

(6)Q-T間期：Q-T間期延長較縮短多見。

臨床上是一種十分常見的內(nèi)分泌疾病,。是指由各種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng),，甲狀腺激素分泌過多或因甲狀腺激素（T3、T4）在血液中水平增高所導(dǎo)致的機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng),、循環(huán)系統(tǒng),、 消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)的一系列高代謝癥候群以及高興奮癥狀和眼部癥狀。

心慌,、心動(dòng)過速,、怕熱、多汗,、食欲亢進(jìn),、消瘦、體重下降,、疲乏無力及 情緒易激動(dòng),、性情急躁、失眠,、思想不集中,、眼球突出、手舌顫抖,、甲狀腺腫或腫大,、女性可有月經(jīng)失調(diào)甚至 閉經(jīng)，男性可有陽痿或乳房發(fā)育等,。甲狀腺腫大呈對稱性,，也有的患者是非對稱性腫大，甲狀腺腫或腫大會(huì)隨著吞咽上下移動(dòng),，也有一部分甲亢患者有甲狀腺結(jié)節(jié),。

一、神經(jīng)系統(tǒng) 患者易激動(dòng),、精神過敏,、舌和二手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫,、多言多動(dòng)、失眠緊張,、思想不集中,、焦慮煩躁、多猜疑等,，有時(shí)候出現(xiàn)幻覺,，甚而亞狂躁癥，但也有寡言,、抑郁者,，患者腱反射活躍，反射時(shí)間縮短,。

二,、高代謝綜合癥患者怕熱多汗，常有 低熱,，危象時(shí)可有高熱，多有心悸脈速,，胃納明顯亢進(jìn),，但體重下降，疲乏無力,。

三,、甲狀腺腫 多呈彌漫性對稱性腫大，少數(shù)不對稱,，或腫大明顯,。同時(shí)甲狀腺血流增多，可在上下葉外側(cè)聞及血管雜音和捫及震顫,，尤以腺體上部明顯,。此體征據(jù)特征性，在診斷上有重要意義,。

四,、眼征 分浸潤性突眼和非浸潤性突眼 后者又稱良性突眼，患者眼球突出,，眼睛凝視或呈現(xiàn)驚恐眼神,；前者稱惡性突眼，可以由良性突眼轉(zhuǎn)變而成,，惡性突眼患者常有怕光,、流淚、復(fù)視,、 視力減退,、眼部腫痛,、刺痛、有異物感等,，由于眼球高度突出,，使眼睛不能閉合，結(jié)膜,、 角膜外露而引起充血,、水腫、角膜潰爛等,，甚至失明,。也有的甲亢患者沒有眼部癥狀或癥狀不明顯。

五,、心血管系統(tǒng) 訴心悸,、氣促、稍活動(dòng)即明顯加劇,。常有心動(dòng)過速（多系竇性）,、心律失常、心臟肥大,、擴(kuò)大和充血性心力衰竭以及重者有心律不齊,，心臟擴(kuò)大，心力衰竭等嚴(yán)重表現(xiàn),，也有發(fā)生突發(fā)心室顫動(dòng)的報(bào)道,。

六、消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn),，體重卻明顯下降,，兩者伴隨常提示本病或 糖尿病的可能。過多甲狀腺激素可興奮腸蠕動(dòng)以致大便次數(shù)增多,，有時(shí)因 脂肪吸收不良而致脂肪痢甲狀腺激素對肝臟也有直接毒性作用致肝腫大和BSP 潴留,、GPT增高等。

七,、血液和造血系統(tǒng)本病周圍血腫WBC總數(shù)偏低,，淋巴細(xì)胞百分比和絕對值及單核細(xì)胞增多，血小板壽命也較短,，有時(shí)可出現(xiàn)紫癜癥,，由于消耗增加，營養(yǎng)不良和鐵的利用障礙可致貧血,。

八,、 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為肌肉軟弱無力，少數(shù)可見甲亢性肌病。

九,、生殖系統(tǒng) 女性 月經(jīng)減少,，周期延長甚至閉經(jīng)。但部分患者能妊娠,、生育,。男性多陽痿。

十,、皮膚及肢端 小部分患者又典型對稱性粘液性水腫,，但并非 甲減，多見于小腿脛前下段,，有時(shí)亦可見于足背和膝部,，面部上肢及頭部。初起暗紅色皮損,，皮膚粗厚以后呈片狀或結(jié)節(jié)狀疊起,，最后呈樹枝狀，可伴繼發(fā)感染和 色素沉著,。在少數(shù)患者中可見到指端軟組織腫脹呈杵狀形,，掌指骨 骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的鄰近游離邊緣部分和甲床分離現(xiàn)象,，稱為指端粗厚,。　十一,、內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺激素分泌過多除影響性腺功能外， 腎上腺皮質(zhì)功能于本病早期常較活躍,，而在重癥（如危象）患者中,，其功能相對減退，甚或不全,；垂體分泌ACTH增多,，血漿皮質(zhì)醇濃度正常，但其清除率加速,，說明其轉(zhuǎn)運(yùn)和利用增快,。甲亢時(shí)引起的眼部改變