第一章  總  則

第一條  為規(guī)范自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦流程,，方便參保人員異地就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，根據(jù)《人力資源和社會保障部,、財(cái)政部,、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號）、《人力資源社會保障部,、財(cái)政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）及自治區(qū)異地就醫(yī)有關(guān)文件要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際,，制定本規(guī)程,。

第二條  本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地安置、長期居住或工作,、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,，經(jīng)辦理備案手續(xù)，在參保地以外地區(qū)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),，通過聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的經(jīng)辦管理服務(wù)工作,。

第三條  自治區(qū)社會保險(xiǎn)管理局（以下簡稱自治區(qū)社保局）負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)異地就醫(yī)工作,，開展跨省和疆內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間醫(yī)療費(fèi)用清算業(yè)務(wù)等經(jīng)辦工作,；統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦工作,。

第四條  自治區(qū)設(shè)立自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)預(yù)付金（以下簡稱預(yù)付金）,。預(yù)付金是由醫(yī)療保險(xiǎn)各統(tǒng)籌地區(qū)預(yù)付、用于跨統(tǒng)籌地區(qū)及跨?。ū鴪F(tuán)）異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的專項(xiàng)資金,。

第五條  自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算按照“參保地政策、就醫(yī)地管理,、自治區(qū)級清算”的原則統(tǒng)一經(jīng)辦,。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，細(xì)化和完善協(xié)議條款,，保障參保人員權(quán)益,。各統(tǒng)籌地區(qū)不再與本統(tǒng)籌區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第六條  自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)行“一單結(jié)算”,?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療保險(xiǎn),、大病醫(yī)療保險(xiǎn)等均納入結(jié)算范圍,，條件成熟的可將醫(yī)療救助納入結(jié)算范圍。

第七條  參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)異地就醫(yī)政策宣傳,，多途徑,、多形式為參保人員提供咨詢服務(wù)。

第二章  覆蓋范圍

第八條  參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員,，屬于異地就醫(yī)直接結(jié)算的人員范圍（以下簡稱異地就醫(yī)人員）：

（一）異地安置人員：指退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員。

（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員,。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員,。

（四）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。

（五）其他符合參保地規(guī)定的異地就醫(yī)人員,。

第九條  疆內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋異地住院,、異地門診特殊慢性病、異地門診統(tǒng)籌,、異地普通門診,、異地藥店購藥各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?？缡‘惖鼐歪t(yī)先將住院治療費(fèi)用列入直接結(jié)算范圍,。

第三章  備案登記

第十條  參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)登記備案制度，按規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理備案手續(xù),。

   （一）異地安置,、異地長期居住、常駐異地工作人員,，可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自行選定5家不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并提供《新疆維吾爾自治區(qū)異地就醫(yī)登記備案表》（見附件1）所需信息，憑本人有效身份證件到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù),。有條件的地區(qū)可通過網(wǎng)上經(jīng)辦等多種形式辦理,。

因特殊情況需要變更已選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)辦理相關(guān)變更手續(xù),。

   （二）因病情需要轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的人員,，應(yīng)按參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定確定1－2家轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，憑《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》（見附件2）及本人有效身份證件,，由參保地轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù),。如需再次轉(zhuǎn)院的，應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù),。    

第十一條  異地安置,、異地長期居住、常駐異地工作人員異地就醫(yī)備案生效后，如需轉(zhuǎn)回參保地就醫(yī)的,，應(yīng)按參保地規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù),。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員本次出院結(jié)算后，備案信息自動失效,，當(dāng)次異地就醫(yī)結(jié)束,。

第四章  醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第十二條  異地就醫(yī)人員持社會保障卡就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范,。

第十三條  異地就醫(yī)人員的住院醫(yī)療費(fèi)用起付線,、支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額,，按照參保地規(guī)定執(zhí)行,。異地就醫(yī)直接結(jié)算使用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn),，按照就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行,。

第十四條  參保人員出院結(jié)算時(shí)，應(yīng)支付按規(guī)定由其個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用,；屬于醫(yī)保基金支付的費(fèi)用,，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議直接結(jié)算,。

第十五條  異地就醫(yī)人員的費(fèi)用結(jié)算信息以就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成結(jié)算后的最終信息為準(zhǔn)。

第十六條  就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按協(xié)議約定,，按時(shí)將款項(xiàng)撥付給異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

第十七條  參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過異地結(jié)算管理平臺查詢和下載醫(yī)療費(fèi)用及其明細(xì)項(xiàng)目。

第十八條  各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)費(fèi)用納入醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控,，確定專人負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)參保人員費(fèi)用復(fù)審工作,，并在就醫(yī)地審核確認(rèn)前完成上月費(fèi)用的復(fù)審確認(rèn)工作。對于規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成復(fù)審確認(rèn)的,，系統(tǒng)將默認(rèn)為復(fù)審?fù)ㄟ^,。

第五章  預(yù)付金管理及清算

第十九條  預(yù)付金由各統(tǒng)籌地區(qū)從醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)資金中籌集并向自治區(qū)上解的預(yù)付金構(gòu)成。預(yù)付金按照“就醫(yī)地不墊付資金,、各地間不相互調(diào)劑”的原則進(jìn)行籌集和使用,。預(yù)付金原則上按上年平均兩個(gè)月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的額度核定，可根據(jù)本年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用情況適當(dāng)調(diào)整,。

第二十條  異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指部社保中心與自治區(qū),、自治區(qū)與各統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付額的過程。

第二十一條  每月底前,，自治區(qū)將上月出院結(jié)算的跨省異地就醫(yī)費(fèi)用信息,，通過異地就醫(yī)平臺傳送到部社保中心。

第二十二條  自治區(qū)在5個(gè)工作日內(nèi)完成《異地結(jié)算應(yīng)收、應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用清算表》的核對,、確認(rèn),。根據(jù)應(yīng)收和應(yīng)支的費(fèi)用金額，自治區(qū)與部社保中心在5個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用清算劃撥,。

第二十三條  自治區(qū)與部社保中心清算后的5個(gè)工作日內(nèi),，完成與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的清算和資金的上解或下?lián)堋?/span>

第二十四條  各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成疆內(nèi)和跨省醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌，連續(xù)兩月不能按時(shí)上解資金的將停止異地就醫(yī)結(jié)算,。

第六章  稽核監(jiān)督

第二十五條  就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用不予支付,，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用,。

第二十六條  對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的,，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。

第二十七條  就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道,，及時(shí)受理投訴并將結(jié)果告知投訴人,。對查實(shí)的重大違法違規(guī)行為應(yīng)及時(shí)上報(bào)。

第二十八條  就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴(yán)重違規(guī)行為的,，應(yīng)暫停其直接結(jié)算,，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。