|
一個超聲醫(yī)生眼中的橋本氏?。?/span> 工作實踐、病例分享及讀書筆記 傅先水
一 問題的提出
隨著對疾病認識的演變和不同學科專業(yè)的磨合,，有關(guān)甲狀腺疾病的診斷,，基本上形成了超聲影像、臨床診斷（癥狀體征和血清學檢查）和病理診斷的三角關(guān)系,。當然不是排斥其它診斷手段,，但基本的共識是：和其它影像手段比較，超聲評判甲狀腺疾病的綜合準確性和性價比最優(yōu),。MR,、CT及核醫(yī)學在甲狀腺疾病診斷中的角色已相對趨于淡化，只在少數(shù)情況下,，如觀察異位甲狀腺,、判斷一個腺瘤是否為功能自主性腺瘤、評估超聲不易探測部位的轉(zhuǎn)移等等,，其它影像或優(yōu)于超聲,。甲狀腺超聲，成了顯學,，也是爭議最大,、聲音最雜的一個領(lǐng)域,。 在前些時間的連續(xù)五期的“猜猜看”中，我們提供了均經(jīng)組織學病理證實的“橋本結(jié)節(jié)”的病例,得到了同行很熱烈的回應(yīng),，看到留言中各種各樣的分析和判斷,，使我體會到：超聲是很個體化的一個專業(yè)，對甲狀腺的認識很參差不齊,，因此對于年輕同行來說,，懷著一些謹慎的甚至是敬畏的心理，了解超聲的優(yōu)勢和局限性,，并學習甲狀腺的臨床和病理文獻,，很有必要。幾年前由于向EJR投了一篇有關(guān)局限性橋本病超聲表現(xiàn)的論文,，逼著我看了一些文獻,，尤其是甲狀腺病理和發(fā)病機制方面的文獻，并回顧觀察了400多例手術(shù)或穿刺證實的病例的超聲圖像,，今朝梳理一下這些病例和工作體會,，并對近年來讀過的文獻做一梳理。
猜猜看：甲狀腺內(nèi)的高回聲結(jié)節(jié)內(nèi)的低回聲結(jié)節(jié)
猜猜看：甲狀腺吧內(nèi)的中等回聲結(jié)節(jié)是什么,？
猜猜看：甲狀腺內(nèi)的這個高低混合回聲的結(jié)節(jié)會是什么,？
猜猜看：甲狀腺內(nèi)的這個中心有囊性變的中高回聲結(jié)節(jié)會是什么？
猜猜看：甲狀腺內(nèi)的這個血供豐富的高回聲結(jié)節(jié)會是什么,？
猜猜看大揭秘：令人困惑的橋本結(jié)節(jié)
說起橋本病的超聲表現(xiàn),，無論是彌漫性的還是局限性的（又名結(jié)節(jié)型橋本），整體的印象,，用一個詞是：variable,，兩個詞是extremely variable。（見AJR 2010; 195:208–215） 
圖1 橋本結(jié)節(jié)（FNA診斷）：低回聲,，邊界不規(guī)整,，高大于寬（見AJR 2010; 195:208–215）  圖2 ：橋本結(jié)節(jié)（見傅先水，郭麗梅,，張華斌等：EuropeanJournal of Radiology 2012,，81：3319– 3325）
為什么這樣？且看我的下述疑惑：
什么是橋本??？橋本甲狀腺炎和慢性淋巴細胞甲狀腺炎可以劃等號嗎？ 病理學上的橋本和臨床上的橋本有哪些是吻合的,，哪些是不一致的,？ 超聲上的彌漫性橋本和病理學上彌漫性橋本的關(guān)聯(lián)性有多大（即哪些是吻合哪些不吻合）？ 超聲診斷的橋本和臨床診斷的橋本（以甲功和抗體主要依據(jù)）有多少吻合,？臨床上不同發(fā)病階段和不同程度的橋本病,，和超聲的表現(xiàn)是否有關(guān)聯(lián),？是平行的還是有各自規(guī)律？治療中和/或治療后的臨床表現(xiàn)與超聲表現(xiàn)的變化是怎樣的關(guān)系,？ 為什么橋本病患者有的是自限性的或一過性的,？有些是長期隱匿的（latent），而有些進展很快,？有些病變是可逆的而有些不可逆,？上述不同的類型和超聲表現(xiàn)有關(guān)嗎？ 局限性橋本?。╢ocal hashimoto throiditis）如何定義,？手術(shù)后組織病理診斷的橋本結(jié)節(jié)，和穿刺細胞學病理診斷的橋本結(jié)節(jié)的概念是否完全一致,，超聲表現(xiàn)有何異同？對一個不均勻回聲的實性結(jié)節(jié),，穿刺針位置的不同是否影響病理診斷,？ 超聲上彌漫性橋本和局限性橋本的關(guān)系，兩者的界限何在,？兩者是兩個根本不同的疾病,，還是一個疾病的兩個不同階段？ 橋本的發(fā)病與甲狀腺乳頭狀癌,、甲狀腺淋巴瘤發(fā)病的關(guān)系,？超聲的特點？ 在橋本基礎(chǔ)上的甲狀腺乳頭狀癌與單純的甲狀腺乳頭狀癌有區(qū)別嗎,？（預(yù)后有區(qū)別?。?/p> 橋本結(jié)節(jié)有特征性表現(xiàn)嗎？與其它結(jié)節(jié)尤其是惡性結(jié)節(jié)有哪些征象混淆,，以及怎樣鑒別,？ 基因突變檢測已普遍應(yīng)用于甲狀腺病變的判斷，并對提示預(yù)后有意義,。但基因突變率與橋本是否有關(guān)系,？有和無基因突變的病灶，其超聲表現(xiàn)有區(qū)別嗎,？ 不同超聲表現(xiàn)的橋本病（包括彌漫性和局限性）的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸有區(qū)別嗎,？若有，是否應(yīng)根據(jù)超聲分型選擇藥物干預(yù),？ “彩超”發(fā)現(xiàn)：未經(jīng)治療的彌漫性橋本病患者,，其甲狀腺實質(zhì)內(nèi)血流，可以正常,、減少,、不同程度增加,，甚至出現(xiàn)彌漫性火海征（diffuse inferno）。局限性橋本結(jié)節(jié)的血供亦類似多樣化,，甚至少數(shù)有局限性火海征(focal inferno),。why? 超聲、血清學檢查對比研究發(fā)現(xiàn): 血液中VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）在亞甲炎,、橋本,、甲亢三組患者中均增高，亞甲炎甚至高于橋本和甲亢,，但前者為什么不出現(xiàn)火海征,？ 希望超聲界同仁繼續(xù)發(fā)表見解，我自己也將分期整理病例并談?wù)勼w會,。
以下為廣告： 
“華斌的書屋”已經(jīng)開始接受預(yù)定,，請大家關(guān)注“華斌的書屋”。前800名會有我的親筆簽名,。預(yù)計下周就可以收到書了,。 《華斌的超聲筆記/第二輯》內(nèi)容豐富，包括腹部,、胸腔,、血管和介入超聲的相關(guān)內(nèi)容。全書字數(shù)和圖片比第一輯多出了約80%（共390頁）,，仍舊為全彩色108克銅版紙印刷,。本欲維持第一輯的價格不變，但實際成本遠遠超過預(yù)算,，經(jīng)過與出版社協(xié)商,，將書的價格壓至最低，為每本169元,。已經(jīng)購買第一輯的朋友會有95折優(yōu)惠,。 歡迎關(guān)注“華斌的書屋”關(guān)注購買信息。“華斌的書屋”已經(jīng)開始接受預(yù)售,，有問題可以直接向管理員提問,。已經(jīng)購買第一輯的朋友可以享有95折優(yōu)惠。
|
