由急性腹痛病人的處理想到的

a_kai2000

2012-02-13

看過不少急性腹痛討論的帖子和專著，自己曾經(jīng)在夜間只有急診血常規(guī) B超（不是彩超,，不是床旁?。? 透視 CT 心電圖 血糖儀的基層醫(yī)院也看過為數(shù)不少的腹痛患者。對(duì)于上述檢查無異常的患者常常只能給予解痙對(duì)癥處理 補(bǔ)液觀察治療,，實(shí)在沒有腹膜炎征象的,，也大著膽子夯上一針麻醉性鎮(zhèn)痛藥。很多患者常常只能等到第二天天亮相關(guān)科室上班后，才能行進(jìn)一步的檢查,，即便如此,，很多患者還是不能明確診斷而需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

如今,，受高人相助,，自己也有機(jī)會(huì)到了“上級(jí)醫(yī)院”工作,。上班一月余即深深地感到大醫(yī)院就是爽,，即使在夜間，幾乎所有急診用得上的檢查也都能做,。于是面對(duì)腹痛這一急診醫(yī)生的超級(jí)難題,，為安全計(jì)、為省事計(jì),，便總是像園子里不少戰(zhàn)友那樣盡力發(fā)揮自己的想象空間,，只要有一點(diǎn)點(diǎn)挨得上邊的都要統(tǒng)統(tǒng)檢查一遍。

時(shí)間久了,，差不多凡是主訴腹痛的都要習(xí)慣性整一個(gè)“血尿常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 腎功能 電解質(zhì) 血糖 心肌三項(xiàng) D-dimer 胰腺二項(xiàng) 肝膽脾彩超 雙腎輸尿管膀胱彩超 腹部大血管彩超 腹腔彩超 EKG 腹部立位片”套餐,，不得不得說這種大轟炸的感覺真的很爽，幾個(gè)夜班下來,，原來在基層常常要想破頭也沒有答案的腹痛病人還很少有搞不定的,，也不再總是擔(dān)心病人會(huì)不會(huì)因?yàn)槭裁粗鲃?dòng)脈夾層、腸系膜動(dòng)脈栓塞之類的危重癥突然喪命嚇破膽,。

真可謂“忙了機(jī)器,，閑了腦袋”。

昨日夜班閑來無事,，仔細(xì)看了下自己頗為得意的那個(gè)套餐,。不算不知道，一算嚇一跳,！一攬子檢查下來居然要1200多,。如此看來，診斷正確率是提高了,，經(jīng)濟(jì)效益也有了,，可自己的價(jià)值在哪里？難道只是會(huì)看幾張報(bào)告單就能體現(xiàn)自己的價(jià)值,？這可是機(jī)器都會(huì)干得活啊,，長此以往，自己的腦袋也會(huì)慢慢退化了,。再有,，雖然這里是大城市，可大城市也不都是有錢人，碰上些沒錢的主,，手一揮就1000多大洋沒了,，自己怎么安得下心？

以上說得自然有些夸張,。舉昨晚的幾個(gè)例子：

病例一：患者男性,，22歲，劍突下持續(xù)痛4小時(shí)余就診,。程度劇烈,，伴出汗，嘔吐4次,，均為胃內(nèi)容物,。無放射，無腹脹,、腹瀉,、發(fā)熱等伴隨癥狀。既往有多次相同部位疼痛史,，但程度輕,，多可自行緩解。查體：生命體征正常,。腹肌緊,，劍突下明顯壓痛，反跳痛（ ）,，腸鳴音弱,。印象：消化道穿孔？行上述套餐檢查,。抽完血后因考慮X線片需要時(shí)間長,，安排病人先去做了腹部平片。結(jié)果：膈下見游離氣體,。明確診斷：消化道穿孔,。收住外科。病人家屬清晨過來腹部彩超費(fèi),，計(jì)465元,。

病例二：患者男性，23歲,，上腹痛2小時(shí)就診,。持續(xù)性，程度劇烈,，伴大量出冷汗,，其余伴隨癥狀不明顯。診室粗查血壓低，且患者手足冰冷,，面色差,。考慮病情重,，立即將其安排進(jìn)搶救室,。親自復(fù)測(cè)血壓130/86mmHg，雙側(cè)基本對(duì)稱,。劍突下及右上腹部壓痛,，無反跳痛。印象：腹痛待查：穿孔,？膽系結(jié)石,？胰腺炎,？完成上述套餐檢查,，結(jié)果：左腎下極結(jié)石，膽囊壁厚,、囊內(nèi)結(jié)石,。生化常規(guī)指標(biāo)基本正常。請(qǐng)外科會(huì)診,，解痙,、抗感染保守治療后明顯好轉(zhuǎn)。今日普外科門診就診,，仍考慮膽囊結(jié)石所致,，繼續(xù)抗感染、解痙治療,。

病例三：患者男性,，68歲。既往無類似發(fā)作史,。COPD史5年,，目前處穩(wěn)定期。上腹部疼痛12小時(shí),，右下腹部疼痛4小時(shí)就診,。腹痛持續(xù)性，程度中等,，性質(zhì)難以描述,，嘔吐4次胃內(nèi)容物。其他癥狀不明顯,。查體：T38.3°C,，心肺無明顯異常。腹平軟，劍突下壓痛,，右下腹亦有明顯壓痛,。印象：闌尾炎？膽囊炎,？行上述套餐檢查（個(gè)別遺漏）,，結(jié)果：WBC及粒細(xì)胞比例高，闌尾區(qū)彩超無異常,，其余均無異常,。復(fù)查體，右下腹有明顯壓痛,。請(qǐng)外科會(huì)診,，亦考慮闌尾炎。外科予飛機(jī)大炮抗感染等保守治療,。

病例四：左側(cè)腹部持續(xù)性疼痛12小時(shí)清晨就診,。12小時(shí)前突然起病，一夜未眠,，腹痛程度中等,，持續(xù)性，無放射,。無惡心,、嘔吐、腹瀉,、腹脹,。查體：T正常，腹平軟,，左側(cè)中腹部壓痛明顯,，無 反跳痛。余無明顯異常,。印象：輸尿管結(jié)石,？心想著玩了一夜大的，這回該玩?zhèn)€小的了,，除了輸尿管結(jié)石還能是什么,？只開了血常規(guī) 尿常規(guī) 雙腎輸尿管膀胱彩超 ，結(jié)果樣樣出彩：WBC及粒細(xì)胞明顯增高,，尿常規(guī)全國山河一片紅：PRO/WBC/RBC ~ ,。彩超提示左輸尿管上段積水，集合系統(tǒng)分離,?？v使有中下段結(jié)石的障眼法,，但也擋不住診斷基本明確，遂扔給外科,。外科與解痙,、抗感染等一通轟炸，下班時(shí)隨訪,，癥狀明顯緩解,。泌尿外科門診表示囑多飲水 ，暫無需特殊干預(yù),，恐自行排出,。

我想說的話題是：以腹痛為例，從病人的最大獲益出發(fā),，在盡量保護(hù)自己的前提下,，當(dāng)我們面對(duì)一個(gè)主訴的時(shí)候，您有沒有考慮過怎么才能做到用最少的投入獲取最大的產(chǎn)出,？在您的日常工作中,，您都是怎么做的？

在當(dāng)下經(jīng)濟(jì)掛帥,、安全第一的大背景下,，也許您覺得我提這樣的話題 十分幼稚可笑,。但是請(qǐng)別忘了,，只有用盡可能少的輔助檢查就能明確診斷的醫(yī)生才是真正高明的醫(yī)生，只有有的放矢,、思維嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)生才能遠(yuǎn)離糾紛,、遠(yuǎn)離法庭。保護(hù)病人就是保護(hù)我們自己

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危重急救

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lijin100

2012-02-17

6

我也是干急診的，每個(gè)到急診科輪轉(zhuǎn)的學(xué)生,，無都會(huì)絮絮叨叨的給他們講關(guān)于急診的降級(jí)思維,。無將學(xué)到的關(guān)于急診的降級(jí)思維的東與大家分享，希望對(duì)各位有用,。

急診的根本的任務(wù)是搶救生命,，緩解癥狀，穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)診,，這和一般的專業(yè),，臨床認(rèn)為是不一樣的,。我們的任務(wù)，就是救字當(dāng)頭,，而時(shí)間就是生命,，時(shí)間就是功能，因此,，我們必須要最迅速的,、最快捷地給予診療和治療，這樣才能保證,，至少是使病人的功能損失減少,，這是我們急診臨床的本身的任務(wù)，既然是救字當(dāng)頭,，就應(yīng)該是爭取時(shí)間,，所以是任務(wù)需要我們?nèi)プ鲞@樣的思維。

我們救命,，救的是命,，所以時(shí)間是非常緊迫的，這和一般的臨床專診不一樣,，他們重在治病,，我們重在救命，所以我們的時(shí)間緊迫,，而他們的時(shí)間從容,。

事實(shí)上，我們之所以這樣做,，是因?yàn)橐环矫媸俏覀兣R床任務(wù)需要,，一方面，現(xiàn)實(shí)情況也要求我們?nèi)ミ@樣做,，因?yàn)榉彩莵砦覀冞@急診的,，“來者不善”，當(dāng)然不是病人準(zhǔn)備和我們斗爭,，而是他的病情不善,，所以我們必須嚴(yán)陣以待，同時(shí)又由于異病同癥,，就是同一個(gè)癥狀,，可能是不同的疾病所引起來的，又容易誤入歧途而耽誤時(shí)間,，所以我們就必須降階梯思維,。

進(jìn)入急診的，一般“來者不善”,，為什么會(huì)有這種說法呢,？都有幾種情況呢,？

病人出現(xiàn)從來沒有體驗(yàn)過的新癥狀，比如病人過去有心絞痛,，表現(xiàn)為胸痛,，而此次胸痛的時(shí)間延長了。既往舌下含“三硝”就可以緩解,，而這次疼痛的時(shí)間長,，并且用“三硝”無效的。這樣的病人就很可能是急性冠脈綜合癥,，因?yàn)檫^去已經(jīng)有冠心病,，已經(jīng)有心絞痛，但是是穩(wěn)定性的,，現(xiàn)在突然疼痛時(shí)間延長,，用“三硝”無效，他才來急診,。病人從來沒有體驗(yàn)過的新的癥狀,，所以這是第一種情況。第二種情況,，他是因?yàn)榈谝淮位蛘哌^去曾經(jīng)有過嚴(yán)重的疾病,，比如曾經(jīng)有過心肌梗死，這次又出現(xiàn)和上一次一樣的預(yù)示著他可能是心肌梗死的臨床表現(xiàn),，比如胸痛的時(shí)間延長,、出汗、氣短等等,，而上次心肌梗死也恰好出現(xiàn)這些癥狀,，這次危象重新出現(xiàn)，他是因?yàn)槲Ｏ笾匦鲁霈F(xiàn)才來就診,。由于危象重現(xiàn)才來的，這是第二種情況,。第三種情況,，就是這個(gè)病人出現(xiàn)了一些不典型的癥狀，很可能為心衰,，但是,，事實(shí)上這種心衰僅僅是一個(gè)一般的表現(xiàn)，而原因卻并不一定是由于其他的一些心臟病,，而是一些致命性的疾病,，比如主動(dòng)脈夾層的A型，這樣,，這個(gè)病人有可能由于冠脈的突然受阻,，或者是由于突然的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,，而是表現(xiàn)為心衰。還有像心肌梗死的病人,，首先出現(xiàn)不是胸痛,，而是心衰，所以說,，病人或者出現(xiàn)了重新沒有體驗(yàn)過的新的癥狀,，或者是預(yù)示著他有嚴(yán)重的同一疾患的危象出現(xiàn)，或者是他的表現(xiàn)非常不典型,。比如A型主動(dòng)脈夾層,，常規(guī)的是疼痛，而這個(gè)病人表現(xiàn)為心衰,，左心功能不全,，可是左心功能不全有一個(gè)突然的疼痛，疼痛是要加速心衰,，所以他既不是一個(gè)典型的心痛,，也不是一個(gè)典型的心衰。其實(shí)心肌梗死也如此,，它表現(xiàn)為心衰的既有疼痛,，也有心衰，兩者同時(shí)出現(xiàn),，這就不是一個(gè)典型的主動(dòng)脈夾層和典型的心肌梗死的表現(xiàn),，這樣的病人，來到我們的面前,，應(yīng)該考慮是特殊情況,，而不能單純地簡單地以心衰處理。病人一個(gè)方面表現(xiàn)的不是一個(gè)非常典型的,，一個(gè)是表現(xiàn)為原來嚴(yán)重的疾病的同樣的表現(xiàn),，一種是和原來的臨床穩(wěn)定的情況表現(xiàn)的不一樣的一種癥狀，所以這都是證明病人確實(shí)是很重的,。

另外,，所謂異病同癥，就是從一組癥狀,，卻由于不同的原因,，有輕有重，可以是迅速化的疾病,，也可以是短暫的,、穩(wěn)定的疾病，但是都是同一癥狀,。有的是器質(zhì)性疾病,，有的是功能性疾病,，但是癥狀也是一致的；還有是致命的,，還有一般的,，這些都可能是表現(xiàn)為同一癥狀，所以我們做臨床的急診臨床工作,，就必須要從重癥,、從迅速致命的、從器質(zhì)性的,、從發(fā)展快的,，這些疾病開始考慮，然后考慮輕的,、進(jìn)展緩慢的和功能性疾病,，這就是第二方面，異病同癥的原因,，使得我們必須降階梯思維,。

可以舉例子，比如病人憋氣,、呼吸困難,，既可以是會(huì)厭炎、也可以是肺栓塞,，還可以是急性左心衰竭,，還可以是肺炎，也可以甚至于是癔癥,，這些病人都可以有同一主述,，就是呼吸困難。然而,，會(huì)厭炎可迅速致命,，肺栓塞也是重癥，最嚴(yán)重的還是會(huì)厭炎,，所以如果我們考慮的話,，先從會(huì)厭炎嚴(yán)重疾病考慮起，然后逐一加以排除,，這樣就不會(huì)使病人由于我們的診斷延緩，而導(dǎo)致突然死亡,。

再比如,，胸痛或者胸部不適，既可以是急性冠脈綜合癥,，也可以是主動(dòng)脈夾層,，還可以食管的破裂,，肺栓塞、肺炎,、肺癌,，甚至是胸部的皮膚、肌肉,、骨骼,、胸膜和神經(jīng)的病變，也可以是精神心理的異常,。而這里面,，兩個(gè)最重要的可能性會(huì)出現(xiàn)意外的，一個(gè)是急性冠脈綜合癥,，一個(gè)是主動(dòng)脈夾層,，因?yàn)樗耆梢园l(fā)生猝死，反之,，食管破裂和一般的肺栓塞以及肺癌,、肺炎，不會(huì)突然出現(xiàn)生命的危險(xiǎn),，因此我們必須把那些可能會(huì)致命的,，就得首先加以鑒別。

又比如女性下腹部疼痛,，既可以是異位妊娠,，也可以是妊娠子宮的扭轉(zhuǎn)，還可以是附件炎,，也可以是糖尿病酮癥酸中毒,，還可以是痛經(jīng)。但是能夠?qū)е虏∪搜杆俪霈F(xiàn)意外的是異位妊娠,，因?yàn)楫愇蝗焉锊∪撕芸赡苄菘?。所以在這些鑒別里面，我們首先考慮異位妊娠,，然后再逐一加以排除,。

又比如，心悸,、心慌,，可以是竇性心動(dòng)過速，或早搏,，或傳導(dǎo)阻滯,、竇房阻滯，或者是二度以上的傳導(dǎo)阻滯，也可以是房顫,，也可以是室上速,，還可以是血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速，也可以是血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速,。我們?cè)阼b別的時(shí)候,，首先要看血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，然后再看心率,，也就是說,，從最重的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心率失常，開始考慮,，然后再考慮是不是其他的心率失常,。

比如一個(gè)男性，特別是年輕人,，有睪丸和下腹的疼痛,，它既可以是睪丸扭轉(zhuǎn)，也可以是睪丸炎,，可以是腹股溝斜疝氣,，可以是精索鞘膜積液。而這些疾病中,，睪丸扭轉(zhuǎn),，很可能導(dǎo)致睪丸的缺血、壞死,，最后喪失生殖功能,，因此在這里面，就明確地體現(xiàn)了治療越晚,，對(duì)功能的損害就越大,。所以第一考慮睪丸扭轉(zhuǎn)，第二考慮睪丸的炎癥和腹股溝斜疝,，然后是精索鞘膜疾病,，因?yàn)樗麄兌急憩F(xiàn)為睪丸腫大、下腹部疼痛,，所以從最嚴(yán)重的損害功能的疾病開始考慮到不至于造成嚴(yán)重的功能損害疾病的后果考慮,，這也是一種降階梯思維的方式所要求的。

比如發(fā)熱和頭疼,，既可是化膿性腦膜炎,，也可以是普通感冒，還可以是腦炎,，這些疾病中由于化膿性腦膜炎的治療窗比較窄,，如果治療的晚,，可能造成嚴(yán)重的后遺癥,。因此首先考慮是不是化膿性腦膜炎,，然后考慮腦炎，普通感冒是最后一個(gè)考慮,，這樣也是一種降階梯的思維,，就是為了保護(hù)功能，必須從最重的,、對(duì)功能損害最嚴(yán)重的疾病考慮起,。

昏迷，臨床很常見,。低血糖可以昏迷,。肝性腦病可以昏迷，尿毒癥可以昏迷,，腦出血可以昏迷,，中毒性腦病也可以昏迷，但是低血糖的昏迷,，一般昏迷持續(xù)4個(gè)小時(shí)以上,，很可能引起永久的不可逆的精神元的損害。所以我們首先看他是不是低血糖昏迷,，然后再考慮其他的不重的,，最后考慮中毒性腦病，這樣就不至于把低血糖昏迷的病人診斷延誤,，從而就不會(huì)對(duì)它的治療延誤,，這樣可能造成的功能損害小一些。否則你從最輕的病考慮起,，最后考慮低血糖,，這樣可能就耽誤很多的時(shí)間，而造成一個(gè)病人的一個(gè)功能性不可逆損害,。

又比如下肢疼痛,。動(dòng)脈的栓塞，可以有下肢疼痛,；肌肉的痙攣,，也可以有疼痛；深靜脈血栓形成,，還可以疼痛,。但是動(dòng)脈的栓塞可以造成肢體的壞死，導(dǎo)致截肢,。它所造成的功能損害,，要比肌肉痙攣和深靜脈血栓形成，更加嚴(yán)重，所以首先把動(dòng)脈排除,，然后把深靜脈血栓形成,，把痙攣排除，首先考慮的是動(dòng)脈栓塞,。所以這也是一種降階梯思維方式,，就是說時(shí)間越短，功能損害越小,，要從造成嚴(yán)重功能損害的一些疾病開始考慮,，開始鑒別。

時(shí)間還可以決定我們的治療選擇,，比如對(duì)急性心肌梗死,，急診科大夫經(jīng)常說時(shí)間就是心肌。因?yàn)橐呀?jīng)有實(shí)驗(yàn)證明,，冠脈阻塞超過30分鐘,，心肌必然壞死，而30到90分鐘之內(nèi),，能夠給他再灌注,，可以挽救50%以上的病危心肌，反之阻塞了3小時(shí)以上的時(shí)候,，心肌很難存活,。所以這也說明，我們要盡早地采用有效的辦法來挽救心肌,，這是,，也是降階梯思維方式所要求的。

此外,，在多重癥狀的識(shí)別順序中,，也是要降階梯思維，就是說一個(gè)病人有多重癥狀,，我們把它排個(gè)序,，一定要把那些反映致命性疾病或者嚴(yán)重性疾病的癥狀，開始鑒別,，由重到輕,，加以排查，但是有一點(diǎn),，往往是誤診發(fā)生在本來是很嚴(yán)重的疾病,，但是直接的能夠反應(yīng)嚴(yán)重疾病的那些癥狀，未必突出,，所以這時(shí)候必須善于把那些隱匿的,，或者不重的帶反映著致命性疾病的癥狀,，設(shè)法找出來，然后從它開始鑒別,，這就是說,，當(dāng)一病人出現(xiàn)了許多癥狀的時(shí)候，我們一定要把其中反映致命性疾病的癥狀,，要找出來,，從它開始考慮，然后逐一的排查其他的癥狀致命性疾病,。

比如說有些是不會(huì)迅速致命的，有些是隨時(shí)可能發(fā)生致命性危險(xiǎn)的疾病,，像感染性疾病,，或者功能性障礙，或者功能性的障礙疾病,，它和心血管疾病的比較起來,，心血管疾病隨時(shí)致命，而感染性疾病一般的不會(huì)隨時(shí)迅速致命,，同時(shí),，功能性障礙疾病更不會(huì)迅速致命。所以這樣的話,，在它們之間,，也要加以權(quán)衡。

對(duì)于表現(xiàn)為多重癥狀的這些病人,，我們先要把那些危重疾病識(shí)別出來,，可以舉個(gè)例子，比如惡心,、嘔吐,、上腹不適，甚至有大便次數(shù)增加,，一般的來講,，可能是胃腸炎；而胸悶和乏力,，主要是心血管疾病,，但是當(dāng)這些癥狀都同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)病人身上的時(shí)候，我們應(yīng)該首先考慮心血管疾病,，因?yàn)樾难芗膊∈强梢灾旅?，它就?yīng)該早于胃腸炎的考慮。所以當(dāng)兩組或者幾組癥候同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)病人是身上的時(shí)候,，我們一定要找出那些反映可以致命的那些疾病的癥狀,。首先從這個(gè)癥狀開始鑒別,，這個(gè)癥狀的疾病開始鑒別。這樣的話,，就避免誤診從而耽誤時(shí)間,。

事實(shí)上，在這方面的教訓(xùn)是很多的,，比如老年人因惡心嘔吐急診,，我們首先考慮胃腸炎，但我們往往可能把真正的,、嚴(yán)重的急性心肌梗死漏掉,，其實(shí)在老年人，他的心肌梗死并不是表現(xiàn)很突出的,，心肌梗死一般的疼痛啊,，或者出汗表現(xiàn)未必突出，相反的是胃腸炎的癥狀表現(xiàn)倒是很明顯,，也就是消化道的癥狀很明顯,，所以這時(shí)候，就一定要從重病考慮,，而不要先考慮胃腸炎,。另外，中年女性有頭疼不適,，頭疼,，全身的不適感，其實(shí),，頭疼既可以是上感,，也可以是更重的病，蛛網(wǎng)膜下隙出血,，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)上臨床上就有這樣的病人，就表現(xiàn)頭疼和全身不適,，其實(shí)蛛網(wǎng)膜下隙出血,，可是由于這個(gè)頭疼，全身不適,，既可以見于上呼吸道感染,，也可以見以蛛網(wǎng)膜下腔出血,，我們?cè)诩痹\工作的時(shí)候,，首先考慮的是不是蛛網(wǎng)膜下腔出血,，然后再考慮上感,，這樣再考慮的時(shí)候，我們就考慮是重的疾病,，在體檢,，或者在輔助檢查上，就首先要排除嚴(yán)重的致命性疾病,。再一個(gè)是年輕人頭疼，伴有發(fā)燒,，兩種情況最多見,，一是上感，一是流腦,。而流腦的治療窗非常短，非常小,，非常窄,，上感也不會(huì)致命，所以這時(shí)候考慮的話,，先要注意流腦的可能性,，比如說如果發(fā)病在春天，病人頭疼,，我們首先要看它的頸抵抗有沒有,，而不是一下子馬上看看嗓子紅不紅，一上來就是上感,，所以這個(gè)也是說,，從重，從嚴(yán)重疾病開始考慮,。

兩個(gè)原因,，第一，是經(jīng)驗(yàn)不足,，知識(shí)準(zhǔn)備不夠,。再一個(gè)，就是在普通學(xué)科實(shí)習(xí),、進(jìn)修慣了,，成為一種習(xí)慣的思維方式，老是從輕考慮,，而這樣在急診工作時(shí)往往是漏診,、誤診,，甚至于是誤治。

我們?cè)诩卑Y處理中,，無論是診斷和治療,，都要采用降階梯，就是要從重,，從嚴(yán)重的,，從立即致命的，到發(fā)病平緩的考慮,。這叫做降階梯,。顯然，嚴(yán)重的疾病治療晚了,，后患無窮,。晚治療，就像我們剛才說的,，有可能造成很嚴(yán)重的功能障礙,，病人不能以比較好的器官功能水平出院，很可能留有各種不同,、程度不同的后遺癥,，這是重病晚治的結(jié)果，反之輕癥晚治,，一般的也沒有什么損害,，所以來了，一定要從重癥開始考慮,，如果是的話,，馬上治療。而把一些最后這個(gè)病人很可能是比較輕的疾病,，即使你對(duì)他的診斷和治療晚了,，也不會(huì)造成嚴(yán)重的損害。所以,，就一定要先輕后重,，先器質(zhì)性疾病，后考慮功能性失調(diào),，這就是一個(gè)降階梯思維的一個(gè)很重要的意義在于此,。

先輕后重，是導(dǎo)致后患無窮,，反之我們重癥先考慮,，我們可以先搶救，輕癥的后處理,，根本不影響預(yù)后,，比如說對(duì)胸痛的病人,，我們首先考慮急性冠脈綜合癥，主動(dòng)脈夾層和肺栓塞,，然后再考慮皮膚性疾病,、肌肉疾病、骨骼疾病,、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,、或者是胸膜疾病。這樣的話,，就是從重到輕,，心肌梗死很可能就是立即嚴(yán)重心率失常、室顫死亡,。主動(dòng)脈夾層也有猝死的,，肺栓塞也有猝死的，但這里面急性心肌梗死和極性冠脈綜合癥,，要先考慮,，然后逐一的由重到輕再考慮。

另外,，先考慮器質(zhì)性病變,，后考慮功能性失調(diào)。比如暈厥,。暈厥可以由肺栓塞、低血鉀,、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致,。肺栓塞可以猝死，低血鉀可以導(dǎo)致室顫,，間斷性室速最后室顫死亡,。還有特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓可以發(fā)生猝死。這是引起暈厥的有致命性危險(xiǎn)的疾病,。相對(duì)的危險(xiǎn)性低的,，如體位性低血壓可以引起暈厥，但是,，危險(xiǎn)性比較低,，因?yàn)轶w位性低血壓絕對(duì)不會(huì)說猝死，機(jī)會(huì)很少,。還有主動(dòng)脈關(guān)閉不全,，主動(dòng)脈狹窄，或者是放射傳導(dǎo)阻滯,，也可能發(fā)生暈厥,，但是它的危險(xiǎn)性相對(duì)低一點(diǎn),，還有另外一部分，雖然也發(fā)生暈厥,，但是可以在門診治療的,，比如年輕男性突然暈厥，這些病人不會(huì)發(fā)生意外的問題,。所以說對(duì)一個(gè)癥狀,，一定是要從有致命性危險(xiǎn)的，或者危險(xiǎn)度比較低的,，甚至可以到門診治療的,，要從器質(zhì)性病變到功能性失調(diào)，逐一的加以排除,，這里面就是將年輕男性的突然性暈厥,，就屬于一種功能性的概念。

降階梯,，就是從重到輕,，我們?cè)趺茨茏詈笞龀鲈\斷來，但并不是一定要把所謂的重武器加以常規(guī)使用,，也不是說無選擇的撒大網(wǎng),，降階梯鑒別診斷它的手段很多，但我們?nèi)匀豢梢詮牟∈?、體格檢查,、常規(guī)的胸片、以及B超,，就可以解決很多數(shù)的診斷,。

就病史而言，比如說,，年輕女性暈厥,，反復(fù)發(fā)作，而又具有發(fā)作時(shí)候在一定的情景下時(shí)候發(fā)生,，比如說見血,、見別人摔倒等，從病史上我們就應(yīng)該初步地判斷可能是血管瘀阻性暈厥,，也就是說,，我們?cè)诮惦A梯診斷思考的時(shí)候，從癥狀就可以做些初步的判斷,，不一定要用非常復(fù)雜的檢查,。

又比如胸痛，初次發(fā)作，第一次從來沒有,，而且伴有放射,、胸前區(qū)疼痛，還有肩膀,，甚至牙齒,，嚴(yán)重疼痛。疼痛時(shí)出汗,，或者是病人有糖尿病史,，這些臨床的資料，能夠足以使我們認(rèn)為可能是急性冠脈綜合癥,，而不是其他,，我們通過這個(gè)病史，就把這個(gè)胸痛就鑒別得比較清楚了,。

第二個(gè),，一般性體檢也可以解決相當(dāng)多的問題，我們可以通過叩診,，比如病人胸痛,，叩診的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)一側(cè)鼓音,，這個(gè)時(shí)候氣胸就可以診斷了,。

第三方面，一般的輔助性檢查,，比如胸片,，幾乎可以把一半的胸痛病人的病因診斷清楚。通過普通的心電圖,，我們可以查出心肌缺血的病人,。通過普通的B超，可測(cè)出肺動(dòng)脈高壓的情況,，對(duì)于肺栓塞的診斷極為有利，可以查到主動(dòng)脈夾層,，特別是經(jīng)食道的主動(dòng)脈夾層,，更加明確地加以診斷，還有通過B超,，也可以發(fā)現(xiàn)心肌缺血,。也就是說，除去病史,、癥狀和體征,，我們還可以通過一般的輔助檢查，通過胸片，通過心電圖,、普通B超,，就可以解決很多的問題。

舉例說明,，一個(gè)病人,，突然發(fā)生劇烈的胸痛，體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部,、胸部有皮下氣腫,，胸部有叩診起來有濁音,。胸片發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫,、胸膜腔積液,，很可能是自發(fā)性的食管破裂,，就是說這個(gè)病人我們完全通過病史,、體征,，以及胸片這樣簡單的手段,，就能夠作出很明確的一個(gè)診斷,，而不是非要以CT,、核磁共振這些復(fù)雜的,、昂貴的檢查手段。

應(yīng)該是這樣,，就心電圖和胸痛而言,，如果有典型的心絞痛和心肌梗死的胸痛的表現(xiàn)，而心電圖大致正常,，或者沒有典型的改變的時(shí)候,，我們寧可考慮他心肌缺血，而不是靠心電圖不明顯,，去診斷他不是急性冠脈綜合癥,，這就是癥狀重于心電圖表現(xiàn)。同樣在胸片上,，和體征的比較,，我們更應(yīng)該重視體征，比如腹腔內(nèi)出血,，可能在胸片,、腹平片上查不出來，但是我們叩移動(dòng)性濁音,，前面有出血,，抽出血液來，盡管胸片沒有,，也要考慮,，其實(shí)是重要的,。在輔助檢查和臨床判斷之間，臨床的體征和癥狀之間,，我們重視輔助檢查,，但更要重視他的臨床表現(xiàn)，而不要忽略臨床表現(xiàn),。

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兄弟在帖子中列舉了大量實(shí)例詳細(xì)而全面地闡述了急診降階梯思維在急診臨床工作中的應(yīng)用,，以及眾多急診癥狀的降階梯式的鑒別診斷，閱后的確受益匪淺,，在此感謝兄弟的無私分享,！

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有料回復(fù)

zhang0014111

2012-02-13

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急診室是一個(gè)煉爐，可以成就火眼金睛,，也可以讓你迎風(fēng)流淚,。只有不斷的總結(jié)，不斷的反省,，才會(huì)讓我們更加茁壯成長,，有經(jīng)驗(yàn)而少事故。

腹痛是個(gè)常見病,、癥,，在急診室差不多有1/4病人因腹痛就診。有簡單的胃炎,、腸痙攣,，到危及生命的重癥胰腺炎、主動(dòng)脈夾層,、心梗等均可見到,。通常第一個(gè)接觸此類病人的大多是急診科的醫(yī)生。所以凡是腹痛的病人,，醫(yī)生都要廣開思路,，發(fā)散思維，從腹痛入手,，全面分析病情,。不能因?yàn)楦雇矗蛦螁慰紤]腹部情況,。

全面檢查能大大增加患者疾病得到明確診斷的機(jī)會(huì),，而許多疑難的病癥，通常也需要全身的檢查,。但通過全面檢查也不一定能完全確診。這里面就需要醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬進(jìn)行有效溝通,。因?yàn)橛械臅r(shí)候患者及家屬寧可愿意接受“一個(gè)確診30歲的心肌梗塞”,，也不愿意接受“一個(gè)不明原因的劇烈腹痛”。在患者不能明確診斷的時(shí)候，必須進(jìn)行多次詳細(xì)的病史詢問及詳細(xì)查體,，并和患者,、家屬有效的溝通。讓患者及家屬理解醫(yī)生所采取的措施,。最最起碼要讓他們知道------你是關(guān)心這個(gè)病人的,，在關(guān)注他的病情變化。同時(shí)維持患者的生命體征的穩(wěn)定,。醫(yī)生考慮有些檢查是必須的,，但患者及家屬有時(shí)候因?yàn)楦鞣N因素不采納，一定要及時(shí)簽字,。

但是,，絕大部分疾病，在通過醫(yī)生有效的詢問病史,，及查體后,，基本上都可以得到一個(gè)初步診斷，進(jìn)行相應(yīng)的檢查明確內(nèi)科的,、外科的,。并不需要每個(gè)病人都來一個(gè)全身體檢。檢查時(shí)通常先考慮常見病,，多發(fā)病,，考慮與解剖部位相對(duì)應(yīng)的部位疾病，其中有危及生命的疾病首先考慮,。如果這些檢查后仍不能明確,，那需考慮其他相鄰的部位牽扯痛，或全身性疾病影響到這個(gè)部位,。例如“突發(fā)上腹部持續(xù)性疼痛1小時(shí)”,，外傷的，那首先考慮有無消化道穿孔,、肝脾破裂等,；無外傷的，那首先考慮的是腸痙攣,、消化道穿孔,、胰腺炎等?？偛粫?huì)第一印象來個(gè)氣胸,、宮外孕破裂吧？如果相應(yīng)檢查未見異常,，那要排除急性心梗,、主動(dòng)脈夾層等少見的,，有危及生命肯能的疾病。

如果一個(gè)病人不能明確診斷,，讓病人回去之前,，必須有充分的依據(jù)說明患者不會(huì)因?yàn)檫@個(gè)腹痛而致死或致殘。同時(shí),，囑咐如果腹痛程度,、性質(zhì)發(fā)生變化及時(shí)復(fù)診。次日一定要再來院就診,。

版主zxz068留言:

很精彩?。?/div>