無復(fù)流現(xiàn)象從冠狀動脈介入治療創(chuàng)立以來就一直是一個很嚴(yán)峻的問題。有一個很有意思的數(shù)據(jù),，隨著美國近年P(guān)PCI的普及和胸痛中心運(yùn)行成熟,，近年美國的門－球時間明顯縮短，但急性心肌梗死患者死亡率和致殘率并沒有隨之繼續(xù)降低,。

這其實(shí)也就是為什么中國胸痛中心建設(shè)從開始就提倡不但要從醫(yī)院層面改善院內(nèi)綠色通道流程,，建設(shè)胸痛中心網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)同救治，而且要從公眾教育入手,，讓黃金120分鐘廣為認(rèn)知,，使病人從發(fā)病到就診的延遲從目前平均5－6小時以上提前到30分鐘內(nèi)求助，為發(fā)病120分鐘內(nèi)開通血流創(chuàng)造條件,。發(fā)病120分鐘內(nèi)開通血流,，很少出現(xiàn)死亡和因心肌梗死致殘。研究表明,，發(fā)病3小時后開通血管獲益顯著降低,，2小時內(nèi)開通獲得了近一半的生存率獲益。

發(fā)病3小時后,，隨著血栓性質(zhì)由疏松易碎的血小板血栓（白血栓）逐漸變?yōu)橛行斡匈|(zhì)的紅血栓,，術(shù)中血栓導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的小栓子越來越多，導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象更加常見,。嚴(yán)重的無復(fù)流導(dǎo)致始終不能獲得3級血流,，即使一過性或者處理后得到緩解的無復(fù)流也增加心肌損傷，擴(kuò)大梗死范圍,，導(dǎo)致各種嚴(yán)重后果,。而就轉(zhuǎn)歸預(yù)后影響來看，一過性及持續(xù)性無復(fù)流顯著增加多器官衰竭和住院死亡率,。持續(xù)性無復(fù)流還顯著增加心源性休克及惡性心律失常（室速室顫）,，而一過性無復(fù)流有增加遠(yuǎn)期死亡率的趨勢，但心衰住院,、非致死性心肌梗死,、靶血管重建、支架內(nèi)血栓等未見增加,。

預(yù)防PPCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生,，需要從術(shù)前病人管理開始,。術(shù)前關(guān)注抗血小板藥物使用情況。氯吡格雷需要代謝后起效,，替格瑞洛也需要30分鐘起效。急性心肌梗死病人往往不平穩(wěn),，容易出現(xiàn)嘔吐,，需要關(guān)注是否將藥物嘔出。嗎啡的使用會抑制胃腸道吸收,，延遲藥物起效時間,。替羅非班是目前國內(nèi)常用的血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，起效快,，使用方便,，幫助強(qiáng)化抗血小板，對于血栓負(fù)荷重的患者可以謹(jǐn)慎的積極應(yīng)用,。術(shù)前肝素使用應(yīng)確切,，有條件可以監(jiān)測ACT。溶栓患者使用依諾肝素者建議術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用依諾肝素,。

術(shù)中操作是預(yù)防無復(fù)流的關(guān)鍵,。輕柔的操作很重要，球囊慢起慢收,，最忌突然負(fù)壓,。預(yù)擴(kuò)張球囊盡量選小直徑（2.0mm通常足夠），預(yù)擴(kuò)張后后切忌暴力推注造影劑,，容易因壁內(nèi)血腫或大夾層形成導(dǎo)致滿盤皆輸,。植入支架后建議將指引導(dǎo)管內(nèi)造影劑及血液抽出約7－10mL丟棄，如血壓允許,，可冠脈內(nèi)給硝酸甘油后輕輕冒煙確認(rèn)血流尚可后造影,。低血壓狀態(tài)時盡量不要造影。如果無復(fù)流沒有發(fā)生,，造影前完成抽吸,、棄去、注射硝酸甘油也不增加太多時間,，更沒有延遲灌注,。如果無復(fù)流已經(jīng)發(fā)生了，那么貿(mào)然造影只會使病人瞬間急轉(zhuǎn)直下——請牢記造影劑三大特點(diǎn)：黏稠,、冰冷,、不含氧氣。請記住無復(fù)流發(fā)生前的三大場景：后擴(kuò)張,、再串聯(lián)一個支架,、支架連接處再擴(kuò)張,。如果在這三大場景后再立刻大力造影準(zhǔn)備收臺的話，常常會發(fā)生“戲劇性”的后果,。 

血栓負(fù)荷較重的病人,，抽吸導(dǎo)管可以顯著降低血栓負(fù)荷。雖然近期的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不證明抽吸血栓有明顯獲益,，但是請相信自己的眼睛,。 

如果植入支架后患者出現(xiàn)血壓顯著下降、傳導(dǎo)阻滯,、心動過緩,、室性心動過速、胸痛再次發(fā)作等情況,，要警惕無復(fù)流的發(fā)生,。此時立即造影無助于情況的好轉(zhuǎn)，反而加重?zé)o復(fù)流發(fā)生的后果,；此時保持冷靜,，保住生命的通道：手里的指引導(dǎo)管。已經(jīng)證實(shí)在真腔的指引導(dǎo)絲要盡力確保不要飛掉,，必要的時候呼叫支援或者讓臺上暫時沒有重要任務(wù)的助手去負(fù)責(zé)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和突發(fā)情況的處置,，做好應(yīng)對更危急情況的準(zhǔn)備。如果造影證實(shí)了無復(fù)流,，應(yīng)立即快速將已經(jīng)注射進(jìn)血管的對比劑抽吸出來,。如果已經(jīng)打開了抽吸導(dǎo)管，那么還可以利用抽吸導(dǎo)管作為遠(yuǎn)端給藥的通道,。抽吸導(dǎo)管流量較大,，注意控制給藥速度。此時強(qiáng)化抗栓可能有幫助,，冠脈及全身給予替羅非班,，依替巴肽，阿昔單抗等血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑可能有益,。擴(kuò)張遠(yuǎn)端的血管尤其是微血管對處理無復(fù)流有顯著作用,，硝普納使用方便，可冠脈內(nèi)遠(yuǎn)端每次給100－200微克,，重復(fù)多次,，直至血流顯著改善。硝酸甘油對已經(jīng)發(fā)生的無復(fù)流作用存疑,。使用尼可地爾,，法舒地爾等藥物也有效果。地爾硫卓應(yīng)警惕傳導(dǎo)阻滯和顯著心動過緩,。腎上腺素也有一定作用,，但需要警惕誘發(fā)室性心律失常,。 

利用Monorail球囊的充盈通道給藥是一個冠脈遠(yuǎn)端給藥的選擇，一方面臺上經(jīng)常已經(jīng)使用過預(yù)擴(kuò)張球囊,，廢物利用不增加花費(fèi),，另一方面預(yù)擴(kuò)張球囊直徑小，柔軟,，通過性好,，傷害性低于抽吸導(dǎo)管。通常選擇直徑不超過2.0mm的球囊來制作,。為了不將空氣帶入冠脈，可以將球囊穿在導(dǎo)絲上,，即將進(jìn)入Y閥前用壓力泵給2atm壓力,，反復(fù)抽吸充盈數(shù)次排氣，用小針頭刺數(shù)個孔（個人習(xí)慣,，不建議劃破,，可對穿兩針，至少四個孔）,，保持壓力泵充盈,，將球囊送進(jìn)指引導(dǎo)管，直至術(shù)者可自行固定導(dǎo)絲,，此時壓力泵抽負(fù)壓,，直至可回抽見血，抽負(fù)壓后即可前送球囊,。使用刺破球囊給藥可確保將藥物緩慢注射到遠(yuǎn)端,。勿暴力給藥，避免從小孔中噴出的射流損傷血管,。再次造影前務(wù)必反復(fù)回抽指引導(dǎo)管,，確保無氣栓。