1. 歷史與現(xiàn)況

2012年,，ESC發(fā)布了《ST段抬高急性心肌梗死處理指南》,。隨后， ACCF/AHA也于2013年發(fā)布了STEMI處理指南,。在過去的幾年里,，有關STEMI的診治進展和爭議話題已經(jīng)“積攢”了不少，亟需對五年前的指南進行重新修訂,，以指導臨床實踐,。因此,，該指南也可以說是“千呼萬喚始出來”?？梢灶A期,，美國版的STEMI處理指南也將“顯露真容”。

2. 專家組成員

本次指南由兩位“新銳”臨床研究專家擔綱,。由來自西班牙國家心血管研究中心（Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, CNIC）的Borja Ibanez和瑞典Uppsala 大學的Stefan James擔任工作組主席,。ESC臨床指南委員會專家（Committee for Practice Guidelines, CPG）Jean-Philippe Collet（法國）、Steen Dalby Kristensen（丹麥）擔任審校,。

Borja Ibanez（左）與Stefan James（右）教授 

主要內(nèi)容更新概況起來就是“兩個優(yōu)選,、兩個可行、一個不宜,、一個明確”,，即優(yōu)選經(jīng)橈途徑，優(yōu)選新一代藥物洗脫支架（DES）,，多支病變患者可在出院前常規(guī)處理非梗死相關動脈（IRA）,，合并心源性休克者可考慮同期干預非IRA，直接PCI時不宜常規(guī)行血栓抽吸,，同時明確了急診介入的時間窗口和循環(huán)輔助的適應證,。

1.血管徑路選擇

直接PCI時優(yōu)選經(jīng)橈途徑的優(yōu)勢與獲益已經(jīng)不是什么新鮮話題。前期RIVAL試驗和RIFLE-STEACS試驗已顯示經(jīng)橈途徑的獲益,。2015年在《Lancet》雜志發(fā)表的更大規(guī)模的MATRIX試驗終于使這個問題“一錘定音”,。該研究共入選8404例急性冠脈綜合征（ACS）患者（其中48%為STEMI），結(jié)果顯示,，經(jīng)橈急診介入不僅能減少穿刺部位出血和血管并發(fā)癥,，還能降低全因死亡率。2017年ESC指南明確建議,，對于有經(jīng)驗的術者,，優(yōu)先推薦選擇經(jīng)橈途徑（I，A）,。

2.支架選擇

2013年美國ACCF-AHA STEMI處理指南將裸金屬支架（BMS）和DES均列為I類推薦,。隨著新一代DES安全性和療效證據(jù)的不斷積累，其在心肌梗死患者的優(yōu)勢也日益明確,，BMS已悄然“退居二線”,。本次ESC指南建議，直接PCI時應優(yōu)先選擇新一代DES以替代BMS（I,，A）,。

3.完全血運重建

基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3–PRIMULTI,、Compare-Acute試驗的結(jié)果,，STEMI合并多支病變的患者可同期或在出院前處理非IRA（IIa，A）,。對于合并心源性休克的患者可同期干預非IRA（IIa,，C）。

4. 血栓抽吸

無論是早期的REMEDIA,、EXPIRA和TAPAS試驗,，還是近幾年發(fā)表的TASTE和TOTAL試驗，均評價的是STEMI直接PCI時常規(guī)血栓抽吸的獲益,。在接受直接PCI的STEMI患者中,，有近10%的患者冠狀動脈造影無明顯血栓，不除外血栓已溶解或冠狀動脈痙攣,，此類患者完全沒有必要進行血栓抽吸。同時,，基于Sianos等的研究結(jié)果,，冠脈內(nèi)血栓極不穩(wěn)定，對于完全性血栓閉塞的患者,，在用導絲或1.5mm直徑的小球囊通過（或擴張）以恢復血流后再決定是否進行血栓抽吸可能更為合理（J Am Coll Cardiol, 2007; 50:573-583.）,。為此，2014年ESC心肌血運重建指南指出,，直接PCI時沒有必要常規(guī)血栓抽吸,，但是為了改善TIMI血流以及預防支架血栓，選擇性血栓抽吸可能獲益,。

2017年發(fā)表的一項薈萃分析結(jié)果為選擇性抽吸策略提供了新證據(jù),。該研究納入了TAPAS、TASTE和TOTAL三項臨床試驗,，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，高血栓負荷患者仍能從血栓抽吸獲益，并可改善硬終點,。血栓抽吸明顯降低TIMI血栓分級≥3級患者的心血管性死亡風險（2.5% vs 3.1%,，HR 0.80, 95% CI 0.65-0.98, P=0.03）（Circulation. 2017; 135: 143-152.）。

基于上述研究結(jié)果,，本次ESC指南建議,，直接PCI時不建議常規(guī)血栓抽吸（III，B）,。同時指出,，在導引導絲或球囊通過后，若殘余血栓負荷較大，仍可考慮血栓抽吸,。由此可見,，該指南并未全盤否定血栓抽吸，盡管沒有明確提出選擇性血栓抽吸的推薦級別（如高血栓負荷患者選擇性抽吸的推薦級別為IIb,，B較為合適）,，其表述與國內(nèi)指南也有“異曲同工”之妙。2016年發(fā)表的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》指出,，對STEMI患者,，不推薦直接PCI前進行常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸（III， A）,；對經(jīng)過選擇的患者（如血栓負荷較重,、支架內(nèi)血栓），可用手動或機械血栓抽吸,，或?qū)⑵渥鳛閼笔褂茫↖Ib,，C）。

5.急診介入時間窗口

基于近年來臨床研究的結(jié)果,，適當拓寬了直接PCI的時間窗,，尤其是明確了超傳統(tǒng)時間窗（>12小時）患者的獲益。指南建議,，發(fā)病在12小時以內(nèi),、有缺血癥狀、伴持續(xù)性ST段抬高的所有患者應行再灌注治療（I,，A）,；發(fā)病超過12小時的患者，若存在癥狀進展提示缺血,、血流動力學不穩(wěn)定或致命性心律失常時,，宜行直接PCI（I，C）,；癥狀發(fā)作后就診延遲但發(fā)作時間在12～48小時的患者,，可考慮常規(guī)直接PCI（IIa，B）,；癥狀發(fā)作>48的無癥狀患者,，不建議常規(guī)行PCI開通閉塞IRA（III，A）,。

6. 機械循環(huán)輔助

結(jié)合近年來多項心源性休克患者使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的結(jié)果,，本次ESC指南不推薦所有心源性休克患者常規(guī)使用IABP（III，B）,。然而,，對于機械并發(fā)癥導致的血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克患者,，應考慮使用IABP（IIa，C）,；對于頑固性休克患者,，可以考慮短期使用機械循環(huán)支持（如Impella、ECMO等）（IIb,，C）,。

聶紹平，男,，教授,、主任醫(yī)師、醫(yī)學博士,、博士研究生導師,、歐洲心臟病學會專家會員（FESC），美國心血管造影和介入學會國際會員（FSCAI）兼理事?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心主任,，兼任中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常委暨指南與共識工作委員會主任委員、“長城國際心臟病學會議（GW-ICC）”執(zhí)行主席等職,。主要從事冠心病,、心血管急危重癥臨床與研究工作。個人累計完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（支架術）達9000余例,，擅長復雜冠心病介入治療（如鈣化病變旋磨術、閉塞病變介入治療等）,。主持863項目1項,、國家自然科學基金3項，以及省部級重點項目多項,。共發(fā)表論文200余篇,，主編或參編學術專著40余部。