回憶起那篇經(jīng)歷了 6 位審稿人,，7 輪評審的論文，文章的通訊作者,、中國針灸學(xué)會(huì)會(huì)長,、世界針灸學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)主席劉保延教授用一種很平靜的語氣講到了這個(gè)故事的開始：「春節(jié)后,，我們把文章投給 JAMA,，收到了編輯部的郵件,，在未透漏任何問題內(nèi)容的情況下，希望與我們約定時(shí)間進(jìn)行電話溝通」,。

這種在審稿期間的電話溝通極為罕見,。這個(gè)研究組中的年輕人曾在專業(yè)網(wǎng)站上發(fā)帖問：有人遇到過頂級(jí)學(xué)術(shù)雜志的編輯要求電話溝通的事情嗎？答案是,，從未聽說過,。

編輯部的慎重是可以理解的：機(jī)理至今未知，用來評估針灸療效的試驗(yàn)曾引發(fā)過很多爭議,。

在目前發(fā)表的所有針灸臨床對照試驗(yàn)中,，規(guī)模最大的是德國進(jìn)行的一場迄今為止世界上規(guī)模最大的針灸有效性隨機(jī)對照試驗(yàn)——「德國針灸實(shí)驗(yàn)」（Gerac 研究）。那項(xiàng)研究耗資 7500 萬歐元,，7000 多家診所參與,，最終推動(dòng)了德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司將針灸治療慢性腰痛和膝關(guān)節(jié)痛納入了報(bào)銷目錄。

然而,，在學(xué)術(shù)界,，Gerac 結(jié)果卻飽受爭議，有些人堅(jiān)持認(rèn)為 Gerac 的試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與結(jié)果不足以證明針灸與假針灸（安慰劑）在作用上有任何顯著差別,。

2014 年 10 月,，JAMA 雜志上曾刊登過一篇針灸對膝關(guān)節(jié)疼痛療效的學(xué)術(shù)論文，文章稱：針灸對關(guān)節(jié)炎止痛無效,。論文的結(jié)論引起了國內(nèi)外醫(yī)生和研究者的質(zhì)疑,。這些質(zhì)疑包括：治療頻率不足，試驗(yàn)設(shè)計(jì)缺陷……相關(guān)爭論持續(xù) 4 個(gè)月,，JAMA 只好專門辟出版面來刊登了這些后續(xù)的爭議與回應(yīng),。

在劉保延他們的稿件進(jìn)行評審的那幾個(gè)月，學(xué)術(shù)界最熱門的新聞是 107 篇來自中國學(xué)者的論文被撤稿,，而那些論文的作者大多來自中國的醫(yī)療系統(tǒng),。

電話會(huì)議被安排在了 3 月 16 日晚上。那是北京停暖后第一天,，中度污染,，多云。晚飯后,，年輕人們買來零食,，團(tuán)隊(duì)成員們聚在了劉保延的辦公室，北京時(shí)間晚 9 點(diǎn),，芝加哥時(shí)間早 8 點(diǎn),，電話準(zhǔn)時(shí)接通。

面對編輯的提問,，研究組用流利的英語回答打消了編輯部對于那篇英文幾近「地道」的論文是否存在「第三方」代筆代投的顧慮,。目前的陽性結(jié)果是否跟你們選擇的評價(jià)指標(biāo)有關(guān),？研究團(tuán)隊(duì)介紹了他們?nèi)绾巫稍兌辔幻谀蚩茖＜遥髦剡x擇了壓力性尿失禁評估中客觀的「金標(biāo)準(zhǔn)」：漏尿量,。

你們認(rèn)為可能的機(jī)制是什么,，為什么會(huì)有這樣好的效果？

論文的第一作者,，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門中醫(yī)院針灸科劉志順主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn),，迅速給出了答案：「從解剖學(xué)上來看，這個(gè)深度可能會(huì)刺激到骶神經(jīng)及陰部神經(jīng),。另一種機(jī)制在于,，針灸可能會(huì)有助于增加盆底肌活性。這些都會(huì)有助于提升（減少漏尿的）效果,?！?/p>

談話進(jìn)行了一個(gè)半小時(shí)，掛上電話,，等現(xiàn)場的幾個(gè)年輕人把電話中的問題與回答整理成文發(fā)給 JAMA 編輯部,，已經(jīng)快到 11 點(diǎn)了。

50 年前,，在中國做了一次闌尾切除手術(shù)的紐約時(shí)報(bào)記者 James Reston,，使用了針灸進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，他認(rèn)為效果良好,。這位記者的報(bào)道引發(fā)了整個(gè)西方世界對古老東方這種神秘又神奇的療法的興趣,。

在之后的一段漫長的歲月里，針灸被西方世界歸為「補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)」,，意思是：作為主流醫(yī)學(xué)的一種補(bǔ)充方法,。

1991 年，美國在國立衛(wèi)生研究院（NIH）成立了替代醫(yī)學(xué)辦公室,，1998 年,，替代醫(yī)學(xué)辦公室擴(kuò)展為國家補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)中心，這反映了對補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)價(jià)值的進(jìn)一步關(guān)注,。

在與劉保延教授團(tuán)隊(duì)的論文一起刊登在 JAMA 上的一篇評論文章中提到,，驚嘆或是懷疑之外，西方世界從來沒有停止對這種古老醫(yī)學(xué)方法的檢驗(yàn)與評價(jià)——「可否嚴(yán)格地評價(jià)和研究針灸,？它有什么樣的療效和副作用,？對它們的相關(guān)（起效）機(jī)制，我們了解多少,？」

2014 年,，在美國退伍軍人事務(wù)部發(fā)布的《針灸的證據(jù)圖譜》中指出：通過分析 PUBMED 中 2002 年以來發(fā)表的與針灸有關(guān)的 1500 次對照試驗(yàn)和 42 篇綜述，他們發(fā)現(xiàn)，針灸所針對的疾病主要分布在疼痛,、亞健康與心理健康三大領(lǐng)域,。

除了后背疼、膝蓋疼,，在 WHO 可使用針灸治療的疾病列表中還包含了：坐骨神經(jīng)痛,、過敏性鼻炎,、抑郁癥,，等等數(shù)十種疾病，其中的大部分疾病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中尚不存在特別有效的療法,。

2001 年,，做過臨床醫(yī)生、國家中藥管理局科教司副司長,，和中醫(yī)科學(xué)院負(fù)責(zé)科研的副院長的劉保延建議,，中國中醫(yī)科學(xué)院決定籌建一個(gè)中醫(yī)臨床評價(jià)中心，「做一些對全局,，對整個(gè)中醫(yī)藥發(fā)展有影響的事情」,。

以評價(jià)為切入點(diǎn)，這個(gè)中心把握和梳理了臨床試驗(yàn)從設(shè)計(jì),、過程實(shí)施,、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)管理,、療效評估和統(tǒng)計(jì)分析的多個(gè)環(huán)節(jié),。曾經(jīng)從事針灸臨床的劉保延想到，「針灸的臨床證據(jù),，中國人在國際上發(fā)表的比較少」,，他希望在這塊土地上做幾個(gè)高質(zhì)量的針灸臨床研究，抱著這個(gè)想法抓住科技部「十二五」科技支撐計(jì)劃招標(biāo)的機(jī)會(huì),，他與劉志順一起組織起了針灸臨床研究的項(xiàng)目,。

「立項(xiàng)時(shí)，科技部也覺得很有意義,，但他希望是重大疾病,，糖尿病這種，然而我們堅(jiān)持關(guān)鍵要看針灸是否對癥,，對這種疾病,，針灸的臨床經(jīng)驗(yàn)是不是扎實(shí)……」

最終入選的是三種疾病：（頑固性）功能性便秘,，壓力性尿失禁和圍絕經(jīng)期綜合征,。

「有一天，劉保延院長給我打電話，問我,，你研究的那套東西,，效果怎么樣，我想拿到我們的項(xiàng)目里來……」上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院的院長陳躍來這樣向我描述了他加入這個(gè)項(xiàng)目的原因,。讀博士時(shí),，這位醫(yī)生導(dǎo)師的研究方向就是針灸與泌尿。那通電話后不久,，陳躍來和他在岳陽醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)參與到了這項(xiàng)研究中,，成了全國的 12 個(gè)臨床試驗(yàn)中心之一。

壓力性尿失禁,，指的是噴嚏、咳嗽,、大笑等腹壓升高的動(dòng)作時(shí)發(fā)生不自主的尿液自尿道外口滲漏的情況,。

這是一種不會(huì)致命，卻嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病,，隨著年齡的增長,，女性尿失禁的患病率逐漸增高，據(jù)統(tǒng)計(jì),，女性人群中約有 23%-45% 的人會(huì)有不同程度的尿失禁,，其中約 50% 為壓力性尿失禁。

一位參加了這次臨床試驗(yàn)的患者楊阿姨告訴我,，她是去醫(yī)院看病,，偶爾瞥見了招募患者的啟示，才意識(shí)到自生完孩子后困擾了自己 20 多年的「濕襠」的毛病居然是一種病,，而且有治療方法,。

從各個(gè)角度來看，尿失禁都是個(gè)很適合作為針灸臨床研究對象的疾病,。一方面,，對于壓力性尿失禁，目前國際尿失禁咨詢委員會(huì)推薦的一級(jí)治療為盆底肌訓(xùn)練,，但該訓(xùn)練需持續(xù) 3 個(gè)月,，并與依從性有密切關(guān)系，而通過陳躍來前期對該病的研究,，發(fā)現(xiàn)針灸治療該病的有效率高達(dá) 80% 以上,；另一方面，與疼痛類癥狀不同,，壓力性尿失禁的療效有客觀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),，在本次試驗(yàn)中,，一小時(shí)尿墊試驗(yàn)所涉及的漏尿量就是一個(gè)有針對性的客觀評價(jià)指標(biāo)。

在這項(xiàng)試驗(yàn)中,，從 987 名報(bào)名者中篩選出的負(fù)荷女性壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)的 504 名患者,，將其分成兩組，分別使用電針刺激腰骶部的中髎和會(huì)陽兩穴,，以及用安慰性假電針刺激兩穴位外旁開一寸處的非經(jīng)絡(luò)非穴點(diǎn),。這些患者將接受每周三次，不少于 6 周的針灸治療,。治療結(jié)束后,，患者被要求在 15 分鐘內(nèi)喝下 500 毫升水，然后帶上干爽的尿墊并需完成 45 分鐘一系列指定動(dòng)作——上下樓梯,、咳嗽,、跑步等,。之后,，將尿墊重新稱重，以測量漏尿量,。

「可能因?yàn)楹灹藚f(xié)議,，又免費(fèi)，阿姨們非常配合,，每周三次,，都來得特別及時(shí)，偶爾家里有事,，也事先特別客氣地跟我們打電話協(xié)調(diào)時(shí)間」,，陳躍來的學(xué)生湯康敏這樣告訴我。

為什么選擇了中髎和會(huì)陽兩穴,？

「源頭可以上溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》,，里面有一句，』內(nèi)閉不得溲,，刺足少陰,、太陽于骶上以長針』——這句話把選什么經(jīng)脈，選什么穴位,，在哪個(gè)部位,，如何針刺，甚至用到的針具,，幾個(gè)元素全部體現(xiàn)出來,。」陳躍來向我解釋,，他談到自己送兩個(gè)學(xué)生去西醫(yī)泌尿科實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)測量尿動(dòng)力的技術(shù),，與那邊的醫(yī)生聊起這句話，對方感嘆，「為什么 80 年代沒人跟我講到這句話,？那時(shí)候,，我如果知道這句話的話，骶神經(jīng)電刺激就是我發(fā)明的了……」

那么,，你怎么看用臨床試驗(yàn)的方法來驗(yàn)證針灸的效果,？

他說：「我覺得對我們中醫(yī)人來說確實(shí)是不得已而為之。實(shí)際上循證醫(yī)學(xué)的方法目前僅僅是針對西醫(yī)的方法,，但我們中醫(yī)現(xiàn)在欠缺能夠更好地研究它的一些方法學(xué)的東西,。」

「與其他檢驗(yàn)方法相比,，隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)金字塔中級(jí)別最高的證據(jù),，中醫(yī)在國際上受到了很多的質(zhì)疑，想證明它也就必須提供最高質(zhì)量的證據(jù),?！?/span>

劉保延的學(xué)生，曾經(jīng)做過針灸醫(yī)生,，在 WHO 工作過,，又正在研究方法學(xué)的劉佳告訴我。她提到了「循證醫(yī)學(xué)」,，這個(gè)詞的意思是醫(yī)生的醫(yī)療決策應(yīng)該是基于目前已有的最好的研究依據(jù),，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，再考慮病人的價(jià)值觀與愿望,。循證是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理想狀態(tài),，而證據(jù)是所有這一切的基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)中醫(yī)是一套完整的體系,，其中包含它特有的世界觀,、方法論，以及那些實(shí)踐中積累起來的中草藥和療法,。

在那篇預(yù)言了后來拿到諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的青蒿素的著名文章中,，饒毅曾寫道：「對中藥有兩種截然相反的看法：在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展到今天后中藥意義很小，甚至毫無作用,；或者,，中藥很有用，但中藥必需使用復(fù)方,，且不能按照現(xiàn)代科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)去判斷,，必需用它自己特殊的標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

從一定意義上來講,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是通過篩選和吸收來自各個(gè)民族各個(gè)文化背景的醫(yī)學(xué)實(shí)踐發(fā)展壯大起來的,。

這個(gè)吸收的過程，對于一些目標(biāo)單一,、機(jī)理也較清晰的研究對象,，可能會(huì)表現(xiàn)為簡單地由現(xiàn)代科技主導(dǎo)的篩選，譬如青蒿素的發(fā)現(xiàn),；而對于針灸或者復(fù)方中草藥,，這些在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中占據(jù)主流地位的、機(jī)理尚不明晰的藥物或是療法,，雙方都以開放的態(tài)度去溝通與了解就顯得尤為重要,。

電話溝通兩周后的一個(gè)周一，JAMA 編輯部發(fā)來了來自 6 位審稿人的共 136 個(gè)問題,，加上編輯自己的 76 個(gè)問題,，審稿期間他們對這篇論文總共提出了 212 個(gè)問題。在對于這些問題的討論郵件中,，來來去去最多的是關(guān)于一個(gè)度量單位——「同身寸」,。

同身寸是針灸取穴特有的一種長度標(biāo)準(zhǔn)，它以患者本人體表的某些標(biāo)志物作為度量單位,，比如：中指的中節(jié)做為一寸,，食指中指并攏為 1.5 寸,。在當(dāng)時(shí),，雖然所有做針灸的人都知道同身寸，但在關(guān)于針灸的高影響力的文章中,，幾乎沒人曾在正文中提到過這個(gè)單位,。

參與過 JAMA 編輯溝通的劉巖回憶：「當(dāng)時(shí)我們假針組寫的是中髎對照穴位于中髎穴橫向外旁開 1 寸, 會(huì)陽對照穴位于會(huì)陽穴橫向外旁開 1 寸，編輯一定要我們?nèi)サ簟淮纭坏谋磉_(dá)方式,，轉(zhuǎn)化成常見的度量單位,，比如 20 毫米，更容易被非醫(yī)學(xué)讀者接受,。對這個(gè)問題,，郵件你來我往了很多次，但劉老師（劉保延）在這個(gè)問題上特別堅(jiān)持——『如果沒有保留這種中醫(yī)針灸本源的東西,，那我們寧肯這篇文章不發(fā)』,。」

最終,，在出版的 JAMA 文章中,，編輯部與試驗(yàn)組達(dá)成共識(shí)，采用了「旁開 1 寸（約 20 毫米）」的表述,，既考慮了西方讀者的閱讀習(xí)慣,，又保留了中醫(yī)針灸中「同身寸」的概念,。

在為這篇論文召開的新聞發(fā)布會(huì)上，中國中醫(yī)科學(xué)院院長張伯禮評價(jià)這個(gè)研究為：「古老的療效,，當(dāng)代的證據(jù)」,。

6 月 27 日的雜志上，在劉保延針灸論文的前面的評論文章中提到,，這些關(guān)于針灸的嚴(yán)謹(jǐn)和扎實(shí)的研究的重要性在于,，它們也許會(huì)有助于人們理解「身與心間的復(fù)雜關(guān)系」，那篇評論的執(zhí)筆人是兩位來自美國國立衛(wèi)生研究院國家補(bǔ)充和綜合健康研究中心的專家,，這個(gè)中心的前身就是補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)中心,。

然而，對針灸,，乃至整個(gè)中醫(yī)而言,，為什么要做這樣的研究，這些研究意味著什么,？

劉保延說：「中醫(yī)是要納入到現(xiàn)在的臨床研究體系里面去,，方法就是循證醫(yī)學(xué)建立的一套體系，把規(guī)定動(dòng)作做到位,，你的證據(jù)能被主流學(xué)術(shù)界接受,，能發(fā)表在大家認(rèn)可的高質(zhì)量的雜志上，他們才會(huì)接受你了,，這樣,，你就走入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的體系里邊去了，這是一條捷徑,?！?/strong>

這樣的研究，還是有利于中醫(yī)的發(fā)展,。「中醫(yī)講傳承,，傳承的目的不是為了傳承，要把它用到解決現(xiàn)代的疑難病癥上,，那才是傳承了它,。如果知識(shí)照貓畫虎，根本解決不了問題,，就沒有生命力了,。

搞臨床實(shí)踐研究，教會(huì)了我們?nèi)タ偨Y(jié),，去完善思想,，才能更好地拿來解決問題。這是中醫(yī)藥發(fā)展的一個(gè)必由之路,。而循證醫(yī)學(xué),，把個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和目前最佳的臨床研究證據(jù),，以及患者的意愿緊密結(jié)合進(jìn)行決策的一套方法，與我們傳統(tǒng)所謂的辨證施治,，中醫(yī)的病案研究,，都是一脈相承的。中醫(yī)不排斥循證醫(yī)學(xué),?！鼓壳埃瑒⒈Ｑ右彩侵袊t(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員,。

6 月 27 日,，在這篇針灸論文在 JAMA 上發(fā)表的同一天，中醫(yī)方劑隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告國際標(biāo)準(zhǔn)（CONSORT）通過美國的《內(nèi)科學(xué)年鑒》正式向全球發(fā)布,，在這份標(biāo)準(zhǔn)由中醫(yī)藥臨床專家,、方法學(xué)家、流行病學(xué)家和醫(yī)學(xué)期刊編輯共同完成,。

文中,，作者提到：「自第一個(gè)中藥隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究報(bào)告于 1982 年發(fā)表以來，已有數(shù)萬篇與中藥復(fù)方相關(guān)的臨床試驗(yàn)報(bào)告發(fā)表,。然而,，這些研究報(bào)告的質(zhì)量卻并不理想。這不僅降低了中醫(yī)藥的價(jià)值,，影響評論者和讀者對其療效和安全性的判斷,，亦易引起各界對中醫(yī)要的懷疑與批評，最終阻礙了臨床實(shí)踐和患者護(hù)理的應(yīng)用于發(fā)展,?！?/p>