接上節(jié)內(nèi)容

下面講下集合（聚散）方面的檢查和分析。

遮蓋試驗(yàn),，評(píng)估人的雙眼是否能協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的能力,。

通過人為破壞雙眼平衡，引導(dǎo)出斜視或者隱斜視,。是臨床最常用和基礎(chǔ)的檢查方法,，大家都很熟悉，就不再贅述,。

隱斜檢查,，一般常規(guī)用Von Graefe法檢查，對(duì)于不能理解配合的或兒童、老年人可用馬氏桿檢查,。

注意下：這里測(cè)量的是NPC——集合近點(diǎn),，是測(cè)量雙眼集合能力的檢查；與調(diào)節(jié)近點(diǎn)的測(cè)量不同,。

集合近點(diǎn)（NPC）的檢查終點(diǎn)是以視標(biāo)“破裂”（不能保持僅看到一個(gè)視標(biāo)）為測(cè)量終點(diǎn),。而調(diào)節(jié)近點(diǎn)是以不能通過提高調(diào)節(jié)來保持清晰，以“模糊”為測(cè)量終點(diǎn)的,。

再通俗點(diǎn)講就是：集合近點(diǎn)（NPC）破裂點(diǎn)就是視標(biāo)變成兩個(gè)對(duì)了,，模糊點(diǎn)就是視標(biāo)看不清了。

測(cè)量的“正/負(fù)融像性集合”是指大腦對(duì)不同隱斜的“修正”能力,。這種能力越強(qiáng),，則對(duì)隱斜的容忍性也越好。

就是說,，可能隱斜很大,，但其“正/負(fù)融像性集合”能力很強(qiáng)，那么其癥狀就不明顯,，甚至沒有癥狀,；如果其“正/負(fù)融像性集合”能力差，則視疲勞癥狀就會(huì)明顯了,。

同理,，可能隱斜不大，稍微高于正常值一點(diǎn),，但其“正/負(fù)融像性集合”能力很差,，則其大腦對(duì)隱斜的容忍性很差，則視疲勞癥狀也明顯,。我們稱為融像運(yùn)動(dòng)障礙,。

所以，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)患者隱斜檢查結(jié)果正常但臨床癥狀明顯是就很有必要進(jìn)一步查“正/負(fù)融像性集合”了,。

“正/負(fù)融像性集合”檢查結(jié)果異常的,，可以通過各種融合、融像視覺訓(xùn)練來逐步提高,。

為方便大家學(xué)習(xí),，收集整理了相關(guān)資料，給大家做了這個(gè)《非斜視性雙眼視異常（集合功能障礙）體征診斷參考表》,。

是不是會(huì)頭暈眼花,？

如果按前述的視功能檢查的正常值標(biāo)準(zhǔn)，很多人都有一些檢查結(jié)果“不正?！?！而如果用這些不正常的結(jié)果對(duì)照這個(gè)診斷參考表格,，會(huì)發(fā)現(xiàn)完全對(duì)不上號(hào)，無法給明確診斷,。

Why,？

視功能異常的診斷怎么這么困難？

即使按上述原則檢查和判斷,，非斜視性雙眼視異常依然非常困難,。這個(gè)是我采用一個(gè)簡(jiǎn)單的示意圖幫助大家理解。

先看下圖例,。

“集合”是說看近的問題,，“散開”是說看遠(yuǎn)的問題，“單純性隱斜”是說看遠(yuǎn)看近有同樣的問題

這樣是不是好理解一些,？

當(dāng)然,，要獲得準(zhǔn)確的診斷還是要參考前面的《 非斜視性雙眼視異常（集合功能障礙）體征診斷參考》。

視功能檢查是一種主觀的心理物理學(xué)的檢查過程,，檢查結(jié)果受檢查環(huán)境,；受檢者的生理、心理狀態(tài),；檢查者的操作細(xì)節(jié)等多種因素影響,，非常復(fù)雜，所以“正常值”并不是絕對(duì)的,。

這種主觀的心理物理學(xué)的檢查結(jié)果與大家熟知的比如驗(yàn)血結(jié)果的正常值不同,，很難有“金標(biāo)準(zhǔn)”。

比如歐洲用的sheed標(biāo)準(zhǔn),、mogan標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)就不同,。所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有檢查結(jié)果“輕微異?！睍r(shí)，要小心甄別,。

視功能檢查的操作較主覺驗(yàn)光流程復(fù)雜,，驗(yàn)光師要通過一段時(shí)間的反復(fù)實(shí)踐后才能熟能生巧，提高檢查的速度和準(zhǔn)確性,。

注意視功能檢查時(shí)過長(zhǎng)時(shí)間的操作,，反而會(huì)誘發(fā)調(diào)節(jié)，檢查結(jié)果錯(cuò)誤

驗(yàn)光師也要改變“視光就是驗(yàn)光”的概念,，把功能檢查重視起來才能做好,。

現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院的驗(yàn)光師的工作，其實(shí)只做了視光學(xué)中很小部分的工作,。,。,。還有巨大的業(yè)務(wù)開發(fā)空間。

為了避免單一的檢查操作誤差我們需要做多種相關(guān)的檢查來減少檢查結(jié)果的誤差,。

比如：調(diào)節(jié)靈活度檢查中正鏡通過困難與NRA低是一致,、對(duì)應(yīng)的。

又比如：集合近點(diǎn)檢查和近距的隱斜檢查是相關(guān)的等,。

這就是為什么要診斷某一功能障礙需要多種檢查結(jié)果共同判斷的原因,。

遇到一些檢查數(shù)據(jù)矛盾難以判斷視功能障礙時(shí)要多方面考慮判斷，認(rèn)真甄別,。先抓住主要問題來解決,。分析檢查結(jié)果時(shí)，要先看偏離正常值最多的異常結(jié)果來判斷,。

比如：檢查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)距隱斜為2△eso ,，對(duì)照正常值為1 △eso~3 △exo,就認(rèn)為其“不正常”,，而盯著這1 △的異常大做文章

正確的做法應(yīng)該以結(jié)合其他的“更異?！钡臋z查結(jié)果做主要判斷依據(jù) 。如果只是少量超出正常值范圍的“異?！苯Y(jié)果,，要謹(jǐn)慎判斷，更要尋找原因——排除假陽性,。

同樣在制定訓(xùn)練方案時(shí)也要“先解決主要矛盾”,。

下面介紹AC/A，會(huì)很難理解,。大家如果現(xiàn)場(chǎng)理解不了的可以課后再自學(xué),。

AC 即 Accommodative convergence 調(diào)節(jié)性會(huì)聚（用棱鏡度來表示) convergence （可翻譯為： 集合 或 會(huì)聚 或 聚散 ）

A 即 accommodation 調(diào)節(jié)（用屈光度D來表示）

AC/A就是：調(diào)節(jié)性會(huì)聚/調(diào)節(jié)

有時(shí)患者配合不好，或者1D的調(diào)節(jié)刺激改變太弱,，那我們可以放大調(diào)節(jié)刺激：比如可以根據(jù)患者的調(diào)節(jié)能力在全矯光度上增加+2D,、-2D、-2.5D……等,。

只是在計(jì)算時(shí)就是：AC/A=兩次水平隱斜測(cè)量結(jié)果的差值/變化的調(diào)節(jié)刺激（如：+2D,、-2D、-2.5D……等,，這里A就不是1了 ,！

搞不清楚的記住這個(gè)結(jié)論就好。

為什么從遠(yuǎn)距到近距40cm處產(chǎn)生的會(huì)聚度是15 △?

三角形ABC中,，BC=瞳距（PD） ,。角∠BAC代表的就是從遠(yuǎn)距到近距40cm處產(chǎn)生的會(huì)聚度，換算成棱鏡度就是 BC/AC 即PD（60mm)/40cm]*100=15 △

所以,，瞳距PD,，不同時(shí),，這個(gè)會(huì)聚度會(huì)有一些變化。

注意,，一般計(jì)算性 AC/A的結(jié)果經(jīng)常比梯度性 AC／A高些,。

ACA不會(huì)計(jì)算沒關(guān)系，關(guān)鍵是根據(jù)檢查結(jié)果給處方,。

有關(guān)戴鏡方式,，和調(diào)節(jié)、集合相關(guān),，有興趣可以到我的新浪博客看看我寫過的一些文章,。

從調(diào)節(jié)的角度看：

閱讀距離（工作距離）是40cm時(shí)，調(diào)節(jié)刺激是1/0.4=2.5D：

如果正好近視度-2.5D,，此時(shí)遠(yuǎn)點(diǎn)在40cm處,，不用調(diào)節(jié)正好可以看清楚；

如果近視度數(shù)低于-2.5D,，此時(shí)遠(yuǎn)點(diǎn)大于40cm,，使用少于2.5D的調(diào)節(jié)可以看清楚；

如果如果近視度數(shù)高于-2.5D,，此時(shí)遠(yuǎn)點(diǎn)小于40cm,，40cm無法看清楚，如果不戴鏡,，只能通過“湊近”的方式才能看清楚

而過近的工作距離要求更多的集合,，在沒有調(diào)節(jié)刺激時(shí)，破壞ACA的平衡,，而更容易外隱斜,。

如果為了減少調(diào)節(jié)，避免調(diào)節(jié)痙攣,、假性近視則可以：250度以下近視,，看遠(yuǎn)時(shí)戴鏡而看近時(shí)不用戴鏡；250度以上近視,，看遠(yuǎn)看近都戴鏡,。

同理，如果閱讀距離（工作距離）是33cm時(shí)（如個(gè)子小,，手臂短，閱讀距離減少）,，調(diào)節(jié)刺激是1/0.33=3D,；則300度以下近視，看遠(yuǎn)時(shí)戴鏡而看近時(shí)不用戴鏡,；

300度以上近視,，看遠(yuǎn)看近都戴鏡,。

然而，以上方法雖然減少了看近時(shí)的調(diào)節(jié),，但由于看近時(shí)不用調(diào)節(jié)而不誘發(fā)調(diào)節(jié)性集合,，容易外隱斜，和兒童配戴漸變鏡一樣的原理,。

雙眼視功能的檢查內(nèi)容多,，整理后，建議一個(gè)檢查順序（借鑒了天津眼科中心的流程）給大家,。

該流程的原則是：

先做誘發(fā)調(diào)節(jié)放松的檢查,，后做誘發(fā)調(diào)節(jié)緊張的檢查

這樣可以盡量獲得正確的結(jié)果而增加檢查準(zhǔn)確性。

雙眼視功能,，內(nèi)容抽象,，時(shí)間有限，介紹也不夠全面,。

講座到這里,，歡迎大家多多交流。

下面我們就進(jìn)入提問與回答環(huán)節(jié)吧,。

婧婧：請(qǐng)問梅老師,，在調(diào)節(jié)不足的處理，您提到采用“正性近附加+調(diào)節(jié)訓(xùn)練”,，請(qǐng)問需要參考眼位嗎,？外隱斜的患者是否也適合？如果是外隱斜,，調(diào)節(jié)訓(xùn)練的量是否需要加大,？

楊海 ：請(qǐng)問：視光患者大多為小朋友，在小瞳驗(yàn)光的情況下,，無法保證屈光全矯,，那是不是每個(gè)兒童患者都需要擴(kuò)瞳驗(yàn)光后，再第二次小瞳檢查視功能呢,？天明視光在流程上是如何涉及的,？既方便又能保證準(zhǔn)確性呢？

梅穎：如果集合正常（眼位正常）而調(diào)節(jié)不足,，則優(yōu)先訓(xùn)練集合能力,。也同時(shí)做集合訓(xùn)練。

天明視光的流程基本就是我在ptt中最后提到的流程,。

具體如何做視覺訓(xùn)練的設(shè)計(jì),，是另外一門課啦。

如果NRA不低,，說明沒有調(diào)節(jié)緊張,，可以不散瞳,，直接在主觀驗(yàn)光基礎(chǔ)上給處方。

看看這篇文章《依據(jù)調(diào)節(jié)功能評(píng)估10～15歲兒童近視顯然驗(yàn)光準(zhǔn)確性》

http://blog.sina.com.cn/s/blog_66dd29390101gn6a.html

調(diào)節(jié)功能滯后和正?；颊呔C合驗(yàn)光儀顯然驗(yàn)光結(jié)果可直接用于指導(dǎo)配鏡,，對(duì)于調(diào)節(jié)超前的患者，需要以阿托品散瞳驗(yàn)光結(jié)果為依據(jù),。

調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)功能滯后和正常的兒童,，不擴(kuò)瞳直接做主覺驗(yàn)光與擴(kuò)瞳結(jié)果相同，意味著兒童驗(yàn)光不再需要“一刀切”擴(kuò)瞳了,。

視功能檢查對(duì)兒童驗(yàn)光,，包括NRA、PRA,、調(diào)節(jié)靈活度,、調(diào)節(jié)反應(yīng)的檢查，尤其重要,。調(diào)節(jié)超前,、NRA低提示調(diào)節(jié)緊張情況，才有必要做擴(kuò)瞳驗(yàn)光,。

國(guó)內(nèi)已有專家和醫(yī)院按調(diào)節(jié)超前,、NRA低時(shí)擴(kuò)瞳驗(yàn)光，而調(diào)節(jié)反應(yīng),、NRA正常時(shí),，則直接主覺驗(yàn)光的原則處理兒童屈光不正。

兒童驗(yàn)光需要做擴(kuò)瞳,，是我們長(zhǎng)期以來的原則,，期望更多的研究，支持細(xì)化和改進(jìn)這個(gè)原則,。