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——段某某訴中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司保險(xiǎn)合同糾紛案 裁判摘要 根據(jù)2002年修訂的保險(xiǎn)法第十七條第一款、第十八條的規(guī)定,，訂立保險(xiǎn)合同,，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的,，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明,，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力,。據(jù)此,，保險(xiǎn)人有義務(wù)在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)向投保人就責(zé)任免除條款作出明確說(shuō)明，前述義務(wù)是法定義務(wù),，也是特別告知義務(wù),。如果保險(xiǎn)合同當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人是否履行該項(xiàng)告知義務(wù)發(fā)生爭(zhēng)議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)提供其對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù),，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力,。 判決摘要 江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院生效判決認(rèn)為：關(guān)于涉案保險(xiǎn)合同的爭(zhēng)議條款能否理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”的問(wèn)題。涉案保險(xiǎn)合同第二十五條第二款約定：“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”,。對(duì)于該條規(guī)定,，原告段某某與被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司認(rèn)為,，該條規(guī)定的含義是“醫(yī)保外用藥”不予理賠,，段某某認(rèn)為，該條款中的“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”并無(wú)明確具體的含義,，人保南京分公司將其定義為“醫(yī)療用藥的范圍”無(wú)法律依據(jù),。對(duì)此法院認(rèn)為，在涉案保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議條款的涵義不明確的情況下,，應(yīng)當(dāng)作出不利于人保南京分公司的解釋,。即使涉案保險(xiǎn)合同的爭(zhēng)議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析,。從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來(lái)看,，保險(xiǎn)合同是最大的誠(chéng)信合同，保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險(xiǎn)和投保根本利益,，對(duì)于投保人是否投保具有決定性的影響,。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條第一款、第十八條的規(guī)定：“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容,。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的,，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的,，該條款不產(chǎn)生效力,。”據(jù)此，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說(shuō)明,，前述義務(wù)是法定義務(wù),，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上提示投保人特別注意,，更重要的是要對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋?zhuān)绾贤?dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款是否明確說(shuō)明發(fā)生爭(zhēng)議,，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險(xiǎn)人還必須提供其對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù),，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力,。本案中,，人保南京分公司為證明已經(jīng)盡到告知義務(wù)而提供的證據(jù)是涉案保險(xiǎn)投保單的投保人聲明以及段某某的簽名，但該段聲明的內(nèi)容并沒(méi)有對(duì)爭(zhēng)議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋?zhuān)荒茏C明人保南京分公司已經(jīng)向段某某陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的涵義,。因此,，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力,。此外,，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。旨在通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病,、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍,。而涉案保險(xiǎn)合同是一份商業(yè)性的保險(xiǎn)合同,，保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對(duì)于加入保險(xiǎn)的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn),。因此,，如果按照被告人保南京分公司“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對(duì)爭(zhēng)議條款進(jìn)行解釋?zhuān)兔黠@降低了人保南京分公司的風(fēng)險(xiǎn)，減少了人保南京分公司的義務(wù),，限制了原告段某某的權(quán)利,。人保南京分公司按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠,，有違誠(chéng)信,。被告人保南京公司根據(jù)涉案保險(xiǎn)合同約定“醫(yī)保外用藥不予理賠”的主張不予支持。 ——韓龍梅等訴陽(yáng)光人壽保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司保險(xiǎn)合同糾紛案 裁判要旨 保險(xiǎn)法第十七條第一款規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同,，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容,，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知,。”保險(xiǎn)人或其委托的代理人出售“自助式保險(xiǎn)卡”未盡說(shuō)明義務(wù),，又未對(duì)相關(guān)事項(xiàng)向投保人提出詢(xún)問(wèn)，自行代替投保人激活保險(xiǎn)卡形成數(shù)據(jù)電文形式的電子保險(xiǎn)單,，在保險(xiǎn)合同生效后,，保險(xiǎn)人以電子保險(xiǎn)單內(nèi)容不準(zhǔn)確，投保人違反如實(shí)告知義務(wù)為由主張解除保險(xiǎn)合同的，人民法院不予支持,。 判決摘要 南京市鼓樓區(qū)人民法院生效判決認(rèn)為：保險(xiǎn)法第十七條第一款規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同,，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn),，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知,。”對(duì)于投保人的告知義務(wù)而言，除了保險(xiǎn)法第十七條第一款的規(guī)定,，被告陽(yáng)光人保自行提供的保險(xiǎn)條款也規(guī)定：“訂立本合同時(shí)，本公司會(huì)就投保人和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書(shū)面詢(xún)問(wèn),，投保人和被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”,。可見(jiàn),，投保人的告知義務(wù)的范圍應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的事項(xiàng)為限,，對(duì)保險(xiǎn)人未詢(xún)問(wèn)的事項(xiàng)，投保人不負(fù)告知義務(wù),。本案中,，證人宗芹出具證言稱(chēng)，在收取保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)誤以為劉繼是農(nóng)民而未詢(xún)問(wèn)其職業(yè),，涉案保險(xiǎn)卡系保險(xiǎn)代理公司根據(jù)業(yè)務(wù)員對(duì)被保險(xiǎn)人職業(yè)狀況的陳述代為激活,，后又交付給劉繼的內(nèi)容，鑒于宗芹作為向劉繼銷(xiāo)售被告陽(yáng)光人保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦人,，與陽(yáng)光人保有利害關(guān)系,，其出具的不利于陽(yáng)光人保的證言可信度較高，且陽(yáng)光人保未能舉證證明涉案保險(xiǎn)卡由劉繼自己激活,，亦未能舉證證明在收取保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)對(duì)劉繼的職業(yè)提出了書(shū)面詢(xún)問(wèn),，故可以認(rèn)定陽(yáng)光人保未能全面履行對(duì)保險(xiǎn)合同條款的說(shuō)明義務(wù)。陽(yáng)光人保網(wǎng)站上可查閱被保險(xiǎn)人的職業(yè)分類(lèi)表,，網(wǎng)上激活的過(guò)程中,，被保險(xiǎn)人職業(yè)欄如選擇“營(yíng)業(yè)用貨車(chē)司機(jī)”，保險(xiǎn)卡會(huì)因被拒絕承保而不能激活,。但是,，本案所涉保險(xiǎn)卡系民興代理公司內(nèi)勤代為激活，激活過(guò)程中,，民興代理公司僅向其業(yè)務(wù)員宗芹而未向投保人劉繼進(jìn)行詢(xún)問(wèn),，而宗芹并未詢(xún)問(wèn)過(guò)劉繼的職業(yè)，使得劉繼沒(méi)有機(jī)會(huì)就其職業(yè)狀況履行如實(shí)告知義務(wù),。因此,，劉繼并未違反投保人如實(shí)告知義務(wù)。陽(yáng)光人保作為保險(xiǎn)人認(rèn)為劉繼違反告知義務(wù)主張解除合同,，要求免除相應(yīng)的賠償責(zé)任請(qǐng)求沒(méi)有事實(shí)根據(jù)與法律依據(jù),。 ——?jiǎng)⒗自V汪維劍,、朱開(kāi)榮,、天安保險(xiǎn)鹽城中心支公司交通事故人身?yè)p害賠償糾紛案 裁判要旨 投保人通過(guò)保險(xiǎn)公司設(shè)立的營(yíng)銷(xiāo)部購(gòu)買(mǎi)機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任險(xiǎn)，營(yíng)銷(xiāo)部營(yíng)銷(xiāo)人員為侵吞保費(fèi),，將自己偽造的,、內(nèi)容和形式與真保單一致的假保單填寫(xiě)后，加蓋偽造的保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)專(zhuān)用章,，通過(guò)營(yíng)銷(xiāo)部的銷(xiāo)售員在該營(yíng)銷(xiāo)部?jī)?nèi)銷(xiāo)售并交付投保人,。作為不知情的善意投保人有理由相信其購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)是真實(shí)的，保單的內(nèi)容也并不違反有關(guān)法律的規(guī)定,，營(yíng)銷(xiāo)部的行為在民法上應(yīng)當(dāng)視為保險(xiǎn)公司的行為,。因此，雖然投保人持有的保單是假的,，但并不能據(jù)此免除保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任,。 判決摘要 蘇州市中級(jí)人民法院生效判決認(rèn)為：天安鹽城支公司在響水設(shè)有營(yíng)銷(xiāo)部，該營(yíng)銷(xiāo)部對(duì)外簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)使用天安鹽城支公司的業(yè)務(wù)專(zhuān)用章,，劉明星承認(rèn)曾任該營(yíng)銷(xiāo)部的負(fù)責(zé)人,，在任職期間，偽造了天安鹽城支公司的業(yè)務(wù)專(zhuān)用章,、私自印制了保單,，并進(jìn)行銷(xiāo)售。本案中,，蘇 JFR978正三輪載貨摩托車(chē)的保險(xiǎn)單系劉明星通過(guò)響水營(yíng)銷(xiāo)部的銷(xiāo)售員在該營(yíng)銷(xiāo)部?jī)?nèi)銷(xiāo)售的,，內(nèi)容由銷(xiāo)售員填寫(xiě)，保單的內(nèi)容和形式與真保單一致,。作為善意相對(duì)人的被保險(xiǎn)人朱開(kāi)榮在天安鹽城支公司的響水營(yíng)銷(xiāo)部購(gòu)買(mǎi)第三者綜合損害責(zé)任險(xiǎn),，朱開(kāi)榮有理由相信其購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)是真實(shí)的，保單的內(nèi)容也并不違反有關(guān)法律的規(guī)定,，響水營(yíng)銷(xiāo)部的行為在民法上應(yīng)當(dāng)視為天安鹽城支公司的行為,，因此，雖然朱開(kāi)榮持有的保單是假的,，但此系由天安鹽城支公司的工作人員利用職務(wù)上的行為所致,，朱開(kāi)榮無(wú)從察知，天安鹽城支公司則應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理監(jiān)督,，故不能據(jù)此免除天安鹽城支公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任,。 ——楊樹(shù)嶺訴中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司天津市寶坻支公司保險(xiǎn)合同糾紛案 裁判要旨 根據(jù)保險(xiǎn)法第十八條的規(guī)定,，保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明,，未明確說(shuō)明的該條款無(wú)效,。所謂“明確說(shuō)明”，是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí),，對(duì)于保險(xiǎn)合同所約定的免責(zé)條款,，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念,、內(nèi)容及其法律后果等以書(shū)面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋?zhuān)允雇侗Ｈ嗣髁嗽摋l款的真實(shí)含義和法律后果,。 判決摘要 天津市第一中級(jí)人民法院生效判決認(rèn)為：楊樹(shù)嶺就其所有的機(jī)動(dòng)車(chē)輛向平安保險(xiǎn)寶坻支公司投保機(jī)動(dòng)車(chē)輛第三者責(zé)任險(xiǎn)，并交納了相關(guān)保險(xiǎn)費(fèi),，雙方之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系成立，涉案機(jī)動(dòng)車(chē)輛第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)合同合法有效,，合同雙方均應(yīng)自覺(jué)履行,。涉案機(jī)動(dòng)車(chē)輛第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中關(guān)于“保險(xiǎn)車(chē)輛造成被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛員及他們的家庭成員人身傷亡，不論在法律上是否應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任,，保險(xiǎn)人均不負(fù)責(zé)賠償”的規(guī)定,，以及該合同中關(guān)于“家庭成員包括被保險(xiǎn)人的直系血親和在一起共同生活的其他親屬”的解釋?zhuān)鶎俑袷交庳?zé)條款，提供該格式合同的保險(xiǎn)人依法應(yīng)當(dāng)就上述免責(zé)條款向被保險(xiǎn)人作出明確說(shuō)明,。根據(jù)最高人民法院作出的《關(guān)于對(duì)保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定的“明確說(shuō)明”應(yīng)如何理解的問(wèn)題的答復(fù)》,，所謂“明確說(shuō)明”，是指保險(xiǎn)人與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí),，對(duì)于保險(xiǎn)合同所約定的免責(zé)條款,，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念,、內(nèi)容及其法律后果等以書(shū)面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋?zhuān)允雇侗Ｈ嗣髁嗽摋l款的真實(shí)含義和法律后果,。該答復(fù)雖然是針對(duì)修訂前的保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定作出的，但修訂前保險(xiǎn)法第十七條的規(guī)定與現(xiàn)行保險(xiǎn)法第十八條的規(guī)定一致,；該答復(fù)雖然是就個(gè)案的作出的,，但人民法院在審理同類(lèi)案件時(shí)可以參照?qǐng)?zhí)行。保險(xiǎn)合同系專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的合同,，涉及專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)較多,，保險(xiǎn)人有義務(wù)向投保人予以明確說(shuō)明。平安保險(xiǎn)寶坻支公司雖然在涉案機(jī)動(dòng)車(chē)輛第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)合同文本中以黑體字提示了免責(zé)條款,，但僅是盡到了提醒投保人注意的義務(wù),，根據(jù)本案事實(shí)、證據(jù)，不能認(rèn)定平安保險(xiǎn)寶坻支公司已經(jīng)履行了就免責(zé)條款的概念,、內(nèi)容及其法律后果等以書(shū)面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋?zhuān)允雇侗Ｈ嗣髁嗽摋l款的真實(shí)含義和法律后果的明確說(shuō)明義務(wù),。因此，不論涉案機(jī)動(dòng)車(chē)輛第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中的格式化免責(zé)條款關(guān)于“保險(xiǎn)車(chē)輛造成被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛員及他們的家庭成員人身傷亡,，不論在法律上是否應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任,，保險(xiǎn)人均不負(fù)責(zé)賠償”的規(guī)定，以及關(guān)于“家庭成員包括被保險(xiǎn)人的直系血親和在一起共同生活的其他親屬”的解釋是否具有法律依據(jù),、是否有效,，該格式化免責(zé)條款都因上訴人未能盡到明確說(shuō)明的義務(wù)而歸于無(wú)效，該免責(zé)條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生約束力,。 （本期責(zé)編：焦沖 趙燕敏） 注：文章不代表平臺(tái)觀點(diǎn) |
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