草原民間中醫(yī)

胃食管反流?。℅astrcresophagealreflux disease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病,，其發(fā)病原因多樣,，主要與防御機制減弱有關，其中包括一過性下食管括約肌松弛等,。目前GERD主要分為非糜爛性反流?。∟on-erosivereflux disease，NERD）,、反流性食管炎（Refluxesophagitis,，RE）和 Barrett食管（BE）三大臨床類型。中醫(yī)藥作為一種綜合治療 手段,，通過辨病與辨證論治相結合的方法對該病進行治療,，具有一定特色優(yōu)勢?；诖?，中華中醫(yī)藥學 會脾胃病分會于2009年公布了胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見。近年來中醫(yī)藥診治GERD在諸多方面取得不少進展,，有必要對共識意見進行更新,，以適應臨床需要，更好的指導臨床工作,。

中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會于2014年8月在合肥牽頭成立了《胃食管反流病診療專家共識意見》 起草小組,。小組成員依據(jù)循證醫(yī)學的原理，廣泛搜集循證資料,，并先后組織國內(nèi)脾胃病專家就胃食管反流病的證候分類,、辨證治療、診治流程,、療效標準等一系列關鍵問題進行總結討論,，形成本共識意見初稿，之后按照國際通行的德爾斐法進行了3輪投票。2015年9月在重慶進行了第一次投票,，并根據(jù)專家意見,，起草小組對本共識意見進行了修改。2015年12月在北京進行了第二次投票,。2016年6月在廈門中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會召開核心專家審稿會,，來自全國各地的20余名脾胃病學知名專家對本共識意見（草案）進行了第三次投票，并進行了充分地討論和修改,。2016年7月在哈爾濱市第28屆全國脾胃病學術會議上專家再次進行了討論,、修改和審定。并于2016年9月在北京召開了本共識的最終定稿會議,，完成了本共識意見,。（表決選擇：①完全同意；②同意,，但有一定保留,；③同意，但有較大保留不同意,，但有保留完全不同意,。如果 ＞2/3的人數(shù)選擇①，或＞85%的人數(shù)選擇①+②,，則作為條款通過）?，F(xiàn)將全文公布如下，供國內(nèi)外同道參考,，并冀在應用中不斷完善,。

根據(jù)胃食管反流病主要癥狀及病位、病因病機,，屬于中醫(yī)“吐酸”,、“食管癉”范疇,。

胃食管反流病是現(xiàn)代醫(yī)學病名,，中醫(yī)無相應的病名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)燒心,、反酸,、胸骨后灼痛、咽喉不適,、口苦,、噯氣、反胃等癥狀,，應歸屬于“吐酸”,、“嘔苦”、“吞酸”,、“嘈雜”,、“食管癉”等范疇,。 2009年《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》（深圳）中，以“吐酸病”,、“食管癉”作為胃食管反流病的中醫(yī)病名,，與胃食管反流病的解剖學概念、病理生理基礎相近,。GRED病位在食管,，病性以熱證居多，大約有40%左右的患者沒有“吐酸”癥狀,，大多非糜爛性胃食管反流病患者僅表現(xiàn)為燒心,、咽喉不適、胸前區(qū)不適等癥狀,；難治性胃食管反流病患者的發(fā)病更是 與多種因素有關,，不僅僅與酸反流相關，因此以“食管癉”作為胃食管反流病的中醫(yī)病名基本上可反映本病的病位,、病因病機與主癥,。

參照中華醫(yī)學會消化病分會中國胃食管反流病共識意見專家組制定的《中國胃食管反流病專家共識意見》（2014年）。

臨床表現(xiàn)多樣,，燒心,、反酸是最常見的典型癥狀，胸痛亦是常見癥狀,；其他不典型癥狀有上腹痛,、胃脹、噯氣,、惡心等消化不良癥狀,，或同時伴有咽喉不適、吞咽困難,、睡眠障礙,；食管外癥狀表現(xiàn)有慢性咳嗽、支氣管哮喘,、慢性喉炎,、牙侵蝕癥等，并發(fā)癥包括上消化道出血,、食管狹窄等,。

內(nèi)鏡檢查可明確有無RE及BE。

RE的分級參照1994年美國洛杉磯世界胃腸病大會制訂的LA分類法,。

A級：食管黏膜有一個或幾個黏膜破損,，直徑小于5mm；

B級：一個或幾個黏膜破損，直徑大于5mm,，但破損間無融合現(xiàn)象,；

C級：超過2個皺襞以上的黏膜融合性損傷，但小于75%的食管周徑,；

D級：黏膜破損相互融合范圍累積至少75%的食管周徑,。

BE的診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢，當內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管遠端有明顯的柱狀上皮化生并得到病理學檢查證實時,，即可診斷為BE,。

臨床上如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可初步診斷為GERD,；上消化道內(nèi)鏡檢查有RE和BE表現(xiàn),，本病診斷可成立；對于擬診GERD的患者或有懷疑反流相關的食管外癥狀的患者,，可采用PPI試驗性治療,，如有明顯效果，本病診斷一般可成立,。對于癥狀不典型者,，常需結合內(nèi)鏡檢查、食管pH阻抗監(jiān)測和PPI試驗性治療綜合分析進行診斷,。

感受外邪,、寒熱客胃；情志不遂,、思慮太過,；飲食不節(jié)、煙酒無度,；素罹膽病,、膽邪犯胃以及稟賦不足、脾胃虛弱等為主要病因,。

病位在食管和胃,，與肝、膽,、脾等臟腑功能失調(diào)密切相關,。

胃失和降,，胃氣上逆為胃食管反流病基本病機,，肝膽失于疏泄、脾失健運,、胃失和降,、肺失宣肅、胃氣上逆，上犯食管,，形成本病的一系列臨床癥狀,。稟賦不足、脾胃虛弱為胃食管反流病發(fā)病基礎,，土虛木乘或木郁土壅,，致木氣恣橫無制，肝木乘克脾土,，膽木逆克胃土,，導致肝胃、肝脾或膽胃不和,；氣郁 曰久,，化火生酸，肝膽邪熱犯及脾胃,，脾氣當升不升,，胃氣當降不降，肝不隨脾升,，膽不隨胃降,，以致胃氣挾火熱上逆；肝火上炎侮肺,，克伐肺金,，消灼津液，肺失肅降而咳逆上氣,，氣機不利,，痰氣郁阻胸膈；病程曰久,，氣病及血,，則因虛致瘀或氣滯血瘀。本病病理因素有虛實兩端：屬實的病理因素：痰,、熱,、濕、郁,、氣,、瘀；屬虛者責之于脾,。本病病機特點為逆,，二為熱，三為郁,。

初病以實熱為主,，濕,、痰、食,、熱互結導致氣機升降失調(diào),，胃氣挾酸上逆；久病火熱之邪,，耗津傷陰,，虛火上逆，因實而致虛,。初病在氣,，脾胃氣郁失其升降，肝氣郁失其條達,，肺氣郁失其宣肅,，大腸氣郁失其通導；氣郁遷延,，由氣滯而血瘀,，氣虛而致瘀，或氣郁久而化熱,，耗傷陰血,，津枯血燥而致瘀，氣病及血,。 稟賦不足,，素體虧虛，久病遷延,，耗傷正氣,，均可引起脾胃虛弱，運化失常,，濁氣內(nèi)生,，氣逆、食滯,、火郁,、痰凝、濕阻,、血瘀相兼為病,，因虛而致實。

主癥：①燒心反酸,。

次癥：①胸骨后灼痛,；②胃脘灼痛；③脘腹脹滿,； ④噯氣或反食,；⑤易怒；⑥易饑,。

舌脈：①舌紅,，苔黃；②脈弦,。

主癥：①口苦咽干,；②燒心。

次癥：①脅肋脹痛,；②胸背痛,；③反酸；④噯氣或反食,；⑤心煩失眠,；⑥易饑。

舌脈：①舌紅,，苔黃膩,；②脈弦滑。

主癥：①咽喉不適如有痰梗,；②胸膺不適,。

次癥：①噯氣或反流吞咽困難聲音嘶啞,； ④半夜嗆咳,。

舌脈：①舌苔白膩脈弦滑。

主癥：①胸骨后灼痛或刺痛,。

次癥：①后背痛,；②嘔血或黑便；③燒心,；④反酸,；⑤噯氣或反食胃脘刺痛。

舌脈：①舌質紫暗或有瘀斑,；②脈澀,。

主癥：①反酸或泛吐清水；②噯氣或反流,。

次癥：①胃脘隱痛,；②胃痞脹滿；③食欲不振,；④ 神疲乏力,；⑤大便溏薄。

舌脈：①舌淡,，苔??；②脈細弱。

主癥：①餐后反酸,；②飽脹,。

次癥：①胃脘灼痛；②胸悶不舒,；③不欲飲食,；④ 身倦乏力；⑤大便溏滯,。

舌脈：①舌淡或紅,，苔薄黃膩；②脈細滑數(shù),。

以上主癥2項,，加次癥2項，參考舌脈,，即可診斷證候,。

胃食管反流病中醫(yī)治療目標：①誘導并維持病情緩解，包括臨床癥狀緩解,、食管黏膜組織修復,；②預防病情復發(fā)，改善患者生存質量,；③減少并發(fā)癥,。

胃食管反流病的中醫(yī)治療應當根據(jù)證型辨證施治。臨證治療以暢達氣機為要,，依病情分別施以疏肝泄熱,、和胃降逆、理氣化痰,、活血祛瘀,、健脾化濕；兼見虛證,，辨明氣血陰陽,，補而不滯。輕度胃食管反 流病,，可單純用中醫(yī)治療,，以辨證口服湯劑為主；對于診斷為中,、重度反流性食管炎（LA：B,、C、D級）及難治性反流性食管炎病患者可進行中西醫(yī)結合治療,，西藥對癥處理,。

治法：疏肝泄熱,，和胃降逆。

主方：柴胡疏肝散《景岳全書》合左金丸《丹溪心法》,。

藥物：柴胡,、陳皮、川芎,、香附,、枳殼,、芍藥,、甘草、黃連,、吳茱萸,。

加減：泛酸多者，加煅瓦楞,、烏賊骨,、浙貝母；燒心重者,，加珍珠母,、玉竹。

治法：清化膽熱,，降氣和胃,。

主方：小柴胡湯《醫(yī)方集解》合溫膽湯《備急千金要方》。

藥物：柴胡,、黃芩,、人參、甘草,、半夏,、生姜、大棗,、竹茹,、枳實、陳皮,、茯苓,。

加減：口苦嘔惡重者，加焦山梔,、香附,、龍膽草； 津傷口干甚者,，加沙參,、麥冬,、石斛。

治法：開郁化痰,，降氣和胃,。

主方：半夏厚樸湯《金匱要略》。

藥物：半夏,、厚樸,、茯苓、生姜,、蘇葉,。

加減：咽喉不適明顯者，加蘇梗,、玉蝴蝶,、連翹、 浙貝母,；痰氣交阻明顯,，酌加蘇子、白芥子,、萊菔子,。

治法：活血化瘀，行氣止痛,。

主方：血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯》,。

藥物：桃仁、紅花,、當歸,、生地、川芎,、赤芍,、牛膝、 桔梗,、柴胡,、枳殼、甘草,。

加減：胸痛明顯者,，加制沒藥、三七粉,、全瓜蔞,； 瘀熱互結甚者，加丹皮、郁金,。

治法：疏肝理氣,，健脾和胃。

主方：旋覆代赭湯《傷寒論》合六君子湯《醫(yī)學正傳》,。

藥物：旋覆花,、代赭石、人參,、生姜,、半夏、大棗,、甘草,、陳皮、白術,、茯苓,。

加減：噯氣頻者,，加砂仁,、豆蔻；大便溏薄甚者,，加赤石脂,、山藥。

治法：清化濕熱,，健脾和胃,。

主方：黃連湯《傷寒論》。

藥物：黃連,、甘草,、干姜、桂枝,、人參,、半夏、大棗,。

加減：大便溏滯嚴重者,，加木香、黃芩,、茯苓,，胃脘灼痛甚者，加吳茱萸,、煅瓦楞,、烏賊骨。

消積化滯，行氣止痛,。用于氣郁食滯所致的胸脅脹滿,、胃脘疼痛、噯氣嘔惡,、食少納呆,。

清熱解郁，和胃降逆,，通利消滯,。用于肝胃郁熱所致痞滿證，癥見胃脘脹滿,、噯氣,、納差、胃中灼熱,、嘈雜泛酸,、脘腹疼痛、口干口苦,； 動力障礙型功能性消化不良見上述癥狀者,。

理氣解郁，寬中除滿,。用于胸脘痞悶,，腹中脹滿，飲食停滯,，噯氣吞酸,。

舒肝解郁，和胃止痛,。用于肝胃不和引起的胃脘脹痛,，胸脅滿悶，嘔吐吞酸,，腹脹便秘,。

清肝泄火，降逆止嘔,。用于脅肋脹痛,、嘔吐口苦、嘈雜吞酸等為表現(xiàn)的肝火犯胃證,。

平肝降逆,，疏郁止痛。用于肝郁化火,、肝胃不和引起的胸脘痞悶,、急躁易怒、噯氣吞酸、胃痛少食,。

制酸止痛,。用于肝胃不和所致的胃脘疼痛、泛吐酸水,、嘈雜似饑,。

舒肝利膽，清利濕熱,。用于肝膽濕熱所致的脅痛,，黃疸，以及膽汁反流性胃炎,，膽嚢炎見上述癥狀者,。

健脾和胃，收斂止痛,。用于脾虛氣滯所致的胃及十二指腸潰瘍,，慢性胃炎，反流性食管炎,。

行氣健胃,，化瘀止血，制酸止痛,。用于氣滯血瘀所致的胃脘疼痛,、痛處固定,、吞酸嘈雜,、胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎見上述癥狀者,。

胃食管反流病難點在于如何控制氣體或膽汁等非酸反流,，非糜爛性胃食管反流病抑酸治療癥狀緩解率低，難治性胃食管反流病抑酸治療效果差,，長期抑酸治療可能導致不良反應,，癥狀重疊時無明確的綜合治療手段，抑酸停藥后導致病情反復?，F(xiàn)代醫(yī)學在這些方面并沒有令人滿意的治療方案,，而中醫(yī)藥卻可以發(fā)揮其作用。如可以通過降氣和胃來抑制胃氣上逆,；通過疏利肝膽來緩解膽汁反流引起的癥狀,；通過健脾和胃來改善脾胃功能，促進胃排空等,。中醫(yī)因其辨證與辨病結合,，整體與局部兼治，可以彌補現(xiàn)代醫(yī)學對于難治性胃食管反流病、癥狀重疊等治療方案的不足,，減少長期服用西藥帶來的不良反應,。

針灸是治療胃食管反流病的非藥物療法之一， 體針療法常用穴位：實證用內(nèi)關,、足三里,、中脘；虛證

用脾俞,、胃俞,、腎俞、膻中,、曲池,、合谷、太沖,、天樞,、關元、三陰交等,，以瀉法和平補平瀉為主,。