大承氣湯出自《傷寒論》,，所主之證必須俱備痞、滿,、燥,、實、堅,，推究其病理,，緣于胃腸實滯不去，實滯不去,，緣于腑氣不通,，腑氣不通，緣于燥熱內(nèi)擾,。治宜峻下熱結(jié),。方劑組成：大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙，去皮）枳實五枚（炙）芒硝三合上四味,，以水一斗,，先煎二物，取五升,，去滓,，內(nèi)大黃，更煮取二升,，去滓,，內(nèi)芒硝，更上微火一,、二沸,，分溫再服，得下,，余勿服,。方義：本方為苦寒峻瀉之劑,，方中大黃苦寒瀉熱蕩實，芒硝咸寒軟堅潤燥,，枳實,、厚樸行氣導滯，破結(jié)除滿,，四藥合用可攻下實熱,，蕩除燥熱，適用于痞,、滿,、燥、實具備之陽明腑實重證,。又主熱結(jié)旁流,，里熱實證之熱厥、痞滿或發(fā)狂,?！端貑枴づe痛論》云：“熱氣留于小腸，腸中痛,，瘴熱焦渴則堅干不得出,，故而閉不通矣?！薄毒霸廊珪ば?a target="_blank">腹痛》云：“火邪熱郁者,，皆有心腹痛證”，《醫(yī)學正傳·腹痛》云：“熱郁于內(nèi),，則腹?jié)M堅結(jié)而痛…”,。《時方妙用·心腹諸痛》云：“如腹脹滿拒按,，大便不通宜三一承氣湯下之”,。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“陽明病,，脈遲,，雖汗出，不惡寒者,，其身必重,，短氣，腹?jié)M而喘,，有潮熱者,，此外欲解，可攻里也，手足讖然汗出者,，此大便已鞭也,，大承氣湯主之；若汗多,，微發(fā)熱惡寒者,，外未解也，其熱不潮,，未可與承氣湯；苦腹大滿不通者,，可與小承氣湯微和胃氣,，勿令致大泄下?！?/p>

　　一,、病例舉隅

楊某某，女,，32歲,，護士，第二胎懷孕8個月,，5天來不進飲食,，滿腹疼痛，大便9天不解,，雙下肢不能支撐人體下床活動,，臥床1周余，經(jīng)人介紹,，邀吾會診,，1987年8月12日，吾到患者家中,，見患者臥床不起,，病人痛苦面容，臉色潮紅,，腹痛難忍,，已九日未更衣，煩躁不安,，手足躁擾,，時有譫語，發(fā)熱（T38．5°C）,，血壓：120︱86mmHg,，口干，舌質(zhì)紅無津，脈弦緊,，問病史時,，曾用開塞路無效，平素身體健康,，心血管糸統(tǒng)無異常,，家屬本想送上級醫(yī)院治療，但患者拒絕,，我衛(wèi)生院西醫(yī)建議轉(zhuǎn)大理市二院治療,，我認為此病例雖病情危重，但俱備痞,、滿,、燥、實之大承氣湯證,，不須轉(zhuǎn)院,，便處以大黃15g芒硝30g﹙沖服﹚枳實15g厚樸15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨,，大便如羊屎,，約有半痰盂鉗，腹痛大減,，體溫正常,，上述諸癥均減，患者安靜入睡,，二日后,，患者能下床活動，能進飲食,，二月后順產(chǎn)一女嬰,，女孩現(xiàn)已工作。

　二,、病例舉隅

李某某,，女，16天,，順產(chǎn)5天內(nèi)大便數(shù)次,，余無異常，爾后不明不因無大便10日,，呼吸困難,，5天前患兒由大理市二院婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)兒科治療，院方已多次下病危通知,，患兒父親是我院職工,，1992年5月12日患兒父親邀余到大理市二院兒科抱回患兒（患兒西醫(yī)已無法救治，院方通知家屬放棄治療，）,，當晚12點多到大理市二院兒科時,，患兒呼吸困難，無大便10日,，腹脹大,，昏迷不醒，大理市二院兒科西醫(yī)曾用多種方法治療,，但未湊效,，院方準備放棄治療，患兒家屬亦無望,，準備抱回患兒,，待我看完病歷和查看患兒病情后，我認為此病例雖病情危重,，但俱備痞,、滿,、燥,、實之大承氣湯證，不須放棄治療,，便處以大黃5g芒硝5g﹙沖服﹚枳實5g厚樸5g萊菔子5g生甘草5g水煎分3次服（我親自連夜回我大理市中醫(yī)院配藥,、煨藥），于次日早晨,，大便如羊屎,，約有半痰盂鉗，隨后體溫正常,，上述諸癥均減,，5天后患兒各項體征正常出院。現(xiàn)李某某已上大學,。

　　三,、病例舉隅

李某某，女,，50歲,，教師，曾患膽結(jié)石,、膽囊炎（未做手術(shù)）,，擴張性心肌病，由于病痛縱身,，活動量少,，近日不思飲食，腹脹痛，七天未大便,，發(fā)熱（T38）,，汗出，面色潮紅,，煩躁不安,，手足躁擾，口干,，舌紅苔黃,，脈洪實，血壓正常范圍,，異常心電圖,，西醫(yī)診為急性腸梗阻，2005年1月26日住大理州醫(yī)院普外科保守治療,，療效不佳,，邀余診治，我認為此病例雖急性腸梗阻,，但俱備痞,、滿、燥,、實之大承氣湯證,，不須手術(shù)，便處以大黃15g芒硝30g﹙沖服﹚枳實15g厚樸15g生甘草5g水煎分3次服,，于次日早晨,，大便如羊屎，約有半痰盂鉗,，腹痛大減,，體溫正常，上述諸癥均減,，患者安靜入睡,，二日后，患者能進飲食,，五日后出院,，現(xiàn)健在。

　　四,、體會

大承氣湯雖有傷正之弊,，但往往能救人于頃刻之間，是以臨床一直沿用不斷,，并有所發(fā)展和創(chuàng)新,，如：清代吳鞠通創(chuàng)增液承氣湯,、牛黃承氣湯、宣白承氣湯等廣泛應(yīng)用于臨床,，現(xiàn)代藥理研究證明：大黃具有祛瘀生血,、瀉下通便改善血管脆性，使纖維蛋白原增加,，增強血管的收宿性,，促進骨髓制造血小板，促進凝血及保護胃腸粘膜屏障,，增強腸蠕動的功能,；芒硝具有瀉下作用和消炎作用；厚樸具有抑菌和保肝作用,；枳實具有對子宮興奮作用,，興奮平滑肌和升壓作用。上述三例病例正是辨證準確,、用藥得當,，有是證、用是藥,、投是方,，是故如桴擊鼓。大承氣湯還可廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎,、急性囊尾炎,、流行性出血熱等急腹癥,。

本文來源：健康必讀·中旬刊      作者：李育明

出處  漢·張仲景《傷寒論》

治法  峻下熱結(jié),，急下存陰。

方藥  組成大黃4兩(酒洗),，厚樸半斤(炙,，去皮)，枳實5枚(炙),，芒硝3合,。

服法與禁忌   上1味，以水1斗,，先煮四物,，取5 L，去滓,，內(nèi)大黃,，更煮取2 L，去滓,，內(nèi)芒硝,，更上微火一二沸,，分溫再服，得下,，余勿服,。

　　經(jīng)方新用

●大承氣湯配服安宮牛黃丸治療腦溢血，癥見陽明腑實出現(xiàn)神昏譫語,，躁動不寧等癥,。

●大承氣湯加蘇葉30g，治療腸梗阻屢攻而不下,，形成硬結(jié),，故加此松解之。

●大承氣湯加菖蒲12g,，郁金15g,，蓮子心12g，治療熱結(jié)腑實之高熱,、神昏,、譫語。

●大承氣湯去厚樸易雞內(nèi)金30g,，配海金沙30g,，瞿麥18g，滑石20g,，琥珀10g,，金錢草40g，治療腎結(jié)石,。

　　典型醫(yī)案

病例1 患者,，男，42歲,。素體健康,，只因外出助工，暴食后強力勞作,，開始腹部小痛,，稍有脹感，夜間腹痛劇烈,，惡心,，微惡寒，自認與受涼有關(guān),，服理中暖胃藥,，不見好轉(zhuǎn)。翌日,，腹痛依然陣作,，壓痛,，反跳痛，不大便,，不排氣,，惡心嘔吐，吐物為腐敗宿食,，臭穢難聞,，按脈沉遲，急診入院,。腹透:診為完全性腸梗阻,。建議手術(shù)，病人堅持保守治療,?？淘\:痛苦病面，急腹癥體征已具,，口干苔褐少津,。

辨證:腸管燥結(jié)，腑氣不通,。

治法:通腑行氣,，峻下結(jié)實。

方藥:大承氣湯加味,。

組成:大黃15g,，芒硝6g(烊化)，枳實18g,，厚樸30g,，廣木香15g，檳榔片18g,，蘇葉30g(后下),，水煎分2次溫服,。

復診:服1劑后,，腸見鳴動，小有矢氣,，腹痛稍緩,，仍脹痛拒按，效不更方,，續(xù)服1劑,，便下糞團硬塊，痛失,，按腹松軟,，脈見虛緩,，后以越菊、保和丸調(diào)治而安,。

病例2 患者,，男，36歲,。素有不欲飲水,，亦不口渴，體質(zhì)健康,，從無病恙,。一日夜突發(fā)腹痛，輾轉(zhuǎn)不安,，額出冷汗,，面色蒼白，手足欠溫,，急診入院,。B超示:右腎結(jié)石，有少量積水,。尿檢:紅細胞(+),，少量白細胞?？淘\:痛苦面容,，色蒼不榮。體征:腎區(qū)叩擊痛,，向前陰放射,。腰部酸墜，臥不敢動,，體位稍有不適即疼痛劇作,，舌紅苔微黃，脈弦細,，重按澀滯,。

辨證:腎經(jīng)虛熱，熬石宿腎,。

治法:補腎泄火,，通降排石。

方藥:大承氣湯加減,。

組成:大黃15g,，芒硝5g(烊化)，枳實15g,，海金沙30g,，滑石18g,，瞿麥30g，金錢草40g,，琥珀9g,，冬葵子30g，雞內(nèi)金30g,，石韋25g,，牛膝30g。1.5劑/日,，分早午晚3次溫服,。服藥后多飲水，配合適當跳躍活動或小跑,，震動結(jié)石下排,。

復診:藥服5劑，腎區(qū)絞痛漸緩,，自身活動尚可,，痛苦面容改觀。依上方連服7劑,，腎區(qū)絞疼消失,，惟有腰酸感，飲食生活正常,。

　　按語

《傷寒論》中的三承氣湯是陽明腑實證的名方,，確有斬關(guān)奪將，立挽急證的顯著效果,，雖方中藥簡,，但力專效宏，可謂一大特色,，后世臨證遇胃腸有形之邪,，結(jié)滯不通，腑氣不行,，積痹壅塞之證,，可一蕩而去之，真可效焉,。

習醫(yī)者,，一談到三承氣，即知大,、小、調(diào)胃,，三方有何異用,，當加辨別,。臨證中見痞、滿,、燥,、實、堅俱全者,，投服大承氣;燥,、實、堅而不痞滿者,，調(diào)胃承氣湯主之;痞,、滿、實而不燥堅者,，小承氣湯主之,。區(qū)別使用，每見卓效,。

調(diào)胃承氣湯是治實熱在胃,，兼顧治腸;若胃膈熾熱，煩悶懊忱,，熱燔于肌,，兼有便干而高熱不退者，可服調(diào)胃承氣湯加辛涼透熱之品,，上下分消,，表里兩解。尤其城市幼兒,，常食奶酪炙烤之品,，胃腸積熱，又遇時邪,，長期發(fā)熱而羈留不退者,，調(diào)之效優(yōu)。

小承氣湯在臨床中用之亦多,，凡胃腸積滯,，腹?jié)M氣脹不行者，無論是因寒,、因熱,、因食、因積,，隨癥加減,，皆立刻顯效。小承氣湯雖為實證而立，虛證亦可配伍加減,。如氣虛配參芪,，陰虧配歸地，寒積配姜附,，實熱配梔芩,，食積配三仙，血瘀配桃仁等,，相輔相成,，優(yōu)勢互補，共同增效,。

本文來源：中國社區(qū)醫(yī)師