臨證備要

1肝為起病之源,，胃為傳病之所

在眾多引起膽汁反流的病因中,，以情志不遂者最為多見，肝主疏泄,，以條達(dá)為順,，胃主受納，以通降為和,，情志抑郁,，惱怒傷肝，則肝失疏泄,，膽亦隨之疏泄失常,，橫逆犯胃。葉天士曾謂：“肝為起病之源,，胃為傳病之所,。”又謂：“凡醒胃必制肝”,。膽汁反流性胃炎的基本病機(jī)是肝胃不和,，氣機(jī)升降失常。有鑒于此,，單教授治療膽汁反流性胃炎,，善從肝論治。臨證強(qiáng)調(diào)調(diào)肝要結(jié)合和胃,，和胃又必須結(jié)合調(diào)肝,，而疏肝和胃時(shí)又注意升降潤燥。

2疏肝理氣為要,，謹(jǐn)防傷陰耗液

“治胃勿忘肝”,，葉天士“忌剛用柔”法則，治胃用藥以“不損胃,，不破氣,，不滋膩”為原則，主張升陽不過于溫燥,，滋養(yǎng)胃陰宜清淡而不滋膩,。調(diào)氣藥的選擇如木香入胃，香附入肝,，若有化熱之象則用金鈴子散,，寒熱夾雜者可并用之。肝氣郁結(jié),，噯氣頻作,，宜用佛手,、綠梅花、玫瑰花等,。著重調(diào)整臟腑之間的升降功能,，用藥以輕靈、流通見長,，強(qiáng)調(diào)治實(shí)不宜峻攻,，補(bǔ)虛切忌滋膩。

3苦寒中病即止,，飲食清淡自養(yǎng)

初期患者有的表現(xiàn)為肝膽郁熱較重,，會(huì)用到黃芩、枳實(shí),、大黃等苦寒瀉下之品,，單教授非常重視顧護(hù)胃氣，謂清熱苦寒之品不宜久用,，以防苦寒太過而敗胃。正如《素問·五常政大論》所云：“大毒治病,，十去其六,，常毒治病，十去其七,，小毒治病,，十去其八，無毒治病,，十去其九,，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之,，無使過之,，傷其正也?！笨嗪胁〖粗?，飲食宜清淡，心情宜舒暢,。

4胃氣貴在和降通暢

膽汁反流性胃炎是由于肝氣犯胃,，胃失和降所致；胃氣宜通宜降,，胃的所謂通降即通暢和下降之意,，是其生理特性之一。水谷進(jìn)入胃,，經(jīng)過胃的受納和腐熟作用后,，必須繼續(xù)通降至小腸,，傳導(dǎo)化物，瀉而不藏,，實(shí)而不滿,，以通降為順，胃腸虛實(shí)更替,，以此維持胃的正常受納作用,。另外，胃的受納通降功能與肝之疏泄,，脾之運(yùn)化關(guān)系最為密切,，胃失和降不僅能導(dǎo)致中焦氣機(jī)不和，而且能影響其他臟腑的生理功能,，肝失疏泄和脾不運(yùn)化也最容易招致肝胃不和及脾胃失司,，因此，保護(hù)胃氣通降實(shí)具有廣泛的臨床意義,。也正由于此許多醫(yī)家強(qiáng)調(diào)治膽汁反流性胃炎應(yīng)采取以“通”為主的治法,。

單教授治療膽汁反流性胃炎以氣血為主，治從通降入手,，用藥以輕靈流暢見長,，主張?jiān)趧?dòng)態(tài)中辨證施治。把“胃宜通降,，脾宜升運(yùn)”,，“脾升則健，胃降則和”及“升清降濁”作為指導(dǎo)臨床治膽汁反流性胃炎的理論依據(jù),。把膽汁反流性胃炎的發(fā)病過程分為氣滯,、郁熱、陰虛,、陽虛與血瘀五種類型,。采取以“通”為主的治法。通即調(diào)暢氣血,，疏其壅塞,，消其郁滯，秉承胃腑下降之性,，推陳出新,，導(dǎo)引膽濁壅滯下降，給邪以出路,。胃腑實(shí)者,，宜消積導(dǎo)滯；去除其邪,，不可誤補(bǔ),。胃氣虛者,，氣機(jī)不運(yùn)，虛中有滯,，宜補(bǔ)虛行滯,，而不可壅補(bǔ)。在調(diào)氣方面,，不僅應(yīng)當(dāng)疏肝氣,，升脾氣，降胃氣而且還需要宣肺氣,。認(rèn)為宣肺氣伸其治節(jié),，可調(diào)升降，運(yùn)樞機(jī),，肺氣疏暢,，則肝郁得解，諸郁皆因而愈,。常用紫苑,、桔梗宣泄肺氣，升麻以升脾氣,，疏肝氣常用綠萼梅,、玫瑰花、佛手花,、合歡花等，降胃氣常用萊菔子,、決明子等,。即使是脾胃虛弱證也須“補(bǔ)中寓疏”或“疏中寓補(bǔ)”。

5胃屬陽腑,，喜潤喜柔

脾喜燥而惡濕,，胃喜潤而惡燥，脾燥胃濕,，燥濕相合,，相互為用而既濟(jì)。胃屬陽土,，有受納,、腐熟的功能，胃喜潤,，津液充足,、消化液分泌旺盛，功能始能正常,。胃為燥土,，所以其病理變化容易表現(xiàn)為胃燥,、胃熱、胃火等,，所以在治療之時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)胃陰,。葉天士尤重津液，他倡用“辛潤通陽”,、“辛酸兩和厥陰體用”,、“因驚動(dòng)肝、肝風(fēng)震起犯胃,，麟昔液衰,，難用剛燥，議養(yǎng)胃汁以熄風(fēng)”等治法,。單教授常用南北沙參,、麥冬、石斛,、玉竹,、百合等滋陰潤燥，可合用烏梅,、白芍等酸味之品,，遵《內(nèi)經(jīng)》“酸甘化陰”之旨，使“甘得酸助而陰化無窮”,。當(dāng)胃陰虧虛之時(shí),，病情亦較深重，陰液難速恢復(fù),，治當(dāng)緩圖,，不可多用滋膩礙胃之品。為防陰柔之品凝滯胃氣,，應(yīng)尊葉天士“忌剛用柔”之要旨,，少佐佛手、綠萼梅,、玫瑰花,、合歡花等理氣而不傷陰之品。

驗(yàn)案舉隅

1肝膽濕熱輕癥案

周某,，男,，25歲。初診：2011年8月23日,。主訴：晨起惡心欲吐一月余,。病史：患者一月前突感胸悶不適，晨起惡心欲吐，在宿遷人民醫(yī)院查胃鏡示：膽汁反流性胃炎,。經(jīng)當(dāng)?shù)刂委熚匆姾棉D(zhuǎn)?，F(xiàn)患者晨起惡心欲吐，無食物吐出,，口干口苦,，二便尚調(diào)，余無不適,，舌紅苔黃膩,，脈細(xì)弦。診斷：西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎,。中醫(yī)診斷：嘔吐,，證屬肝膽濕熱輕癥。予黃連2g,，蘇葉5g,，吳茱萸1g，白蔻仁2g,，竹茹5g,，法半夏3g。14劑,，每日1劑,，泡茶少量頻飲。三月后電話隨訪,，患者訴服用3劑后癥狀減輕,，14劑后已無惡心嘔吐感，三月來癥狀未作,。

按：本案單教授抓住主證,，患者惡心欲嘔，口干口苦,，舌紅，苔黃膩,，辨為肝膽濕熱,，橫逆犯胃，膽邪上逆胃鏡見膽汁反流,，胃氣上逆而作嘔,，濕熱較輕故惡心欲吐，無物吐出,。故治療用加味連蘇飲,，黃連清瀉肝膽濕熱，蘇葉調(diào)理肝胃氣機(jī)，吳茱萸疏肝降氣,，白蔻仁芳香化濕降逆止嘔,，加竹茹清胃熱，法半夏和胃氣,，共奏清熱化濕,，疏肝和胃之功。方藥對癥,，故14劑癥狀消失,。

2肝郁氣滯案

周某，女,，62歲,，2010年10月9日初診，因“胃脘不適2年余”來診,?；颊邇赡陙頃r(shí)有胃脘不適，食后益甚,，食少,，泛酸，右脅下疼痛,，每因情緒變化而癥情加重,，口干口苦，夜寐尚可,，大便干結(jié),，舌紅，苔薄黃,，脈細(xì)弦,。2010年8月30日曾查胃鏡示：淺表性胃炎伴膽汁反流。診斷為肝胃不和,，治以疏肝和胃,，方于柴胡疏肝散加減治療，處方：柴胡5g,，炒白芍15g,，黃芩10g，炒白術(shù)10g,，仙鶴草15g,，薏苡仁15g，金錢草15g,，萊菔子10g,，決明子10g，并囑其心情舒暢。連服14劑之后,，患者覺右脅下疼痛緩解,，食欲改善，大便仍干結(jié),，2-3日1行,，自覺畏寒，加大腹皮10g,，肉蓯蓉10g,，以通降，續(xù)服1療程后癥狀消失,，大便正常,，胃鏡復(fù)查示：淺表性胃炎。膽汁反流已無,。囑暢情志,，禁食生冷、油膩,、辛辣刺激食物,。

按：患者肝胃不和癥狀典型，有右脅下疼痛,，情志變化加重,，口干苦，大便干,，脈細(xì)弦等證,，故投柴胡疏肝散14劑癥狀減輕，再服1療程后癥狀消失,。本例治療重點(diǎn)一是疏肝和胃,，肝氣疏泄正常則膽液排泄歸于正常；二是保持大便通暢,，使胃腑通降,，胃腑以通為用，以通為順,。

3寒熱錯(cuò)雜案

關(guān)某,，男，34歲,，2012年2月8日初診，因“自覺胃寒3年”來診,?；颊咦杂X胃中寒冷，厭食生冷，無泛酸,，時(shí)有噯氣,，口苦，小便黃,，受涼后易于腹瀉,，平日大便不成形，日行1-2次,，1年來體重下降6斤左右,，2011年查胃鏡：膽汁反流性胃炎。舌紅,，苔薄黃,。西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞,。證屬：寒熱錯(cuò)雜,。治當(dāng)辛開苦降，方以半夏瀉心湯加減,，處方：太子參10g,，炒白術(shù)10g，法半夏6g,，干姜2g,，黃連2g，仙鶴草15g,，薏苡仁15g,，葛根10g，炙甘草5g,。14劑,，水煎服，1劑/日,。和胃膠囊 4粒 tid,。

藥后患者胃中寒冷感好轉(zhuǎn)，口干口苦較前明顯,，小便黃,，余證同前，前方分別加入麥冬15g,，玉竹15g,，車前子15g，黃柏5g,，人中白10g等養(yǎng)陰,，清熱利尿等品,。經(jīng)治療2月余患者諸證好轉(zhuǎn)。

按：本案患者胃寒癥狀較明顯,，如胃中寒冷,，厭食生冷，受涼后易于腹瀉,，平日大便不成形,，日行1-2次，看似一派寒相,，但單老仔細(xì)追問下患者尚有口苦,，小便黃等內(nèi)熱征象，故予半夏瀉心湯寒熱并舉,，14劑后患者胃中寒冷感好轉(zhuǎn),，內(nèi)熱征象顯現(xiàn)，口干口苦較前明顯,，小便黃,，故加入養(yǎng)陰清熱藥調(diào)理兩月余而好轉(zhuǎn)。

4脾胃虛寒案

王某,，男,，55歲。初診：2012年10月24日,。主訴：胃痛10年,。病史：胃痛10年，2010年11月查胃鏡示：慢性胃炎伴膽汁反流,，Hp（+）,；病理：輕中度慢性淺表性胃炎，6年前因膽囊萎縮曾行膽囊切除術(shù),，受涼或飲食生冷即便溏,，大便中夾有不消化食物，怕冷,，舌淡,，苔薄白。藥以附子理中丸加減,，并佐以清腸化濕之品,。診斷：中醫(yī)診斷：胃痛（脾腎陽虛），西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎,。處方：制附子5g,，黨參10g，炒白術(shù)10g,，山藥15g,，炒薏苡仁15g,，馬齒莧15g，建曲12g,，干姜3g，補(bǔ)骨脂12g,。

二診：2012年11月7日,。患者藥后尚合,。晨起飯后便溏,，先干后稀，怕冷,，舌淡,，苔薄白。藥以附子理中丸加減,，并佐以清腸化濕之品,。處方：制附子5g，黨參10g,，炒白術(shù)10g,，山藥15g，炒薏苡仁15g,，馬齒莧15g,，建曲12g，干姜3g,，補(bǔ)骨脂12g,，石榴皮10g。后隨訪得知因單老處掛號較困難,，一直服用前方2月余,，大便好轉(zhuǎn)，怕冷癥狀亦減輕,。

按：本例患者虛寒癥狀明顯,，如受涼或飲食生冷即便溏，大便中夾有不消化食物,，怕冷,，舌淡，苔薄白,。故予附子理中湯加減化裁,，脾陽虛弱日久易及腎陽，故稍佐補(bǔ)骨脂意在補(bǔ)腎,，先安未受邪之地,，患者藥后便溏好轉(zhuǎn),，故原方再加石榴皮澀腸之品。方藥對癥,，守方3月而獲效,。

單兆偉教授桃李滿天下

單兆偉：男，漢族,，中共黨員,，1940年10月生，江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師,、教授,，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師。1965年8月起從事中醫(yī)臨床工作,，師從著名脾胃病專家張澤生教授及國醫(yī)大師徐景藩教授,。享受國務(wù)院政府特殊津貼，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,，江蘇省名中醫(yī),，全國名中醫(yī)。曾培養(yǎng)博士后3名,，博士研究生40名,，碩士研究生45名。

此文整理者：單兆偉教授的學(xué)生：嚴(yán)湖